¿Protegen los ácidos grasos omega-3 contra los episodios depresivos?

Una nueva investigación sugirió que existían asociaciones “significativas” entre una mayor ingesta dietética de ácidos grasos omega-3 y un menor riesgo de episodios depresivos.

En un estudio longitudinal de más de 13.000 participantes, el consumo de ácidos grasos omega-3 (totales y subtipos) se asoció con una reducción de 2% a 65% en el riesgo de episodios depresivos en pacientes con episodios depresivos al inicio del estudio.

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Además, el consumo de ácidos grasos totales y ácido alfa-linolénico se asoció con un riesgo reducido de episodios depresivos incidentes (9% y 29%, respectivamente).

“Nuestros resultados mostraron un importante efecto protector del consumo de omega-3”, escribieron Maria de Jesus Mendes da Fonseca, de la Universidade do Estado do Rio de Janeiro, en Río de Janeiro, Brasil, y sus colaboradores.

Los hallazgos se publicaron en versión electrónica el 7 de agosto en Nutrients.

Con respecto a la aparición de episodios depresivos, las estimaciones del modelo totalmente ajustado sugirieron que un mayor consumo de ácidos omega-3 (totales y subtipos) se asocia con un menor riesgo de episodios depresivos, con asociaciones significativas para omega-3 y alfa-ácido linolénico.

Los investigadores señalaron que las fortalezas del estudio incluyen “su originalidad, ya que es el primero en evaluar asociaciones entre el mantenimiento y la incidencia de episodios depresivos y el consumo de omega-3, además del uso de datos del ELSA-Brasil, con rigurosos protocolos de recolección de datos e instrumentos confiables y validados, que garantizaron la calidad de la muestra y de los datos”.

Sin embargo, una limitación fue que la muestra del ELSA-Brasil está compuesta solo por empleados públicos, con el potencial de un sesgo de selección, como el fenómeno del trabajador sano, observaron los investigadores. Otro fue el uso del Food Frequency Questionnaire, que puede subestimar la ingesta diaria de alimentos y depende del recuerdo individual de los participantes, todo lo cual podría conducir a un sesgo de clasificación diferencial.

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Interpretar con cautela

Al comentar el estudio para Medscape Noticias Médicas, el Dr. David Mischoulon, Ph. D., profesor de psiquiatría de la Harvard Medical School y director del Programa de Depresión Clínica e Investigación en el Massachusetts General Hospital, Boston, Estados Unidos, dijo que los datos sobre omega-3 en la depresión son “demasiado mixtos”.

“Muchos de los estudios no necesariamente concuerdan entre sí. Ciertamente, en los estudios que intentan buscar una asociación entre el uso de omega-3 y la depresión siempre es complicado porque puede ser difícil controlar todas las variables que podrían estar contribuyendo al resultado que obtienes”, dijo el Dr. Mischoulon, quien también es miembro de la Anxiety and Depression Association of America y no participó en la investigación.

 

Recomendación final del Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) sobre el uso de aspirina para la prevención cardiovascular primaria

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) publicó una declaración de recomendación final sobre el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina) para prevenir enfermedades cardiovasculares.

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La declaración desaconseja comenzar con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en personas de edad igual o mayor a 60 años.

Para las personas de edades entre 40 a 59 años, la comisión sugiere que ácido acetilsalicílico podría considerarse en aquellos con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo a 10 años de 10% o más), pero que la decisión debe ser individualizada.

Asimismo, señala que en el grupo de edad de 40 a 59 años, la evidencia indica que el beneficio neto del uso de ácido acetilsalicílico es pequeño y que las personas que no tienen un mayor riesgo de sangrado tienen más probabilidades de beneficiarse.

Agrega que estas recomendaciones solo se aplican a las personas que no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular y que aún no están tomando ácido acetilsalicílico diariametne.

La declaración de la comisión se publicó hoy en línea en Journal of the American Medical Association (JAMA). Se acompaña de una revisión de la evidencia, un estudio de modelado, una página para el paciente y un editorial.

Una versión preliminar de la declaración de recomendación, la revisión de la evidencia y el informe de modelado estuvieron previamente disponibles para comentarios públicos. La declaración de recomendación final es consistente con la versión preliminar.

El grupo de trabajo concluye que existe evidencia adecuada de que ácido acetilsalicílico en dosis bajas tiene un pequeño beneficio para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio no fatal e ictus) en adultos de edad igual o mayor a 40 años que no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular pero tienen un mayor riesgo cardiovascular.

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La evidencia muestra que la magnitud absoluta del beneficio aumenta con el aumento del riesgo cardiovascular a 10 años y que la magnitud de los beneficios de por vida es mayor cuando ácido acetilsalicílico se inicia a una edad más temprana.

Pero agrega que también hay evidencia adecuada de que el uso de ácido acetilsalicílico en adultos aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraneal e ictus hemorrágico. La comisión determinó que la magnitud de los daños es pequeña en general, pero aumenta en los grupos de mayor edad, particularmente en adultos mayores de 60 años.

Para los pacientes que son elegibles y eligen comenzar a tomar ácido acetilsalicílico, los beneficios se reducen con el avance de la edad, y los datos sugieren que los médicos y los pacientes deberían considerar dejar de usar ácido acetilsalicílico alrededor de los 75 años, advierte la declaración.

También dice que la evidencia no está clara si el uso de ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de incidencia o mortalidad por cáncer colorrectal.

El vicepresidente de la comisión, Dr. Michael Barry, director del Programa de Decisiones Médicas Informadas en el Centro de Ciencias de Decisiones de Salud en el Hospital General de Massachusetts en Boston, Estados Unidos, le dijo a Medscape Noticias Médicas que estas recomendaciones solo se aplican a pacientes que no toman ácido acetilsalicílico y que no tienen evidencia de enfermedad cardiovascular existente.

“En adultos de edad igual o mayor a 60 años no recomendamos comenzar con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria. Eso se debe a que en este grupo de edad el riesgo de sangrado supera el beneficio cardiovascular”, puntualizó.

