Dermatologia

La psoriasis se asocia con un pequeño aumento del riesgo de tromboembolismo venoso y enfermedad vascular periférica

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El tromboembolismo venoso y la enfermedad vascular periférica podrían tener un poco más de probabilidad de desarrollarse entre los pacientes con psoriasis que entre quienes no la padecen, sugiere una revisión sistemática con metanálisis.

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“Los médicos y los pacientes con psoriasis deben ser conscientes del riesgo de tromboembolismo venoso y enfermedad vascular periférica”, escribieron los autores en JAMA Dermatology.

“Esta revisión sistemática y metanálisis complementa la guía actual de psoriasis sobre la concientización de las comorbilidades cardiovasculares como el tromboembolismo venoso y la enfermedad vascular periférica, que no se aclararon antes. Las presentaciones típicas de tromboembolismo venoso y enfermedad vascular periférica no deben ser ignoradas por los médicos que tratan a pacientes con psoriasis (disnea inexplicable, dolor en el pecho e inflamación dolorosa, así como ausencia de pulso y anomalías sensoriomotrices de la pierna)”, comentó a Reuters Health el autor principal, Dr. Ching-Chi Chi, de Chang Gun Memorial Hospital, en Taoyuan, Taiwán. 

“Nuestro estudio también señala la importancia de la modificación de los factores de riesgo en pacientes con psoriasis. Los factores de riesgo, como la obesidad, la inactividad física, el tabaquismo y las venas varicosas, deben seguirse o tratarse cuidadosamente en pacientes con psoriasis y los fármacos, como los tratamientos hormonales, deben administrarse con precaución”, agregó el Dr. Chi.

Para examinar más de cerca los riesgos de tromboembolismo venoso y enfermedad vascular periférica en pacientes con psoriasis, los investigadores realizaron una revisión cuantitativa basada en 13 estudios (nueve de tromboembolismo venoso y cuatro de enfermedad vascular periférica), mientras que su metanálisis se basó en nueve estudios (siete de tromboembolismo venoso y dos de enfermedad vascular periférica).

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De los 13 estudios de cohorte, que incluyeron un total de más de 12 millones de participantes, ocho se realizaron en Europa, cuatro en Norteamérica y uno en Asia.

Un análisis de los nueve estudios (12.052.781 participantes) que exploraron una posible asociación entre la psoriasis y el tromboembolismo venoso reveló que los pacientes con psoriasis tenían un riesgo 26% mayor (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 8% a 48%) de tromboembolismo venoso que los pacientes sin la afección cutánea.

Según los cuatro estudios (383.201 participantes) que analizaron la enfermedad vascular periférica, los pacientes con psoriasis tenían un riesgo 27% mayor (IC 95%: 16% a 40%) de trastorno vascular que los pacientes que no tenían la afección cutánea.

Los investigadores deben ser felicitados por su estudio, ya que “la literatura actual sobre este tema ha arrojado resultados distintos”, dijo la Dra. Tina Nandi, profesora asistente de dermatología en la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos.

“Cabe señalar que el tromboembolismo venoso es bastante raro en general. Uno de los estudios citados encontró que la tasa de tromboembolismo venoso en pacientes con psoriasis fue de 37 en una población de estudio de 38.608 (aproximadamente 0,096%) pacientes, efectivamente menos de 1/10 de 1%. Según los hallazgos del estudio actual, la tasa esperada de tromboembolismo venoso en la población general es bastante similar, con 7 de cada 10.000 (0,07%)”, indicó la Dra. Nandi a Reuters Health.

“Se ha informado anteriormente y se ha aceptado ampliamente que la psoriasis representa una afección de inflamación crónica con una asociación significativa con comorbilidades cardiovasculares. El hallazgo de que hay un ligero aumento en la incidencia de coágulos sanguíneos y enfermedad vascular periférica en pacientes con psoriasis no es del todo sorprendente, pero no debería ser motivo de alarma”, agregó la Dra. Nandi.

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“Una pregunta que este estudio dejó sin responder es la relación de la gravedad de la psoriasis con el riesgo de tromboembolismo venoso y enfermedad vascular periférica. La siguiente pregunta lógica que debemos abordar como especialidad es si un control más estricto de la actividad de la psoriasis puede mitigar la mayor incidencia de tromboembolismo venoso y enfermedad vascular periférica. Esto podría llevar a los pacientes con psoriasis a considerar un manejo temprano y agresivo de su enfermedad de la piel”, añadió la Dra. Nandi.

Si bien tanto los dermatólogos como los médicos de atención primaria reconocerán el valor de abordar la obesidad, la inactividad física y el tabaquismo entre todos los pacientes, agregó, es importante reconocer que “hay evidencia limitada para cambiar la práctica con respecto a los tratamientos hormonales (como la anticoncepción oral) en pacientes con psoriasis y todos los pacientes deben recibir asesoría sobre el aumento del riesgo de coágulos de sangre con el tratamiento hormonal”.

Traducido y adaptado por el equipo de Medscape en español.

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Riesgo del virus del herpes e infecciones graves en la dermatitis atópica

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Además se relacionó tanto en niños como en adultos, siendo el riesgo mayor en aquellos con enfermedades graves de la piel.

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La dermatitis atópica, es una enfermedad crónica de larga duración que hace que la piel se inflame e irrite. Actualmente esta condición no tiene cura, sin embargo su tratamiento puede controlar los síntomas, acompañado de cuidados en la piel y una dieta sana. 

