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Los antiinflamatorios no esteroideos para la osteoartritis de rodilla pueden empeorar el dolor con el tiempo

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El uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para la osteoartritis de rodilla puede empeorar la inflamación y el dolor con el tiempo, sugieren nuevos datos revelados en el Congreso Anual de la Radiological Society of North America (RSNA) de 2022.

La Dra. Johanna Luitjens, becaria postdoctoral en el Departamento de Radiología e Imágenes Biomédicas de la University of California, San Francisco, en Estados Unidos, dijo a Medscape Noticias Médicas que los antiinflamatorios no esteroideos se usan con frecuencia para tratar el dolor de la osteoartritis porque la inflamación es uno de los principales impulsores de la osteoartritis, pero no está claro si realmente ayudan a los resultados. Su estudio sugiere que no ayudan, y en realidad pueden empeorar los resultados.

En particular, este estudio analizó el impacto de los antiinflamatorios no esteroideos en la sinovitis, la inflamación de la membrana que recubre la articulación de la rodilla, mediante el uso de biomarcadores estructurales basados en resonancia magnética.

La osteoartritis, forma más común de artritis, afecta a más de 32 millones de adultos en los Estados Unidos y a más de 500 millones de personas en todo el mundo.

Sin terapia aprobada para reducir la progresión de la osteoartritis

Poco se sabe de los efectos a largo plazo de los antiinflamatorios no esteroideos en la progresión de la osteoartritis. Actualmente, no existe una terapia aprobada para curar la osteoartritis o para reducir su avance.

Los investigadores estudiaron a los participantes de la cohorte de la Osteoarthritis Initiative (OAI) con osteoartritis de moderada a grave que usaron antiinflamatorios no esteroideos regularmente durante al menos 1 año entre el inicio y los 4 años de seguimiento. Todos los participantes tenían resonancia magnética 3T de alta calidad de la rodilla al inicio y después de 4 años. Las imágenes se calificaron para biomarcadores de inflamación, incluidos el grosor y la composición del cartílago.

La Dra. Luitjens y sus colaboradores estudiaron a 721 participantes que cumplían con los criterios de inclusión (129 con y 592 participantes sin uso regular de antiinflamatorios no esteroideos). Los datos disponibles no especificaron más las cantidades de antiinflamatorios no esteroideos utilizadas.

Al inicio del estudio, se observó una intensidad de señal significativamente más alta en la almohadilla de grasa infrapatelar (IFP) en los pacientes que usaron antiinflamatorios no esteroideos, en comparación con los controles (diferencia ajustada en la puntuación: 0,26; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: -0,5 a -0,129; p = 0,039).

Además, al final del periodo de estudio, hubo un aumento significativamente mayor en la intensidad de la señal de la almohadilla de grasa infrapatelar (diferencia ajustada en la puntuación: 0,46; IC 95%: 0,2 a 0,72; p < 0,001) y mayor aumento en la sinovitis por efusión (diferencia ajustada en la puntuación: 0,27; IC 95%: 0,06 a 0,47; p = 0,01) en usuarios de antiinflamatorios no esteroideos en comparación con los controles.

El tamaño de la almohadilla de grasa infrapatelar y la puntuación de proliferación sinovial (SPS) no difirieron significativamente entre los grupos al comienzo del estudio y no mostraron cambios significativos con el tiempo.

Los resultados no mostraron ningún beneficio a largo plazo del uso de antiinflamatorios no esteroideos. La inflamación de las articulaciones y la calidad del cartílago fueron peores al inicio del estudio en los participantes que tomaban antiinflamatorios no esteroideos en comparación con el grupo de control y empeoraron a los 4 años de seguimiento.

“[La Osteoarthritis Initiative (OAI) es] grande y bien conocida, pero no fue diseñada para comparar estos grupos, y este era un pequeño subconjunto”, dijo a Medscape Noticias Médicas. Sin aleatorización, remarcó, es difícil juzgar los resultados.

Fuente: Medscape

La fisioterapia puede disminuir el riesgo de uso de opiáceos a largo plazo después de artroplastia de rodilla

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Un nuevo estudio ha revelado que la fisioterapia puede reducir el riesgo de utilización de opiáceos a largo plazo en pacientes que se han sometido a una artroplastia total de rodilla.