“Para los adultos de 40 a 59 años con un riesgo pronosticado de enfermedad cardiovascular superior a 10%, parece haber un beneficio neto al tomar ácido acetilsalicílico, pero este beneficio neto es relativamente pequeño y variará con otros factores, como la magnitud de la enfermedad cardiovascular y riesgo de sangrado. Las personas deben hablar con su médico sobre estos factores y si deben tomar ácido acetilsalicílico o no”, añadió.      

El Dr. Barry anotó que estas recomendaciones no se aplican a las personas que ya toman ácido acetilsalicílico para la prevención primaria. “Estas personas necesitan hablar con sus médicos sobre si deben continuar. Necesitan revisar las razones por las que comenzaron a tomar ácido acetilsalicílico en primer lugar, y necesitan que se evalúe su riesgo de sangrado. Alguien que ha tomado ácido acetilsalicílico a largo plazo sin sangrado complicaciones tiene un menor riesgo de futuras complicaciones hemorrágicas”, dijo.

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El grupo de trabajo recomienda una dosis de ácido acetilsalicílico de 81 mg diarios para aquellas personas que deciden tomar ácido acetilsalicílico para la prevención primaria.    

“Hay abundante evidencia de que menos de 100 mg al día es suficiente. Cuanto más baja sea la dosis, menor será el riesgo de sangrado. Entonces, la dosis más conveniente es la tableta de ácido acetilsalicílico para bebés de 81 mg ampliamente disponible”, anotó el Dr. Barry. “Aunque los productos con recubrimiento entérico están destinados a reducir la irritación gástrica, los datos no muestran ninguna diferencia en el riesgo de sangrado entre varias formulaciones de ácido acetilsalicílico”, añadió.

El Dr. Barry señaló que ácido acetilsalicílico es solo una herramienta para reducir el riesgo cardiovascular.

“Las personas pueden reducir significativamente su riesgo de muchas otras maneras, como hacer ejercicio con regularidad, comer una dieta saludable, controlar la presión arterial y la diabetes, y tomar estatinas si tienen un mayor riesgo cardiovascular”.

Señaló que ensayos recientes han sugerido que la ácido acetilsalicílico solo tiene un valor marginal por encima de todos estos otros factores. Y la reducción del riesgo con ácido acetilsalicílico es menor que con otras intervenciones.

“Por ejemplo, ácido acetilsalicílico se asocia con una reducción de 12% en el infarto de miocardio, mientras que las estatinas se asocian con una reducción de 25% a 30%. Una herramienta más poderosa la constituye el uso de estatinas para reducir el riesgo cardiovascular que ácido acetilsalicílico, por lo que quizás las personas deberían considerar tomar estatinas primero. el beneficio de ácido acetilsalicílico puede ser menor en las personas que ya toman una estatina, y los médicos deben pensar en el panorama general”, dijo el Dr. Barry.

Explicó que los médicos necesitan evaluar el riesgo cardiovascular y hemorrágico en cada paciente individual. “Si bien existen herramientas ampliamente disponibles para estimar el riesgo cardiovascular, aún no existen herramientas fáciles disponibles para evaluar el riesgo de sangrado, por lo que los médicos deben considerar factores clínicos como antecedentes de úlceras pépticas”.

Sugiere que para las muchas personas que tienen un riesgo de sangrado promedio, la preferencia personal puede entrar en juego. “En el grupo de edad de 40 a 59 años, los beneficios y daños de ácido acetilsalicílico están bastante bien equilibrados. Para la persona promedio, creemos que puede haber un pequeño beneficio neto, pero esto es lo suficientemente pequeño como para que también se considere la preferencia personal”.

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Péndulo que se aleja del uso de ácido acetilsalicílico

En un editorial que acompaña a la publicación de la declaración del Grupo de Trabajo en JAMA, Dr. Allan S. Brett, profesor clínico de medicina interna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, en Aurora, Estados Unidos, explica que las recomendaciones de la comisión sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares han cambiado numerosas veces en los últimos 30 años, con la última actualización en 2016 reduciendo la población elegible.

En la nueva declaración de recomendación, “el péndulo se ha alejado aún más de la profilaxis con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria: la guía no recomienda ácido acetilsalicílico preventivo de manera sistemática para nadie”, señala el Dr. Brett.

Señala que un avance importante entre la versión de 2016 y la actual fue la publicación en 2018 de tres grandes ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo de prevención primaria con ácido acetilsalicílico: ARRIVEASPREE y ASCEND, que en conjunto “ponen en duda el beneficio neto de la profilaxis en la práctica actual de ácido acetilsalicílico”.

Cuando se le preguntó cómo deberían los médicos “individualizar” la decisión sobre el uso de ácido acetilsalicílico en el grupo de edad de 40 a 59 años con mayor riesgo cardiovascular, el Dr. Brett sugiere que algunos pacientes tendrán una filosofía general de atención médica de “no me recete medicamentos a menos que haya pruebas sólidas que lo respalden”, mientras que otros pueden favorecer las intervenciones preventivas incluso en casos límite.

No obstante, señala que muchos pacientes no tienen preferencias generales fuertes y, a menudo, le piden a un médico de confianza que decida por ellos. “Para tales pacientes, el mejor enfoque es que los médicos conozcan los datos sobre la prevención primaria con ácido acetilsalicílico. Leer atentamente la nueva guía de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos y su revisión de evidencia complementaria, y familiarizarse con los 3 ensayos más recientes sobre ácido acetilsalicílico, es una buena manera de prepararse para estos encuentros clínicos”, concluye.

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La visión de un cardiólogo

Comentando la declaración del Grupo de Trabajo para theheart.org | Medscape Cardiology, el Dr. Andrew Freeman, cardiólogo de National Jewish Health, en Denver, Estados Unidos, señaló que las sociedades de cardiología ya están haciendo recomendaciones similares sobre el uso de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria. “Las guías de prevención del American College of Cardiology han estado dando consejos similares durante un par de años. Las sociedades profesionales tardan algunos años en ponerse al día”, dijo.

“En los últimos años, se ha hecho evidente que el beneficio de ácido acetilsalicílico no es realmente muy positivo hasta que el paciente ha tenido un evento cardiovascular. En la prevención primaria, no se vuelve beneficioso a menos que tengan un riesgo bastante alto de presentar un evento”, señaló el Dr. Freeman.