El aumento del riesgo de estas infecciones, tales como estafilococos y el virus del herpes simple, fue independiente del uso de medicamentos inmunosupresores para la dermatitis atópica.

Estos hallazgos se suman a la evidencia existente al analizar múltiples tipos de infecciones y enfocarse en las infecciones incidentes después del diagnóstico de dermatitis atópica.

En el estudio se incluyó a 409.431 pacientes con dermatitis atópica y a 1´’809.029 participantes sin la enfermedad.

Los resultados según los investigadores arrojaron que los niños con dermatitis atópica tenían un mayor riesgo de citomegalovirus, herpes y virus de varicela zóster, además el riesgo aumentó de manera dependiente de la dosis al empeorar la gravedad de la dermatitis atópica.

Además el riesgo del virus de Epstein-Barr fue ligeramente mayor en niños con dermatitis atópica leve, pero fue menor en niños con dermatitis atópica moderada y dermatitis atópica severa.

Los niños con dermatitis atópica frente a quienes no la tenían, tuvieron un mayor riesgo de infección nosocomial, además el riesgo fue mayor en aquellos con dermatitis moderada y dermatitis atópica grave.

Por su parte los adultos con dermatitis atópica tuvieron un riesgo mayor de herpes simple y varicela en todos los niveles de gravedad, con el riesgo más alto observado en aquellos con dermatitis atópica severa.

También la dermatitis atópica se asoció con un mayor riesgo del virus de Epstein-Barr, pero esto se debió principalmente a la dermatitis atópica grave. 

La dermatitis atópica no se asoció con un mayor riesgo de infecciones oportunistas en los niños, pero se asoció con un mayor riesgo de infecciones oportunistas en los adultos.

Los resultados se mantuvieron consistentes después de excluir a los pacientes que recibieron tratamientos inmunosupresores para la dermatitis atópica.

Por: Sergio Ortiz Cortes

Mejora de la función sexual con dupilumab en pacientes con dermatitis atópica

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La dermatitis atópica es una enfermedad sistémica inflamatoria crónica y autoinmune de la piel, intensamente pruriginosa y que comprende un amplio grupo de comorbilidades que van mucho más allá del picor y erupciones cutáneas, pudiendo llegar a tener un fuerte impacto psicológico en quienes la padecen. Dentro de este tipo de dolencias se encuentran la ansiedad y la depresión, cuya relación con la dermatitis atópica ha sido objeto de numerosos estudios, pero no son las únicas. Otra patología que padecen de manera significativa las personas, tanto hombres como mujeres, con dermatitis atópica es la disfunción sexual pero, sin embargo, pocos estudios se han ocupado hasta ahora de esta relación.

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Es por ello que investigadores del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, la Universidad de Granada y el Instituto de Investigación Biosanitaria de Granada, en España, decidieron estudiar la prevalencia de la disfunción sexual en pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave, y ver el posible impacto de la terapia con dupilumab sobre esta patología. Los resultados fueron publicados a mediados de octubre en International Journal of Dermatology.

Dermatitis atópica y disfunción sexual

En un principio puede sorprender que la dermatitis atópica pueda tener un impacto relevante en la vida sexual de quienes la padecen, ya que se trata de una enfermedad de la piel. Por ello, lo primero es definir qué es la disfunción sexual. En el caso masculino se define como la incapacidad persistente de lograr y mantener una erección suficiente para permitir un desempeño sexual satisfactorio. Es decir, disfunción eréctil. Con respecto a las mujeres, esta disfunción se define como la ausencia o reducción del interés en la actividad sexual, disminución de los pensamientos eróticos, reducción del placer sexual durante la actividad sexual o ausencia o disminución de sensaciones durante los encuentros sexuales.

Teniendo en cuenta esta definición, la relación dermatitis atópica/disfunción sexual cobra sentido, ya que “las personas con dermatitis atópica tienen una peor calidad de vida, el continuo picor les puede ocasionar problemas para concentrarse o dormir, las numerosas erupciones cutáneas en su cuerpo pueden bajar su autoestima, etc., lo que hace que sea más complicado que puedan disfrutar de una vida sexual satisfactoria”, declaró a Univadis España el Dr. Ricardo Ruíz Villaverde, dermatólogo del Hospital Universitario San Cecilio en Granada, España, investigador en este estudio.

“Además, hay que tener en cuenta que esta enfermedad en ocasiones se manifiesta en la piel de los genitales, lo cual también puede favorecer la aparición de la disfunción sexual. Es por ello que es de gran interés estudiar si disminuir los síntomas de la dermatitis atópica tienen un impacto positivo en la vida sexual de las personas, tanto hombres como mujeres”, continuó el Dr. Ruíz.

Efecto del dupilumab en la disfunción sexual

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal anti-receptor alfa de la interleucina-4 (IL-4) que inhibe la señalización IL-4/IL-13. Se utiliza para tratar los síntomas de la dermatitis atópica en adultos y niños mayores de 12 años que no pueden tomar otros medicamentos, o en aquellos que no han respondido satisfactoriamente a tratamientos previos con otros fármacos.