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“Un mayor número de sesiones de intervención de fisioterapia y el inicio más temprano de la fisioterapia en la atención ambulatoria posterior a la artroplastia total de rodilla se asociaron con menos probabilidades de utilización de opiáceos a largo plazo”, señalaron los autores de la Boston University School of Medicine, en Boston, Estados Unidos, en su informe sobre el estudio, publicado el 27 de octubre en la versión electrónica de JAMA Network Open.

“En estudios grandes anteriores hemos visto que la fisioterapia puede reducir el dolor en personas con artrosis de la rodilla, que suele ser la principal indicación para la artroplastia total de rodilla”, comentó a Medscape Noticias Médicas el coautor del estudio Deepak Kumar, P. T., Ph. D. Pero todavía no se ha explorado la asociación de la fisioterapia con el uso de opiáceos en personas con reemplazo de rodilla.

“La razón por la que nos enfocamos en el uso de opiáceos en estos pacientes es porque el número de intervenciones quirúrgicas para la artroplastia de rodilla está aumentando exponencialmente. Y dependiendo de los datos que se consulten, desde un tercio hasta la mitad de las personas que se someten a este procedimiento quirúrgico y que han consumido opiáceos con anterioridad acaban convirtiéndose en consumidores a largo plazo. Incluso entre 5% y 8% de las personas que no los han utilizado antes, se convierten en consumidores a largo plazo después de la cirugía”, añadió Kumar.

“Teniendo en cuenta la cantidad de operaciones que se realizan y se prevé que sigan aumentando, el número de personas que se convierten en consumidores de opiáceos a largo plazo no es insignificante”, destacó.

Detalles del estudio

Para evaluar el valor de la fisioterapia en la reducción del uso de opiáceos en este subgrupo de pacientes, los autores revisaron los registros de la base de datos de reclamaciones de seguros OptumLabs Data Warehouse e identificaron a 67.322 participantes elegibles de 40 años o más que se sometieron a artroplastia total de rodilla desde el 1 de enero de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2016. De estos pacientes, 38.408 nunca habían recibido opiáceos y 28.914 los habían tomado con anterioridad. Los autores evaluaron el uso de opiáceos a largo plazo, definido como 90 días o más de recetas surtidas, durante el periodo de evaluación de resultados de 12 meses que varió en función de las diferencias en la fecha de inicio y la duración de la fisioterapia posterior a la artroplastia total de rodilla.

Los investigadores hallaron una probabilidad significativamente menor de consumo de opiáceos a largo plazo asociada a la aplicación de cualquier fisioterapia antes de la artroplastia total de rodilla en los pacientes que no habían tomado opiáceos antes (odds ratio ajustado [ORa]: 0,75; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,60 a 0,95) y en los que los habían tomado con anterioridad (ORa: 0,75; IC 95%: 0,70 a 0,80).

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Los investigadores descubrieron que 2,2% de los participantes del grupo que nunca había tomado opiáceos y 32,5% de los del grupo con antecedente de uso de opiáceos los consumían a largo plazo después de la artroplastia total de rodilla. Alrededor de 76% de todos los participantes recibió fisioterapia en la atención ambulatoria en los 90 días posteriores a la artroplastia y la utilización de fisioterapia posterior a la artroplastia total de rodilla en cualquier momento se asoció a una menor probabilidad de consumo de opiáceos a largo plazo en el grupo con antecedente de uso de opiáceos (ORa: 0,75; IC 95%: 0,70 a 0,79).

En el grupo que había utilizado antes opiáceos, entre 6 y 12 sesiones de fisioterapia (ORa: 0,82; IC 95%: 0,75 a 0,90) o ≥ 13 sesiones (ORa: 0,71; IC 95%: 0,65 a 0,77) se asociaron con menos probabilidades de consumo de opiáceos a largo plazo, en comparación con los que recibieron 1 a 5 sesiones. El inicio de la fisioterapia entre 31 y 60 días y entre 61 y 90 días después de la cirugía se asoció con mayores probabilidades de uso de opiáceos a largo plazo en ambas cohortes, en comparación con los que iniciaron la fisioterapia dentro de los 30 días posteriores a la artroplastia total de rodilla.

Fisioterapia: una opción poco explorada para tratar el dolor en la artroplastia de rodilla

Uno de los hallazgos sorprendió a los investigadores un poco desprevenidos: no hubo asociación entre la fisioterapia activa y la reducción de las probabilidades de uso de opiáceos a largo plazo. “Por estudios anteriores, al menos en personas con artrosis de la rodilla, sabemos que las intervenciones activas fueron más útiles que las pasivas”, indicó Kumar.