“En general, la mayoría de los cardiólogos ahora le dicen a la gente que, a pesar de lo que les hayan dicho en el pasado, no necesitan tomar ácido acetilsalicílico a menos que hayan tenido un evento cardiovascular”, agregó. “Nuestra comprensión ha cambiado a lo largo de los años y el peso de la evidencia ahora ha quedado claro de que el riesgo de hemorragia no es insignificante”.

El Dr. Freeman estuvo de acuerdo con la toma de decisiones compartida recomendada para los pacientes en el grupo de edad de 40 a 59 años. “Si un paciente está particularmente preocupado por los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, tomar ácido acetilsalicílico puede tener sentido, pero para la mayoría de las personas que no han tenido un evento cardiovascular, el beneficio neto es muy bajo y disminuye con la edad a medida que aumenta el riesgo de sangrado”, concluyó.

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) es un organismo voluntario e independiente. El Congreso de los Estados Unidos ordena que la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) respalde las operaciones del USPSTF.

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La afectación del SARS-CoV-2 en el nervio vago podría ser una causa potencial de las manifestaciones de la COVID-19 persistente

Las experiencias clínicas en el abordaje de la COVID-19 desde distintas perspectivas, los resultados arrojados por las diferentes opciones terapéuticas y sobre todo los retos y evidencias que plantea una nueva realidad asistencial, la COVID-19 persistente o Long-COVID, centraron los contenidos de la sesión Salud de Precisión: COVID-19 a debate profesionalque se desarrolló en el marco del VII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Salud de Precisión.

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En este foro, la Dra. Mayca González, especialista en microbiología y experta en Age Management Medicine,hizo un repaso a los datos más recientes respecto a la COVID-19 persistente. “Según las últimas evidencias, nueve de cada diez pacientes (87%) COVID-19 dados de alta en un hospital experimentan al menos un síntoma 60 días después del inicio de la enfermedad, 32% reporta uno o dos síntomas y 55% presenta tres o más. Asimismo, más de 50% de los casos sintomáticos padece al menos un síntoma de la enfermedad un año después de infectarse”.

“De la misma manera, en otra investigación se comprobó que aunque no hubiera un diagnóstico de neumonía, 12,8% de los infectados estudiados continuaba presentando disnea después de seis meses”, continuó la especialista.

Los trabajos en esta línea también han arrojado luz sobre los principales factores de riesgo para desarrollar COVID-19 persistente: “En primer lugar, el sexo, la edad e incluso el número de síntomas. Así, las mujeres y las personas entre 40 y 54 años muestran más probabilidad de padecerla. También se sabe que a mayor gravedad de la enfermedad aguda mayor número de síntomas se presenta tras la resolución de la infección. Tener un índice de masa corporal igual o superior a 25, reportar de tres a siete síntomas de la COVID-19 en la fase aguda y los pacientes con más de cinco síntomas durante la primera semana de la enfermedad son factores asociados a una mayor propensión a sufrir COVID-19 persistente. Todo esto configura un problema de salud que sin duda va a suponer un reto importante de ahora en adelante”.

La Dra. González resaltó que se ha demostrado que hay más de 50 efectos a largo plazo de la COVID-19, siendo los más prevalentes fatiga (58%), dolor de cabeza (44%), alteraciones de la atención (27%) y pérdida de cabello (25%).

Entre todos los trabajos realizados en esta línea, la Dra. González destacó un estudio publicado en febrero de este año que, en su opinión, es uno de los más relevantes hasta el momento, “ya que ahonda en las circunstancias fisiopatológicas que hay detrás de los síntomas a todos los niveles, algo que hasta ahora no conocíamos del todo”.

“Así, por ejemplo, se demuestra que disnea, hipoxia, fatiga, patrón ‘en vidrio deslustrado’ y fibrosis pulmonar se deben a un daño en el parénquima pulmonar en primer lugar mediado por el virus y en segundo término por un daño microvascular inmunológico. Por otra parte, a nivel cardiovascular se ha visto que se pueden presentar hasta 20 afecciones cardiovasculares un año después de superar la COVID-19, lo que lleva a prever que la afectación en estos pacientes va a ser una demanda importante en los sistemas de salud en los próximos años”.

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Microbioma y nervio vago

En lo que respecta al sistema digestivo e intestinal, la especialista destacó un mecanismo hasta ahora desconocido: la afectación del nervio vago y de la microbiota intestinal.

“Hay estudios que sugieren un patrón de viremia persistente o recurrente en algunos pacientes, provocando una evolución clínica de síntomas inespecíficos asociados a limitaciones personales. Esto podría llevarnos a pensar en la posibilidad de que el virus tuviera un reservorio a este nivel. En la misma línea, una investigación actualmente en marcha apunta a una posible afectación del nervio vago como causa las manifestaciones de la COVID-19 persistente. No hay que olvidar que este nervio conecta el cerebro y el tracto gastro-intestinal, además de controlar la frecuencia cardiaca, la producción del sudor y el reflejo nauseoso”.

En su análisis de este estudio piloto, llevado cabo por un grupo de investigadores españoles, la Dra. González comentó que de los 348 participantes en esta investigación, dos tercios (228) tenían al menos un síntoma de disfunción del nervio vago. Al hacer evaluaciones adicionales a esos 228 pacientes se vio que 22 tenían todos los síntomas, siendo 20 de ellos de sexo femenino, con una mediana de edad de 44 años.

“El estudio también refleja que los síntomas más frecuentes fueron diarrea (73%), taquicardia (59%), mareos, dificultad para tragar y problemas de voz (45% cada uno, respectivamente); 86% de los pacientes tenía tres síntomas diferentes relacionados con la disfunción del nervio vago. Al hacer radiografías del nervio vago del cuello también se observó que seis de los 22 pacientes presentaban engrosamiento y cambios reactivos inflamatorios leves”, destacó.

Otro dato importante de esta investigación fue que diez de los pacientes mostraron patrones de respiración anormales y presiones máximas de inspiración reducidas, lo que según la Dra. González indicó la debilidad de los músculos respiratorios conectados con el nervio vago. “Setenta y dos por ciento también presentaba disfagia orofaríngea o dificultad para tragar y ocho pacientes mostraron capacidad reducida o deteriorada para llevar alimentos del esófago al estómago y reflujo ácido”.