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Para estudiar su posible impacto sobre la disfunción sexual en personas con dermatitis atópica, se realizó un estudio transversal con 31 pacientes (18 hombres y 13 mujeres) diagnosticados con dermatitis atópica de moderada a grave en la Unidad de Dermatología del Hospital Universitario San Cecilio de Granada, desde el 1 de julio de 2019 hasta el 30 de junio de 2020, y sin ninguna otra enfermedad que pudiera tener una relación directa con la disfunción sexual. En estos pacientes, cuya edad media fue de 35 (±15) años en los hombres y 33 (±10) en las mujeres, se evaluó la evolución de la disfunción sexual durante un periodo de 6 meses bajo tratamiento con dupilumab.

En el momento de iniciar el tratamiento, 22 pacientes (70,97%) tenían disfunción sexual. De ellos, 10 eran mujeres (76,92%) y 12 hombres (66,67 %). Esta disfunción se evaluó en hombres mediante el cuestionario Índice Internacional de Función Eréctil (IIEF-5), mientras que para las mujeres se utilizó el cuestionario Índice de Función Sexual Femenina (FSFI). En ambos casos, cuanto menor sea el valor resultante del cuestionario, mayor será la disfunción sexual. En los hombres la disfunción sexual empieza a partir de una puntuación de 17, mientras que en las mujeres a partir de 26,5.

Al finalizar el periodo de 6 meses, todos los índices relacionados con la dermatitis atópica: Índice de evaluación de la dermatitis atópica (SCORAD), Índice de área y gravedad del eccema (EASI), Physician Global Assessment (PGA), Escala análogica visual (VAS) del prurito y Dermatology Life Quality Index (DLQI), habían mejorado en más de 50% respecto al inicio del tratamiento.

En cuanto a la disfunción sexual, la media del Índice Internacional de Función Eréctil en los hombres subió de 19,72 ± 3,32 a 23,80 ± 2,14, mientras que en las mujeres el Índice de Función Sexual Femenina pasó de 21,22 ± 9,64 a 25,14 ± 4,56.

Conclusiones y próximos pasos

La principal conclusión de este estudio es que dupilumab, al mejorar el estado de la dermatitis atópica en pacientes de moderados a graves, mejora también su función sexual.

Sin embargo, este trabajo presenta una serie de limitaciones, tales como “solo considera pacientes con dermatitis atópica de moderada a grave, dejando de lado a los pacientes de leves a moderados. También sería necesario ampliar el número de personas participantes en este estudio clínico, ya que 31 es un número bajo, además de ampliar el rango de edad, ya que todos los pacientes incluidos eran de edades donde la disfunción sexual tiene una incidencia reducida” criticó constructivamente para Univadis España la Dra. Laura Álvarez, dermatóloga del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela y ajena al estudio.

“Sin embargo, es muy positivo que hayan incluido la perspectiva de género, y más en un campo, el de la disfunción sexual, que generalmente se reduce a la disfunción eréctil masculina, dejando en el olvido a las mujeres”, continuó la especialista.

Los ortejos de COVID-19 y los sabañones estacionales comparten respuestas inmunitarias similares

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NUEVA YORK, USA. Las lesiones similares a los sabañones, también conocidas como “ortejos de COVID-19“, son histológicamente similares a los sabañones estacionales, con altos niveles de determinados autoanticuerpos, al igual que de interferón de tipo 1, según muestra un estudio observacional.

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“Tanto las alteraciones del sistema inmunitario como las vasculares participan en la patogenia de los ortejos de COVID-19. El tratamiento debe dirigirse preferentemente a la activación inmunitaria”, indicó a Reuters Health el Dr. Charles Cassius, del AP-HP Hopital Saint Louis, en París, Francia.

Como se informa en el British Journal of Dermatology, el Dr. Cassius y sus colaboradores compararon la activación del sistema endotelial e inmunitario de la piel y la sangre entre 50 individuos con lesiones similares a los sabañones y 13 con sabañones estacionales pre-COVID-19, definidos como sabañones esporádicos inducidos por el frío (sin incluir el lupus del sabañón). La mediana de edad fue de 32 años; aproximadamente dos tercios eran mujeres y 90% de raza blanca.

Como señaló el Dr. Cassius, los patrones histológicos eran similares y las firmas transcriptómicas se superponían tanto en los grupos con lesiones similares a los sabañones como con sabañones estacionales, con la polarización del interferón de tipo 1 y una firma genética citotóxica/citolítica natural.

Las lesiones similares a los sabañones tuvieron un mayor depósito de inmunoglobulina A en los tejidos y una activación transcriptómica más importante de los factores del complemento y de la angiogénesis, en comparación con los sabañones estacionales.

Además, 73% de los pacientes con lesiones similares a los sabañones tenía una respuesta inmunitaria sistémica asociada con anticuerpos de inmunoglobulina A anticitoplasma de neutrófilo, así como un aumento de la firma de interferón de tipo 1 en la sangre, en comparación con los controles.

Análisis adicionales en que se utilizaron biomarcadores sanguíneos confirmaron también la disfunción endotelial en los pacientes con lesiones similares a los sabañones.

Los autores afirmaron: “Nuestros hallazgos apoyan un circuito de activación en la piel en las lesiones similares a los sabañones asociado a alteración endotelial e infiltración inmunitaria de células citotóxicas y polarizadas por el interferón de tipo 1 que dan lugar a las manifestaciones clínicas. El tratamiento antiinflamatorio local o sistémico podría revertir las manifestaciones cutáneas”.

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El Dr. Michael Cameron, profesor asistente de dermatología en Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos, comentó a Reuters Health: “Este estudio muy bien diseñado proporciona apoyo adicional a la noción de que probablemente hay una relación directa con la COVID-19 y las lesiones similares a los sabañones”.

“Lo que distingue a este estudio de informes previos sobre esta asociación es que trata de ilustrar la fisiopatología subyacente. La comparación de las características histológicas, las firmas transcriptómicas y los marcadores sanguíneos para los pacientes con lesiones similares a los sabañones y un grupo de comparación con sabañones estacionales prepandémicos muestra una superposición similar en los patrones, lo que respalda la noción de que estas dos entidades comparten una fisiopatología en común”, agregó.

“Por consiguiente, la conclusión práctica para los médicos es tratar los dedos de COVID-19 como se tratarían los sabañones estacionales, es decir, con modificaciones ambientales (por ejemplo, evitar la exposición al frío y la humedad y utilizar ropa tibia y seca). Estas lesiones por lo general desaparecen de forma espontánea pero también se pueden tratar con corticoesteroides tópicos si son pruriginosas o dolorosas”, destacó.

“Cuando las lesiones son persistentes se puede derivar al paciente a un reumatólogo o a un dermatólogo con experiencia en este campo para una mayor valoración autoinmunitaria y evaluación de tratamientos sistémicos”, finalizó.

Traducido y adaptado por el equipo de Medscape en español.

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Enseñanzas de un centro dermatológico étnico: reconocimiento y respeto por la diversidad

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Con la gran probabilidad de que los dermatólogos en Estados Unidos tengan que resolver problemas dermatológicos creados por prácticas cosméticas culturales originadas en otros lugares, son fundamentales las estrategias para un enfoque abierto y sin prejuicios, de acuerdo con una dermatóloga con experiencia en este tipo de casos, quien expuso en Skin of Color Update 2021.

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“En vez de evitar el debate sobre las prácticas culturales deberíamos hablar de ellas y ser abiertos al respecto. Esto fomenta un entorno cómodo, de confianza y mejor cumplimiento”, afirmó la Dra. Neelam Ajit Vashi, directora fundadora del Center for Ethnic Skin, de la Boston University, en Boston, Estados Unidos.

Por temor a ofender, por el deseo de ser discreto o por la incomodidad personal con las prácticas culturales extranjeras, algunos médicos podrían optar por limitarse a la información que el paciente ofrece voluntariamente, lo cual es un error, de acuerdo con la Dra. Vashi.

“Evitar los temas relacionados con la cultura limita la capacidad de tener una relación exitosa”, sostuvo la especialista.

Asimismo, agregó que los encuentros exitosos no solo están basados en una disposición a escuchar. Los médicos deben buscar una base de conocimiento. Con la globalización creciente y la migración generalizada, “cada vez es más importante que los dermatólogos estadounidenses comprendan el papel que desempeñan las prácticas culturales en crear problemas de la piel y reconocer sus secuelas”.null

Al exponer algunos ejemplos comunes de problemas dermatológicos creados por prácticas cosméticas originadas en otras partes, la Dra. Vashi describió aspectos clínicos fundamentales para tratar las complicaciones relacionadas con la henna, la depilación con hilo y la colocación de adornos en la frente, llamados bindi. Además puntualizó los problemas comunes de las marcas faciales y corporales creadas con el polvo de kumkum, aceites para cabello y agentes aclaradores de la piel.

Henna negra

Para la mejora cosmética la henna es relativamente benigna. Además ya no está confinado su uso a las comunidades de Asia del sur donde se originó. Sin embargo, la Dra. Vashi señaló que los pacientes de origen o ascendencia surasiática podrían ser más propensos a utilizar henna negra, una variedad que conlleva más riesgos.

La henna negra contiene aditivos, como diaminobencenos y p-fenilenediamina, para oscurecer el tono del producto y para proporcionar otras características deseadas, como un tiempo de secado acelerado. Aunque algunas pacientes desarrollan reacciones a la henna habitual, los riesgos de la henna negra son mayores.

“Las reacciones de dermatitis de contacto agudas pueden consistir en despigmentación, leucodermia y queloides”, dijo la Dra. Vashi. Otras complicaciones son eritema multiforme, hipertricosis temporal y reacciones alérgicas sistémicas, como angioedema.

Si bien quienes han tenido una reacción a la henna han de evitar más contacto, la Dra. Vashi advirtió que algunas secuelas pueden ser reacciones cruzadas con látex y hule, así como algunos agentes farmacéuticos, como las sulfonamidas. Al investigar los antecedentes de una paciente, señaló, hay que tener presente que los riesgos de la henna se extienden a peluqueros y cosmetólogos que a veces aplican estos productos a otras personas.

Depilación con hilo, bindi y kumkum

La depilación con hilo, otra práctica popularizada en el sur de Asia y que ahora está creciendo en popularidad en todo el mundo, consiste en capturar los pelos entre hilos de algodón para arrancar tanto el pelo como su folículo. Es un método relativamente rápido y eficiente de depilación permanente. Además del dolor y el eritema, la Dra. Vashi informó que las complicaciones relacionadas con la depilación con hilo incluyen cambios pigmentarios, infecciones como impétigoampolloso y lesiones de koebnerización, como vitiligo y liquen plano.

El bindi, una tradición hindi que implica colocar adornos en el entrecejo y el kumkum, un polvo típicamente elaborado con cúrcuma que se emplea para las marcas decorativas, también se han extendido para su uso fuera de su contexto cultural. La especialista dijo que las complicaciones de estas dos prácticas cosméticas son compartidas, y se originan en gran parte en la dermatitis de contacto.