Entrenamiento como “prescripción” pos-COVID-19

En la misma sesión, el Dr. Wilson Martínez, especialista en medicina aplicada a la actividad física y el deporte, abordó el papel de la práctica de ejercicio físico en la recuperación de las personas que han padecido la COVID-19. “Hay que tener en tener en cuenta que muchos pacientes con COVID-19 leve o grave no tienen una recuperación completa y presentan una gran variedad de síntomas crónicos durante meses o semanas tras la infección, con frecuencia de carácter neurológico, cognitivo o psiquiátrico. Es lo que se conoce como síndrome pos-COVID-19, reportado por entre 10% y 20% de los pacientes”.

En su ponencia El valor del entrenamiento en el paciente post-COVID, el Dr. Martínez hizo un repaso de los estudios más recientes que ponen de manifiesto el nexo entre la práctica de ejercicio y los beneficios para la salud en general y frente al SARS-CoV-2 y sus consecuencias en particular. “En estas investigaciones se habla de las exerkinas, entendiendo como tales las sustancias que se producen o generan con la práctica de actividad física (incluidas hormonas y metabolitos) con beneficios saludables a distintos niveles. Hay un variado repertorio de exerkinas en la circulación sistémica y se sabe que cuanto más alta sea la intensidad y el impulso con el que se realice el ejercicio, siempre que se haga de manera adecuada, estas exerquinas se manifiestan de una manera más positiva”.

En el contexto COVID-19, el especialista explicó este impacto positivo “teniendo en cuenta que el SARS-CoV-2 incide en el receptor enzima convertidora de angiotensina-2 y esto a su vez implica la aparición de fibrosis, inflamación, vasoconstricción, neurogénesis reducida y daño cardiovascular. Esa activación de una serie de cadenas de señalización vascular que se produce con el ejercicio hace posible ‘contrarrestar’ un buen número de los síntomas del síndrome pos-COVID-19, actuando en cierto sentido como una polipíldora”.

Concretando los beneficios potenciales del ejercicio en el síndrome pos-COVID-19, el Dr. Martínez destacó que se produce una mejora en el componente psicológico, ya que disminuye el estrés, lo que se traduce en una mejora del ánimo y una sensación de bienestar. “A nivel neurológico estimula la plasticidad cerebral, mejora las capacidades cognitivas, disminuye la carga alostática y optimiza la calidad del sueño. En cuanto al sistema cardiovascular, aparece angiogénesis, mejorando el sistema vascular y la función cardiovascular, disminuye la presión sanguínea, normaliza la disautonomía y aumenta notablemente la biogénesis mitocondrial”.

“En el aparato respiratorio disminuye la disnea y mejora el consumo de oxígeno y la función pulmonar; sobre el músculo beneficia la tolerancia al ejercicio, aumenta la fuerza muscular y la masa muscular, con una mejor coordinación intramuscular y en relación al sistema inmune, disminuye las citocinas inflamatorias y aumenta las antiinflamatorias, mejorando en general la función inmunológica”, continuó el Dr. Martínez.

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Resistencia aeróbica y de fuerza

El Dr. Martínez destacó que no existe ningún fármaco conocido que produzca todos estos beneficios. “Lamentablemente no se nos enseña ni estamos acostumbrados a prescribir ejercicio, pero en base a todas estas evidencias, es obvio que debe incorporarse a la prevención y el abordaje no solo de la COVID-19 y el pos-COVID-19, sino en general para el cuidado de la salud cardiocerebrovascular y metabólica, tanto para prevenir enfermedades como en forma de coadyuvante en muchas patologías”.

Respecto a qué tipo de actividad es más recomendable en estos pacientes, el Dr. Martínez señaló que “existe evidencia suficiente que sugiere que el entrenamiento con ejercicios de resistencia aeróbica y de fuerza adaptado y supervisado puede ser una terapia multisistémica eficaz para el síndrome pos-COVID-19”.

En este sentido, el experto incidió en la necesidad de “poner en valor” la importancia del entrenamiento de fuerza. “Si bien buena parte de la población practica actividad aeróbica, el porcentaje desciende cuando se trata de las rutinas de fuerza, sobre todo entre las mujeres ya que lo asocian al riesgo de una musculación excesiva. En el caso de pos-COVID-19, este entrenamiento es fundamental, puesto que uno de los signos más preocupantes de este síndrome es la pérdida de masa muscular”.

“Se requiere un poco más de investigación en este campo, pero sin duda se trata de una herramienta perfecta para contrarrestar y manejar los múltiples signos y síntomas que persisten después de haber padecido la COVID-19”, concluyó el Dr. Martínez.

La Dra. González y el Dr. Martínez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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¿Riesgo de esquizofrenia en parte arraigado en el acceso a espacios verdes?

Los habitantes de la ciudad con una alta exposición a los espacios verdes tienen un riesgo significativamente menor de desarrollar esquizofrenia que sus contrapartes que viven en áreas con pocos espacios verdes, según muestra un nuevo estudio.

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Los investigadores, dirigidos por Martine Rotenberg, MD, Centro para la Adicción y la Salud Mental y la Universidad de Toronto, Canadá, encontraron que las personas que vivían en áreas con los niveles más bajos de espacios verdes tenían un 24 % más de probabilidades de desarrollar esquizofrenia.
Este estudio contribuye a un creciente cuerpo de evidencia que muestra la importancia de la exposición a los espacios verdes para la salud mental.
“Estos hallazgos contribuyen a una creciente base de evidencia de que los factores ambientales pueden desempeñar un papel en la etiología de la esquizofrenia”, escriben los investigadores.
El estudio fue publicado en línea el 4 de febrero en el Canadian Journal of Psychiatry.
Mecanismo subyacente desconocido

Para el estudio, los investigadores utilizaron una cohorte retrospectiva basada en la población de 649 020 personas de entre 14 y 40 años de edad de diferentes vecindarios en Toronto, Ontario.
El espacio verde se calculó utilizando datos geoespaciales de todos los parques públicos y espacios verdes de la ciudad, datos extraídos de la herramienta de evaluación y respuesta de equidad en salud urbana.
Durante un período de 10 años, 4841 participantes fueron diagnosticados con esquizofrenia.
Aquellos que vivían en vecindarios con la menor cantidad de espacios verdes tenían significativamente más probabilidades de desarrollar esquizofrenia que aquellos que vivían en áreas con más espacios verdes, incluso después de ajustar por edad, sexo y marginación a nivel de vecindario (tasa de tasa de incidencia ajustada [ TIR], 1,24;IC 95%, 1,06 – 1,45).