En el caso del bindi, el para-terciario-butilfenol que contienen los adhesivos es una fuente de reacciones, mientras que el kumkum en sí puede ser irritante. Dado que estas suelen ser locales en el sitio de aplicación, el diagnóstico no es difícil, pero el tratamiento puede ser más complejo para las pacientes que no están dispuestas a abandonar la práctica.

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Aceites capilares y agentes para aclarar la piel

Los aceites capilares ligados a la cultura de los pacientes del sur de Asia o África o de los descendientes de estas zonas, pueden dañar el cabello de diversas maneras, así como causar dermatitis de contacto. Los aceites también pueden agravar las enfermedades cutáneas existentes.

“Los aceites que contienen gran cantidad de ácido oleico, como los aceites de coco o de oliva o la manteca de karité, pueden agravar la dermatitis atópica“, advirtió la Dra. Vashi.

De esta lista de problemas dermatológicos inducidos por prácticas cosméticas vinculadas a la cultura, los agentes para aclarar la piel podrían plantear el mayor riesgo de complicaciones permanentes e irreversibles. La Dra. Vashi dijo que hasta 70% de las pacientes que utilizan aclaradores presentan complicaciones, y existe una relación entre la gravedad de los efectos secundarios conforme aumenta la duración de su uso.

“El problema es que los componentes de muchos de estos productos, que son importados de forma ilegal y vendidos en el mercado negro, a menudo no se revelan”, añadió. Algunos tienen gran contenido de metales como plomo, cobre y hierro, independientemente de que se añadan de forma intencional o terminen en el producto debido a un deficiente control de calidad. Para las personas que desarrollan efectos adversos relacionados con los productos, el tratamiento evidente es suspenderlos.

Cuando los pacientes no están dispuestos a suspender el uso de cualquiera de los productos que han originado problemas dermatológicos, la Dra. Vashi recomendó a los médicos “adoptar una postura intermedia”. La simple evitación puede ser difícil para prácticas que tienen un significado cultural. Al respetar las diferencias culturales, alentó la tolerancia y el compromiso.

“A menudo estos pacientes estarán utilizando algún medicamento o alguna intervención alternativos, pero esto no significa que no acepten lo que tenemos que ofrecer”, destacó. Indicó que el respeto mutuo dará lugar a mejores soluciones.

El reconocimiento de las prácticas culturales comunes que pueden tener un impacto nocivo en la piel es un área de la práctica que merece más atención, comentó el Dr. Andrew F. Alexis,vicepresidente de diversidad e inclusión del departamento de dermatología en el Weill Cornell Medical Center, en Nueva York, Estados Unidos.

Manifestó estar de acuerdo con la Dra. Vashi en que no basta con comprender el papel que desempeñan las prácticas culturales que conducen a las dermatosis.

“Recomendar a los pacientes que modifiquen o suspendan una práctica cultural específica a consecuencia de una complicación dermatológica, es algo que se debe hacer con respecto, humildad y comprensión, lo que puede ser difícil”, señaló el Dr. Alexis.null

A la vez, es importante tener presente las prácticas culturales específicas que podrían causar o exacerbar dermatosis para establecer un diagnóstico exacto. Dijo que cree que “colaborar con el paciente para modificar las prácticas culturales en cuestión” es importante para un resultado clínico que sea aceptable para el paciente.

“Se dispone de recursos educativos que informan a los médicos de dermatosis relacionadas con las prácticas culturales y pueden ser útiles para los dermatólogos en cualquier contexto de práctica”, dijo.

La Dra. Vashi ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Alexis refiere relaciones económicas con Abbvie. Allergan, Almirall, Amgen, Arcutis, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Cara, Galderma, Genzyme, Janssen, Leo, Menlo, Novartis, Regeneron, Sanofi y Valeant.null

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape. 

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Un inhibidor de JAK produce impresionante crecimiento del cabello en pacientes con alopecia areata

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Baricitinib, inhibidor oral de la cinasa de Janus (JAK) de tipos 1 y 2, produjo considerables tasas de crecimiento del cabello con tolerabilidad aceptable en pacientes con alopecia areata, según los resultados de dos estudios de fase 3 presentados en el Congreso de la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) 2021.

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En los dos estudios, la alopecia areata grave, definida como una puntuación en la Herramienta de Gravedad de la Alopecia (SALT) ≥ 50, fue un requisito para el reclutamiento. El criterio principal de valoración fue una puntuación ≤ 20 en SALT, lo que significa una cobertura de 80% del cuero cabelludo.

“La media de la puntuación en SALT al ingreso en el estudio fue de 85”, comunicó el Dr. Brett King, Ph. D., profesor asociado de dermatología de Yale University School of Medicine, en New Haven, Estados Unidos. Explicó que la escala SALT fluctúa de 0 (ninguna pérdida del cabello) a 100 (pérdida completa del cabello). Alrededor de 45% de los pacientes de los estudios de fase 3 tuvo alopecia universal.

En los dos estudios (BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2), se observó respuesta con baricitinib después de aproximadamente 4 semanas. La respuesta aumentó constantemente durante las 36 semanas de tratamiento. Al final de las 36 semanas, cuando las curvas de respuesta todavía tenían una trayectoria ascendente, la proporción de los pacientes con la dosis de 4 mg de baricitinib que habían logrado una puntuación ≤ 20 en SALT habían alcanzado 35,2% en el BRAVE-AA1 y 32,5% en el BRAVE-AA2.

Los estudios casi idénticos BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2 incluyeron 654 y 546 pacientes, respectivamente. Los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 3:2:2 para recibir baricitinib (dosis de 4 mg, 2 mg) o placebo. Todos los tratamientos se administraban una vez al día. El crecimiento del cabello de las cejas y las pestañas fueron criterios secundarios de valoración.

Se observó un claro efecto de las dosis: el crecimiento del cabello aumentó con más rapidez con la dosis de 4 mg de baricitinib que con la dosis de 2 mg. La diferencia entre el tratamiento activo y el placebo fue significativa a las 16 semanas con la dosis de 4 mg. A las 24 semanas la ventaja de la dosis de 2 mg sobre el placebo también alcanzó la significancia. La tasa de respuesta con la dosis de 4 mg fue de casi el doble.

Al final de los estudios de 36 semanas la proporción de pacientes en tratamiento con baricitinib en dosis de 2 mg que lograron el criterio principal de valoración fue de 21,7% y 17,3% en los ensayos BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2, respectivamente. Entre los pacientes que tomaban placebo el criterio principal de valoración se cumplió en 5,3% y 2,6%, respectivamente, al concluir los dos estudios.

Las diferencias en las respuestas con las dosis de 4 mg y de 2 mg fueron más altas de manera estadísticamente significativa, en comparación con placebo (p≤ 0,001 para las dos dosis frente a placebo).

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Utilizando un sistema de puntuación para la pérdida de cabello de las cejas y las pestañas, la puntuación de pacientes que alcanzó una puntuación de 0 (cobertura completa) o 1 (lagunas mínimas) también fue superior en los dos estudios para los pacientes que tomaron la dosis más alta de baricitinib. Este nivel de respuesta lo alcanzaron casi 31% a 35% de los que tomaron la dosis de 4 mg en los estudios BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2 (p ≤ 0,001 frente al placebo). Con la dosis más baja las tasas fueron de 19,1% y 13,5%, respectivamente. Este criterio de valoración se alcanzó en solo 3% de los pacientes que tomaron placebo.

Las tasas de efectos adversos fueron moderadamente más altas en los dos grupos asignados a tratamiento activo que en el grupo asignado a placebo. Los efectos adversos más comunes con baricitinib consistieron en infecciones de vías respiratorias altas, nasofaringitis, infecciones de vías urinarias y cefalea, de acuerdo con el Dr. King.

“La mayor parte de los efectos adversos fue leve a moderada”, dijo. También informó que ninguno de estos efectos adversos representó más de 10% de los pacientes y no hubo casos de otras infecciones oportunistas, eventos tromboembólicos o perforaciones del tubo digestivo. Las tasas de suspensión a causa de los efectos adversos con el tratamiento activo fueron < 3% en los dos estudios.

Los inhibidores de JAK en la actualidad se utilizan para tratar diversas enfermedades inflamatorias. Baricitinib está aprobado actualmente para el tratamiento de la artritis reumatoide. Puesto que es muy variable la especificidad de su inhibición de las cinasas de JAK (JAK1, JAK2, JAK3 y TyK2), estos fármacos no parecen ser intercambiables en lo que respecta al efecto clínico.

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La alopecia areata es un trastorno común que puede tener un gran impacto adverso en la calidad de vida, señaló el Dr. King. No se dispone de un tratamiento apropiado para este trastorno, por lo que existe una gran necesidad no cubierta. Aunque se necesita seguimiento más prolongado para evaluar la eficacia y la tolerabilidad sostenida, considera que estos resultados son promisorios para un tratamiento que tiene un beneficio clínicamente significativo.

Este aspecto fue reiterado por la Dra. Yolanda Gilaberte Calzada, Ph. D., jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Miguel Servet, en Zaragoza, España, quien fue moderadora de la sesión en la que el Dr. King presentó estos datos. La Dra. Gilaberte expresó entusiasmo sobre la promesa de baricitinib, en particular en lo que respecta a la proporción sustancial de pacientes que lograron grados significativos de reaparición del cabello.

“Todos estaremos muy contentos de contar con opciones para tratar la alopecia areata”, destacó la Dra. Gilaberte, quien predijo que las dosis más altas de baricitinib serán seleccionadas para desarrollo clínico, dada su mayor eficacia con poco incremento en los problemas de tolerabilidad.

Eli Lilly proporcionó financiación para los estudios BRAVE-AA1 y BRAVE-AA2. El Dr. King tiene relaciones económicas con Arena, Aclaris, Bristol-Myers Squibb, Concert, Pfizer, Regeneron, Sanofi Genzyme y Eli Lilly. La Dra. Gilaberte ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Ted Bosworth es un periodista médico con sede en Nueva York.

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Un fármaco tópico no esteroideo resultó eficaz para la psoriasis en un estudio de 52 semanas

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El tratamiento con tapinarof a 1%, crema tópica no esteroidea en desarrollo clínico, se relacionó con un control perdurable de la psoriasis en placas en un estudio de fase 3 de 52 semanas, presentado como uno de los estudios más recientes en el Congreso de la European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) 2021.

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El fármaco tiene varias características únicas y diferencias clínicas significativas con respecto a otros tratamientos tópicos de la psoriasis, de acuerdo con la Dra. Linda Stein Gold, directora de investigación clínica en dermatología del Henry Ford Health System, en Detroit, Estados Unidos.