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En general, el riesgo de esquizofrenia también fue elevado en los hombres frente a las mujeres (IRR ajustada, 1,59; IC del 95 %, 1,50 – 1,68). Aquellos que vivían en áreas con cantidades moderadas de espacios verdes no tenían un mayor riesgo de esquizofrenia.
“Descubrimos que residir en un área con la menor cantidad de espacios verdes se asoció con un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia, independientemente de otros factores sociodemográficos y socioambientales”, señalan los investigadores. “El mecanismo subyacente en juego es desconocido y requiere más estudio”.

Una posibilidad, agregaron, es que la exposición a espacios verdes pueda reducir el riesgo de contaminación del aire, lo que, según otros estudios, podría estar asociado con un mayor riesgo de esquizofrenia.
El nuevo estudio se basa en un informe de 2018 de Dinamarca que mostró un aumento del 52 % en el riesgo de trastornos psicóticos en la edad adulta entre las personas que pasaron su infancia en barrios con pocos espacios verdes.

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Datos longitudinales importantes

Al comentar sobre los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, John Torous, MD, director de psiquiatría digital en el Centro Médico Beth Israel Deaconess, Boston, Massachusetts, dijo que el estudio brinda importantes datos longitudinales.
“La duración de 10 años del estudio y el gran tamaño de la muestra hacen que los resultados sean muy convincentes y ayudan a confirmar lo que se ha pensado sobre los espacios verdes y el riesgo de esquizofrenia”, dijo Torous.
“A menudo, pensamos en los espacios verdes a un nivel muy macro”, agregó. “Este estudio es importante porque nos muestra que los espacios verdes son igualmente importantes a nivel de cuadra por cuadra”.

Dispositivo experimental daría oxígeno por vía intravenosa

El cuerpo humano necesita mucho oxígeno: alrededor de una taza por minuto, solo para mantenerse con vida.

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Si no podemos obtener la cantidad que necesitamos debido a una lesión o enfermedad, como el COVID-19, nuestros cuerpos rápidamente comienzan a sufrir de falta de oxígeno. Después de unos pocos minutos, los niveles anormalmente bajos de oxígeno en la sangre pueden dañar el cerebro y otros órganos, e incluso causar la muerte.


Los médicos tienen máquinas como ventiladores que pueden ayudar a las personas que luchan por respirar a obtener suficiente oxígeno, pero tienen inconvenientes y riesgos.


Ahora, los investigadores del Boston Children’s Hospital han desarrollado un dispositivo que puede inyectar oxígeno directamente en el torrente sanguíneo a través de una vía intravenosa. Todavía no lo han probado en personas, pero un nuevo estudio describe probarlo en ratas. Si los investigadores finalmente logran que funcione para las personas, el enfoque podría prevenir la pérdida severa de oxígeno y las lesiones pulmonares de los ventiladores, dicen.


Aunque la tecnología está lejos de estar lista para probarse en personas, la prueba realizada con ratas “es una buena prueba de concepto”, dice John Kheir, MD, médico de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos del Boston Children’s Hospital que dirige el trabajo. en el nuevo dispositivo.


En la actualidad, los pacientes que necesitan ayuda para respirar obtienen oxígeno a través de una cánula nasal, un ventilador o, en los casos más graves, por ECMO, una máquina que extrae la sangre de una persona para bombear dióxido de carbono y oxígeno antes de volver a introducirla. su cuerpo.
Si bien todos estos enfoques salvan vidas, los ventiladores pueden dañar los pulmones si se usan durante mucho tiempo, y ECMO tiene un alto riesgo de infección. Si los médicos pudieran poner oxígeno directamente en la sangre de un paciente a través de una vía intravenosa, podría reducir la necesidad de otras formas de administrar oxígeno o hacerlas más seguras.


En el futuro, Kheir y su equipo esperan que esta tecnología pueda ser una forma de brindar a los pacientes el oxígeno suficiente para seguir adelante. “Le da a los pacientes más tiempo y los hace más estables para someterse a ECMO”, dice, lo que puede demorar entre 15 minutos en los mejores hospitales y más de una hora en otros.

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Cómo funciona: emulsión de oxígeno

Para preparar el oxígeno que se inyectará en el torrente sanguíneo, los investigadores lo colocaron en el dispositivo junto con un líquido que contenía fosfolípidos, un tipo de grasa que se encuentra en las membranas celulares.
El gas y el fluido se mueven a través de boquillas de tamaño decreciente para crear diminutas nanoburbujas de oxígeno con una capa de fosfolípidos, todas más pequeñas que un solo glóbulo rojo. Luego, la nueva emulsión, un líquido lleno de pequeñas burbujas, se inyecta en el torrente sanguíneo.

El empaquetamiento de fosfolípidos y el tamaño diminuto de las burbujas son fundamentales para administrar el oxígeno de manera segura.


No se puede simplemente inyectar oxígeno en el torrente sanguíneo directamente porque creará una burbuja de aire que podría bloquear un vaso sanguíneo, como sucede cuando los buzos se doblan después de regresar a la superficie demasiado rápido después de bucear, dice Peyman Benharash, MD, cirujano cardiaco y director del programa ECMO para adultos de la UCLA.
Con este nuevo enfoque de nanotecnología, “las bolas de oxígeno quedan atrapadas en la grasa y se liberan lentamente para evitar que se doblen”, dice.


La forma en que funciona la nueva tecnología “es muy sencilla, por lo que podría ser escalable”, dice Benharash.