“Los fármacos no esteroideos para tratamiento tópico actualmente disponibles suelen relacionarse con irritación importante. No vimos esto con tapinarof”, señaló la Dra. Gold. Este es uno de varios motivos por los que considera que este fármaco será una adición valiosa si recibe la aprobación de las autoridades sanitarias.

Tapinarof es un agente modulador del receptor de hidrocarburos de arilos de molécula pequeña que se expresa ampliamente en células inmunitarias, incluidos macrófagos, células cebadas y células presentadoras de antígeno. Se considera que la modulación de la señalización de hidrocarburos de arilos por tapinarof revierte la desregulación inmunitaria que interviene en la formación de las lesiones psoriásicas.

Los datos del estudio PSOARING 3 sobre tapinarof a 1% recién presentados se basaron en los datos de los estudios de 12 semanas PSOARING 1 y PSOARING 2, que fueron dados a conocer en agosto de 2020 pero que todavía no se han publicado.

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El criterio de valoración principal en los dos estudios de 12 semanas, cada uno de los cuales incluyó cerca de 500 pacientes con psoriasis en placas, fue una puntuación en la Physician Global Assessment (PGA) de 0 (remisión) o 1 (casi en remisión). En relación con una tasa de respuesta al placebo de casi 6% en los dos ensayos, la proporción de pacientes que alcanzaron puntuaciones de 0/1 con tapinarof a 1% fue de 35,4% y 40,2% en los estudios PSOARING 1 y PSOARING 2, respectivamente (p < 0,0001 frente a placebo en los dos estudios).

En lo que respecta al criterio secundario de valoración clave de mejora ≥ 75% en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI75), la ventaja relativa de tapinarof con respecto al placebo fue similar. Los resultados fueron estadísticamente significativos (p < 0,0001) en los dos estudios de 12 semanas.

Más de 90% de los pacientes que participaron en PSOARING 1 y PSOARING 2 fue elegible para el estudio de extensión PSOARING 3 abierto, de acuerdo con la Dra. Gold.

En cuanto a los 79 pacientes con una puntuación de 0 al momento del reclutamiento, se volvió a aplicar tapinarof a 1% solo si la puntuación de Physician Global Assessment alcanzaba ≥ 2 durante el curso del estudio. En el caso de los 680 pacientes que entraron con una puntuación ≥ 1, las aplicaciones de crema de tapinarof a 1% una vez al día se mantuvieron hasta que se alcanzó una puntuación de 0.

En el análisis de resultados la respuesta se definió como la proporción de pacientes con una puntuación en Physician Global Assessment inicial ≥ 2 que lograron una puntuación de 0. Se definió un efecto de remisión como la duración de una puntuación de 0 o 1 mientras no se administraba el tratamiento después de alcanzar una puntuación de 0. La perdurabilidad de la respuesta se definió como la proporción de pacientes que alcanzaron una puntuación de 0 o 1 en Physician Global Assessment al menos una vez durante el estudio mientras recibían el tratamiento. Este último resultado representó una prueba de taquifilaxia.

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“En general, 40,9% de los pacientes alcanzó la remisión completa de la enfermedad por lo menos una vez durante el estudio y 58,2% que ingresó en el estudio con una puntuación de 2 o más alta en la Physician Global Assessment lograron una puntuación de 0 o 1″, informó la Dra. Gold.

Para los 79 pacientes que entraron en el PSOARING 3 con una puntuación de 0 en Physician Global Assessment y que no estaban recibiendo tratamiento, la mediana de la duración de un efecto de remisión fue de 115 días. En el caso de los pacientes que entraron en el estudio con una puntuación más alta pero que no lograron una puntuación de 0 en el estudio (312 pacientes), la media del efecto de remisión después de suspender el tratamiento fue de 130 días.

No hubo datos de taquifilaxia. Más bien, “no se observó pérdida del efecto a pesar del tratamiento intermitente durante el curso del estudio”, informó la Dra. Gold.

Los efectos adversos más frecuentes que surgieron durante el tratamiento en PSOARING 3, al igual que en los estudios PSOARING anteriores, fueron foliculitis, que se observó en 24,0% de los pacientes, dermatitis por contacto, que ocurrió en 5,9% de los pacientes y cefalea, que se notificó en 2%. Las tasas de suspensiones del fármaco en el estudio a causa de foliculitis y dermatitis por contacto fueron de 1,2% y 1,4%, respectivamente. La cefalea no dio lugar a la retirada de ningún paciente del estudio.

Tras calificar a tapinarof como un “compuesto no esteroide primero en su clase”, la Dra. Gold señaló que es probable que sea un tratamiento complementario útil para el control de la psoriasis. Evita los efectos adversos relacionados con el uso de esteroide tópico a largo plazo, y su tolerabilidad podría ser muy atractiva para utilizarse en zonas sensibles.

“Es probable que esto sea muy útil para pacientes que buscan un tratamiento tópico para los pliegues de la piel o la cara, en los que se necesitan tratamientos tópicos bien tolerados”, añadió.

Hay muchos motivos para ser optimistas sobre un nuevo compuesto tópico bien tolerado para tratar la psoriasis, en particular como una alternativa a los esteroides tópicos, estuvo de acuerdo el Dr. Adam Friedman, director de investigación traslacional y profesor y presidente del Departamento de Dermatología de la George Washington School of Medicine and Health Sciences, en Washington D. C., Estados Unidos. Considera que los datos con tapinarof son promisorios en general, pero también le gusta la idea de cualquier nuevo tratamiento tópico eficaz para la psoriasis.