Menos del 5% de los hospitales tienen máquinas ECMO, dice. Algo más fácil de usar, como esta tecnología, podría ofrecer oxígeno vital a más personas en lugares más remotos.
Si bien la terapia es interesante, dice Benharash, “de ninguna manera está lista para el horario de máxima audiencia o para su uso en pacientes”. Luego, dice, le gustaría ver cómo funciona el dispositivo en animales más grandes durante períodos de tiempo más largos.

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A medida que los investigadores continúan trabajando en su dispositivo, dice Kheir, necesitan ampliarlo para proporcionar al menos 10 veces más oxígeno y hacerlo más confiable.
Fuentes

Actas de la Academia Nacional de Ciencias: “Un dispositivo de microfluidos para el suministro de oxígeno intravenoso bajo demanda en tiempo real”.


John Kheir, MD, médico, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiacos, Boston Children’s Hospital; profesor de pediatría, Facultad de Medicina de Harvard.


Peyman Benharash, MD, cirujano cardíaco, profesor asociado de cirugía y bioingeniería, director, Programa ECMO para adultos, Universidad de California, Los Ángeles.

Ejercicio de alta intensidad frente a ácidos grasos omega-3 para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca

Un año de entrenamiento a intervalos de alta intensidad pareció beneficiar a adultos con obesidad de mediana edad con alto riesgo de insuficiencia cardiaca, pero los suplementos de ácidos grasos omega-3 no tuvieron ningún efecto sobre los biomarcadores cardiacos medidos en un pequeño estudio prospectivo de un solo centro.

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“Un año de entrenamiento con intervalos de alta intensidad reduce la adiposidad pero no tuvo un efecto uniforme en el contenido de triglicéridos en el miocardio o en la adiposidad visceral”, afirmaron el autor principal, Christopher M. Hearon Jr., Ph. D., y sus colaboradores, en JACC: Heart Failure.

“Sin embargo, el intervalo de alta intensidad de larga duración mejora el estado físico e induce a una remodelación cardiaca favorable. No obstante, los suplementos de omega-3 no tuvieron ningún efecto independiente o aditivo”. Hearon es instructor de investigación clínica aplicada en el University of Texas Southwestern Medical Center, en Dallas, Estados Unidos.

Los investigadores de este centro y del Institute for Exercise and Environmental Medicine en el Texas Health Presbyterian Hospital de Dallas, Estados Unidos, estudiaron a 80 pacientes de 40 a 55 años clasificados en categorías de alto riesgo de insuficiencia cardiaca y obesidad, y los aleatorizaron a un año de entrenamiento a intervalos de alta intensidad con suplementos de 1,6 g de ácidos grasos omega-3 o placebo al día, o a un grupo de control dividido entre suplementos o placebo. Cincuenta y seis pacientes completaron el estudio de un año, con una tasa de cumplimiento de 90% en el grupo sujeto a intervalos de alta intensidad y de 92% en los asignados a la suplementación con ácidos grasos omega-3.

El Dr. Carl J. “Chip” Lavie, del John Ochsner Heart and Vascular Institute, en Nueva Orleans, Estados Unidos, comentó que aun cuando el estudio fue “muy bien hecho por un grupo de investigación excelente”, estuvo limitado por su pequeña población y por un seguimiento relativamente corto. En futuras investigaciones se debería evaluar el ejercicio a intervalos de alta intensidad y el ejercicio moderado y su efecto sobre los eventos clínicos a más largo plazo, así como diferentes dosis de omega-3. “Hay un enorme potencial para los omega-3 en la prevención y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca”.

El intervalo de alta intensidad aumenta la capacidad de ejercicio, más

En el estudio el grupo asignado a intervalos de alta intensidad mostró una mejora en varios marcadores cardiacos: alrededor de 22% de mejora en la capacidad de ejercicio, medida por el consumo máximo de oxígeno absoluto y máximo relativo, incluso sin una pérdida de peso significativa. Mejoraron un promedio de 0,43 l/min (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,32 a 0,53; p< 0,0001) y 4,46 ml/kg por minuto (IC 95%: 3,18 a 5,56; p < 0,0001), respectivamente.

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Los investigadores atribuyeron el aumento del consumo máximo de oxígeno a un incremento del gasto cardiaco máximo, un promedio de 2,15 l/min (IC 95%: 0,90 a 3,39; p = 0,001) y del volumen sistólico, un promedio de 9,46 ml (IC 95%: 0,65 a 18,27; p = 0,04).

Un año de entrenamiento con ejercicio también dio lugar a cambios en la remodelación cardiaca, entre ellos, aumentos en la masa del ventrículo izquierdo y del volumen telediastólico del ventrículo izquierdo, un promedio de 9,4 g (IC 95%: 4,36 a 14,44; < 0,001) y 12,33 ml (IC 95%; 5,61-19,05; < 0,001), respectivamente.

Asimismo, en el estudio se encontró que ninguna de las dos intervenciones tuvo un efecto ostensible sobre el peso corporal, el índice de masa corporal, la superficie corporal o la masa magra o los marcadores de rigidez arterial o carotídea local. El grupo asignado a ejercicio tuvo una moderada disminución de la masa grasa, un promedio de 2,63 kg (IC 95%: -4,81 a -0,46; = 0,02), pero sin ningún efecto de los suplementos de omega-3.

En el estudio se reconoció que se ha visto que los suplementos de omega-3 en dosis elevadas reducen los niveles de triglicéridos en personas con hipertrigliceridemia grave y se planteó la hipótesis de que el ejercicio con intervalos de alta intensidad solo o con suplementos de omega-3 mejoraría la condición física y los biomarcadores en personas con insuficiencia cardiaca en etapa A. “Contrariamente a nuestra hipótesis, vimos que un año de suplementación con ácidos grasos omega-3 no tuvo ningún efecto detectable en ningún parámetro relacionado con la aptitud cardiopulmonar, la remodelación/rigidez cardiovascular, la adiposidad visceral o el contenido de triglicéridos en el miocardio”, señalaron Hearon y sus colaboradores.

El estudio “demuestra que los pacientes de mediana edad con obesidad que tienen insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada pueden mejorar notablemente su condición física mediante el ejercicio con intervalos de alta intensidad y en general la condición física es uno de los factores más fuertes, si no el más fuerte, para predecir el pronóstico y la sobrevida”, destacó el Dr. Lavie.

“Se necesitan estudios sobre el ejercicio que mejora la aptitud física tanto en lo que respecta a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida como a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, pero especialmente en esta última”, finalizó el especialista.

El estudio recibió financiación de la Red de Investigación Estratégica de la American Heart Association. Hearon y sus coautores manifestaron no tener ninguna relación económica pertinente. El Dr. Lavie es conferenciante y consultor de PAI Health, la Organización Mundial de EPA y DHA Omega-3 y DSM Nutritional Products.

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Ansiedad, dolor, depresión: ¡entra en trance!

El trance, una práctica tradicional de los chamanes de Mongolia, fascina a los neurocientíficos. Ahora se enseña en una universidad parisina e incluso podría constituir una nueva oferta de atención en oncología o en dolor crónico, junto con la hipnosis y la meditación. A continuación las explicaciones de tres científicos.

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Viajes a Mongolia

Sus pacientes aún no lo saben, pero en los próximos años es posible que un médico o un psicólogo les sugiera entrar en trance. ¿Cómo podrían estas prácticas chamánicas, a priori muy alejadas de nuestra cultura occidental, entrar en el campo del cuidado?

Todo comenzó con la experiencia de Corine Sombrun, una etnomúsica que experimentó el trance durante un viaje a Mongolia en 2001. De regreso a Francia, entró en contacto con científicos y en 2019 fundó el TranceScience Research Institute, cuyo propósito es fundamentar esta práctica con bases científicas sólidas. Este instituto ahora colabora con neurocientíficos, especialistas en estados alterados de conciencia, en particular el equipo GIGA-Consciousness de la Université de Liège en Lieja, Bélgica, dirigido por el neurólogo Steven Laureys. Una carrera universitaria incluso recibió a sus primeros estudiantes en noviembre de 2021, en la Université Paris 8, en Saint-Denis, Francia, bajo la dirección de un especialista en hipnosis, el profesor Antoine Bioy, psicólogo clínico y profesor de psicología clínica y psicopatología en la Université Paris 8.

Trance, hipnosis, meditación: ¿cuáles son las diferencias?

El trance le permite experimentar un “estado alterado de conciencia” como la hipnosis o la meditación. “El trance se caracteriza por cambios en la autoconciencia y la conciencia del entorno. Esta conciencia puede ser más amplia, más extensa”, explica la Dra. Audrey Vanhaudenhuyse, neuropsicóloga, investigadora del Interdisciplinary Algology Center del Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Liège y directora de GIGA-Consciousness: Sensation & Perception Research Group.

Publicado en 2017, un estudio sobre el trance chamánico, dirigido por un equipo de psiquiatras canadienses y Corine Sombrun, analizó no solo los detalles del electroencefalograma en estado de trance, sino también los relatos de un voluntario. Se trata de distorsiones temporales, aumento de la fuerza muscular, desaparición del dolor… “Estos trabajos, con muestras pequeñas, deben ser verificados por estudios más robustos y de mayor tamaño. Y eso es precisamente lo que estamos haciendo en la Universidad y en el CHU de Lieja”, especificó la Dra. Vanhaudenhuyse.

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Cada trance es diferente

Para entrar en un estado alterado de conciencia se necesita un inductor. En el caso de la hipnosis, el psicoterapeuta desempeña este papel. Por la fuerza de la sugestión, atrae la atención del sujeto hacia un elemento visual o una sensación corporal, por ejemplo, de ligereza o pesadez. En la meditación, esta atención se centra en el flujo de pensamientos, en la respiración o en un objeto.

Entrar en trance es diferente. “El trance es como una cerradura. Distintos juegos de teclas pueden inducirlo”, observó Bioy. Puede desencadenarse por un sonido, una vocalización o un simple movimiento del cuerpo. Cada uno tiene que encontrar su propia llave. Las primeras sesiones se realizan con la ayuda de un “facilitador”, una persona iniciada que, según Bioy, “animará con su presencia a soltarse a lo que viene”.

Según él, también se puede “poner una intención” en el trance, por ejemplo, redescubriendo un recuerdo de la infancia o dejando el propio cuerpo. La experiencia, siempre poderosa, no es necesariamente agradable. “El trance suscita muchas emociones al principio y luego se va aclarando con el tiempo y la práctica”, especificó la Dra. Vanhaudenhuyse quien no dudó en probarlo. Su colega, la Dra. Olivia Gosseries, cualificada investigadora del Fonds de la recherche scientifique (FNRS) y codirectora del Coma Science Group(laboratorio de GIGA-Consciousness), recuerda sus ganas de vomitar, “como si no hubiera digerido algo, como si tuviera que salir para sentirme mejor después”.

Trance, una habilidad innata

Según el TranceScience Institute, unos pocos días de aprendizaje son suficientes para iniciar lo que Corine Sombrun llama “trance cognitivo autoinducido”, un estado en el que uno entra voluntariamente, sin ayuda externa. “Cuanto más practiques, más fácil será entrar en él. Es una habilidad innata. Todos somos capaces de entrar en trance o hipnosis, pero con diferentes sensibilidades”, observó la Dra. Vanhaudenhuyse.

El trance no está reservado para unos pocos iniciados. La mayoría de las personas pueden experimentar esto. “Según Corine Sombrun, 80% de las personas logran entrar en trance en el primer intento, 90% en el segundo intento. Estas cifras, que quedan por confirmar, son comparables a las de la hipnosis, que también tiene 10% de personas resistentes”, estimó Bioy.

Sin embargo, los investigadores siguen siendo cautelosos. Por su carga emocional, es probable que el trance pueda desequilibrar una mente frágil. “No es raro. En caso de trastornos psicológicos, es necesaria la autorización de un médico antes de experimentar el trance. Como con la hipnosis”, confirmó la Dra. Vanhaudenhuyse.

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¿Qué aplicaciones terapéuticas tiene?

El equipo belga está realizando actualmente dos estudios científicos sobre el trance. El primero cuenta con una veintena de participantes-expertos, todos iniciados en trance cognitivo autoinducido por el TranceScience Institute. “Hemos evaluado la percepción de la fuerza muscular y empezamos a trabajar en el dolor”, comentó la Dra. Gosseries.