“Pacientes y médicos siempre están ávidos de nuevas opciones, en especial los pacientes con psoriasis, dado que muchos han vivido la experiencia con los esteroides tópicos”, destacó el Dr. Friedman.

“Los esteroides tópicos no son irritantes, pero su uso a largo plazo con la dosificación recomendada puede dar lugar a adelgazamiento de la piel, aclaramiento, taquifilaxia y si realmente se abusa de ellos, supresión del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal e insuficiencia suprarrenal”, observó.

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Un tratamiento tópico con un efecto perdurable es en particular interesante.

“La otra cuestión con los esteroides tópicos es que las placas psoriásicas reaparecen con bastante facilidad después de suspenderlos. Los datos que he visto con tapinarof muestran más sustentabilidad después de suspenderlo, debido a su mecanismo de acción. Más que su potencial para la aplicación en zonas sensibles, como la cara, la durabilidad para mí es más interesante”, destacó el Dr. Friedman.

Es especialista destacó que sospecha que debido a “la fobia incurable a los esteroides que acecha a muchos de nuestros pacientes”, una opción de tratamiento tópico sin esteroide eficaz probablemente también dará lugar a un mejor cumplimiento del tratamiento tópico en el curso del tiempo.

“Un fármaco tópico no esteroide bien tolerado probablemente encontrará un lugar importante en el tratamiento futuro de las enfermedades inflamatorias crónicas”, comentó el Dr. Marius-Anton Ionescu, Ph. D., dermatólogo en el Hôpital Saint Louis, en París, Francia. Asimismo, mencionó los efectos positivos del tratamiento con tapinarof en estudios clínicos de adultos con dermatitis atópica, además de la psoriasis.

Se investiga tapinarof a 1% en un estudio de fase 3 de pacientes con dermatitis atópica moderada a grave. En ese estudio los pacientes tienen una edad de hasta 2 años. El fármaco está siendo revisado por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos como indicación para la psoriasis en placas en adultos.

La Dra. Gold tiene relaciones económicas con Arcutis, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Leo Pharma Ortho Dermatologic, UCB y Dermavant Sciences, que está desarrollando tapinarof y está proporcionando financiación para el estudio PSOARING 3. El Dr. Friedman refiere relaciones económicas con Amgen, Biogen, Encore, Gaiderma, GlaxoSmithKline, IntraDerm, Johnson & Johnson, Nerium, Novartis, Oculus, Onset, Pfizer, Sanova y Valeant Pharmaceuticals. El Dr. Ionescu ha sido conferenciante o investigador (con honorarios) para Celgene, Novartis, Lilly y Uriage Cosmetics.

Ted Bosworth es periodista médico con sede en la ciudad de Nueva York.

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¿Los corticoesteroides orales en el eccema atópico aumentan el riesgo de fracturas?

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Los corticoesteroides orales no parecen ser un factor que conduzca a fracturas osteoporóticas importantes en adultos con eccema atópico, según un estudio grande de cohorte de Reino Unido.

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“La evidencia sugiere que los adultos con eccema atópico tienen un mayor riesgo de fracturas. Sin embargo, no está claro si los corticoesteroides orales explican esta asociación”, señalaron el primer autor, Julian Matthewman, de London School of Hygiene and Tropical Medicine, en Londres, Inglaterra, y sus colaboradores, en Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice.

Para investigar, el equipo del estudio identificó a más de 526.000 adultos con eccema atópico utilizando registros de admisión hospitalaria y de atención primaria y los comparó con 2,6 millones de adultos sin eccema atópico.

Los adultos con y sin eccema atópico eran similares en términos de edad, sexo, índice de masa corporal, tabaquismo e índices de privación múltiple. Aquellos con eccema atópico tenían más probabilidades de tener asma (28% frente a 15%) y de tener al menos una prescripción de corticoesteroides orales (28% frente a 14%).

El equipo encontró una asociación entre el eccema atópico y las fracturas osteoporóticas mayores de la columna (hazard ratio [HR]: 1,15; intervalo de confianza de 99% [IC 99%]: 1,08 a 1,22) y cadera (HR: 1,11; IC 99%: 1,08 a 1,15) que persistió después de ajustar según el uso de corticoesteroides (HR de la columna: 1,09; IC 99%: 1,03 a 1,16 y HR de la cadera: 1,09; IC 99%: 1,06 a 1,12).

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Las tasas de fractura fueron más altas en los adultos con eccema atópico grave, en comparación con quienes no lo tenían, incluso después de ajustar según el uso de corticoesteroides orales, informaron.

“De acuerdo con las guías actuales de manejo del eccema atópico, que reservan el uso de corticoesteroides orales para circunstancias excepcionales, los médicos deben continuar evitando los corticoesteroides orales para el eccema atópico”, destacaron los autores.

Señalaron que las guías clínicas actuales recomiendan la detección del riesgo de fracturas en adultos que toman corticoesteroides orales, pero no hacen referencia específica al eccema atópico.

“Nuestros resultados indican que el eccema atópico, especialmente el eccema atópico grave, debe considerarse para su inclusión en las guías de cribado del riesgo de fracturas. Futuras investigaciones deben explorar por qué existe una asociación entre el eccema atópico y las fracturas, incluyendo el papel de los corticoesteroides tópicos”, concluyeron.

Traducido y adaptado por el equipo de Medscape en español.