El segundo estudio incluye a pacientes con cáncer, después del final de su tratamiento. Se formaron tres grupos de 40 personas, dependiendo de sus afinidades por diferentes prácticas. El primer grupo optó por la autohipnosis; el segundo, por la autocompasión consciente (una forma de meditación), y el tercero, por el trance cognitivo autoinducido. “El objetivo es evaluar sus respectivas experiencias y analizar el contenido informado”, continuó la Dra. Gosseries. Se realizan electroencefalogramas periódicamente y se les ofrecen cuestionarios sobre ansiedad, depresión, dolor, fatiga, trastornos cognitivos percibidos o gestión emocional. El protocolo está previsto para cuatro años. Comenzó en enero de 2021 con la ayuda de una estudiante de posdoctorado, Charlotte Grégoire, y una estudiante de doctorado, Nolwenn Marie. Esta investigación está financiada por Télévie (operación benéfica belga y luxemburguesa), la fundación contra el cáncer y la fundación Bial.

El equipo científico espera resaltar las diferencias entre hipnosis, trance y meditación, en términos de mejora de la calidad de vida. Uno puede imaginar que en el futuro se ofrecerá a los pacientes la técnica que más les convenga, dependiendo de sus síntomas.

Formación universitaria

El trance ya está despertando cierto interés. Lo demuestra el lanzamiento de un título universitario, “Estudio de trances y estados modificados de conciencia”, en noviembre de 2021 en la Université Paris 8. “Es el primero en Europa”, se regocijó Bioy, uno de sus iniciadores. De unas 130 solicitudes, 35 estudiantes fueron admitidos. Su perfil: médicos, paramédicos, psicólogos o investigadores. La convocatoria 2021-2022 les permite adquirir bases teóricas sobre el trance en los ámbitos histórico, antropológico y neurocientífico.

Para la práctica será necesario esperar la apertura de un diploma de estudios superiores universitarios en el próximo inicio del año escolar. “Es necesario evaluar el trance cognitivo autoinducido y probarlo antes de proponérselo a los terapeutas”, insistió la Dra. Gosseries. Todavía es demasiado pronto para decir que el trance ha dejado el dominio del esoterismo para entrar en el campo de la atención clínica de apoyo.

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El deterioro cognitivo por COVID-19 podría aumentar las tasas globales de demencia

El deterioro cognitivo es frecuente después de la infección por COVID-19; nuevos hallazgos brindan información muy necesaria sobre la trayectoria dinámica a largo plazo de los cambios cognitivos después de COVID-19.

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“Descubrimos que la COVID-19, especialmente la COVID-19 grave, se asoció con un mayor riesgo de deterioro cognitivo posterior a la infección y una velocidad más rápida de deterioro cognitivo longitudinal”, compartió con Medscape Noticias Médicas el Dr. Yan-Jiang Wang, Ph. D, profesor y director del Departamento de Neurología y el Center for Clinical Neuroscience del Daping Hospital, en Chongqing, China.

Lo que es “más preocupante”, comentó el Dr. Wang, es que la COVID-19 “aumentaría significativamente la carga mundial de demencia en la era posterior a COVID-19”.

El estudio fue publicado en versión electrónica el 8 de marzo en JAMA Neurology.

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Consecuencias cognitivas

Los hallazgos se basan en 1.438 sobrevivientes de COVID-19 (48% hombres; mediana de edad: 69 años), incluidos 260 con enfermedad grave y 1.178 con enfermedad no grave, dados de alta de tres hospitales designados para COVID-19 en Wuhan, China. así como 438 controles no infectados (51% hombres; mediana de edad: 67 años).

Antes de infectarse con COVID-19, ninguno de los participantes del estudio tenía deterioro cognitivo, un trastorno neurológico concomitante o antecedentes familiares de demencia, o enfermedad o malignidad cardiaca, hepática o renal grave.

A los 12 meses posteriores al alta, 12,5% de los sobrevivientes de COVID-19 habían desarrollado deterioro cognitivo, definido por una puntuación de 20 o menos en la entrevista telefónica del estado cognitivo-40 (TICS-40).

A los seis meses, 10% de las personas con COVID-19 grave tenían demencia y a los 12 meses, 15% tenía demencia. A los seis y 12 meses, alrededor de 26% de los pacientes que sobrevivieron a la COVID-19 grave tenían un deterioro cognitivo leve.

La incidencia de demencia y deterioro cognitivo leve fue significativamente mayor en estos casos graves de COVID-19 que en los casos y controles no graves.

En un análisis ajustado, COVID-19 grave se asoció con un mayor riesgo de deterioro cognitivo de aparición temprana (odds ratio [OR]: 4,87; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 3,30 a 7,20), deterioro cognitivo de aparición tardía (OR: 7,58; IC 95%: 3,58 a 16,03) y deterioro cognitivo progresivo (OR: 19,00; IC 95%: 9,14 a 39,51), y la COVID-19 no grave se asoció con un mayor riesgo de deterioro cognitivo de aparición temprana ( OR: 1,71; IC 95%: 1,30 a 2,27).

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Las complicaciones cognitivas son comunes en la fase aguda de COVID-19; sin embargo, las consecuencias a largo plazo de COVID-19 en la cognición siguen sin estar claras. Este estudio agrega información novedosa sobre el cambio dinámico en la cognición de los sobrevivientes de COVID-19, comentó el Dr. Wang a Medscape Noticias Médicas.

Es de destacar, escribieron los investigadores, el hecho de que 21% de las personas con COVID-19 grave tuvieron un deterioro cognitivo progresivo, lo que sugiere que COVID-19 puede causar daños duraderos en la cognición.

“Estos hallazgos implican que la pandemia podría contribuir sustancialmente a la carga mundial de demencia en el futuro”, agregaron.

“Dado que los sobrevivientes de COVID-19 grave tienen un alto riesgo de desarrollar deterioro cognitivo a largo plazo, se deben tomar medidas para proteger el cerebro en la etapa aguda de la infección y prevenir el deterioro cognitivo después del alta hospitalaria”, concluyó el Dr. Wang.

Este estudio recibió el apoyo de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China. Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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