Dicho esto, añadió que aún existe cierta incertidumbre profesional respecto “al tipo o los componentes adecuados de la fisioterapia para el tratamiento del dolor en esta población”. A pesar de ello, cree que su estudio pone de relieve los beneficios de la fisioterapia como alivio del dolor en estos pacientes, en especial en aquellos que han utilizado opiáceos.

“Los productos farmacéuticos tienen efectos secundarios. Las inyecciones no son muy eficaces. La idea de centrarse en las intervenciones de fisioterapia es que está ampliamente disponible, no hace ningún daño y podría ser más económica tanto para los pagadores como para los proveedores”, señaló.

Los autores reconocieron las limitaciones de su estudio, entre ellas la de no ajustar el uso de opiáceos en los 90 días posteriores a la operación, así como los diferentes periodos de evaluación de resultados para las exposiciones a la fisioterapia antes y después de la intervención. Además admitieron que algunos de los pacientes que recibieron fisioterapia podrían haber formado parte de los menos propensos a ser tratados con opiáceos y viceversa. “Se necesitaría un ensayo clínico aleatorizado para desentrañar estas cuestiones”, concluyó.

El estudio fue financiado por becas de National Institutes of Health y el National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. Kumar informó recibir becas de National Institutes of Health durante la realización del estudio y becas de Pfizer Inc., por proyectos no relacionados con el presente estudio. La lista completa de declaraciones de los autores puede encontrarse en el artículo original.

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Reentrenamiento del cerebro puede eliminar el dolor de espalda crónico

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La terapia psicológica que cambia las creencias de la persona sobre el dolor no solo proporciona un alivio duradero del dolor crónico, sino que también altera las regiones del cerebro relacionadas con la generación del dolor, según muestra una nueva investigación.

En el primer ensayo controlado aleatorizado de terapia de reprocesamiento del dolor, dos tercios de los pacientes con dolor de espalda crónico que recibieron 4 semanas de terapia de reprocesamiento del dolor no sintieron dolor o casi no sintieron dolor después y para la mayoría de los pacientes el alivio se mantuvo durante 1 año, encontraron los investigadores.

“El dolor de espalda crónico primario puede reducirse drásticamente o incluso eliminarse mediante un tratamiento psicológico centrado en cambiar qué tan amenazante percibimos que es el dolor”, comentó a Medscape Noticias Médicas el primer autor, Yoni Ashar, Ph. D., del Departamento de Psiquiatría en el Weill Cornell Medical College, en Nueva York, Estados Unidos.

“Nos sorprendió mucho” el impacto, admitió Ashar, dado que raras veces se han observado grandes reducciones del dolor en estudios que probaron terapias psicológicas para el dolor de espalda crónico.

El estudio fue publicado en versión electrónica el 29 de septiembre en JAMA Psychiatry.

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Repensar el dolor

El dolor de espalda crónico es una de las principales causas de discapacidad y el tratamiento suele ser ineficaz. En aproximadamente 85% de los casos de dolor de espalda crónico primario no se puede identificar una causa definitiva del dolor.

En estos casos el miedo, la evitación y las creencias de que el dolor indica una lesión pueden contribuir a que continué el dolor de espalda crónico.

La terapia de reprocesamiento del dolor educa a los pacientes sobre el papel del cerebro en la generación de dolor crónico; les ayuda a reevaluar su dolor mientras realizan movimientos que habían tenido miedo de realizar; y les ayuda a abordar las emociones que pueden exacerbar el dolor.

El estudio incluyó a 151 adultos (54%: mujeres; edad promedio: 41 años) que habían tenido dolor de espalda crónico primario de intensidad baja a moderada (intensidad media del dolor: 4 de 10) durante un promedio de 10 años.

Cincuenta participantes fueron asignados al azar para someterse a terapia de reprocesamiento del dolor (una sesión de telesalud con un médico y ocho sesiones de terapia de reprocesamiento del dolor durante 4 semanas), 51 para recibir placebo (inyección subcutánea de solución salina en la espalda) y 50 para continuar con su atención habitual.

Se observaron grandes diferencias entre los grupos en el dolor después del tratamiento. La puntuación media de dolor fue de 1,18 en el grupo terapia de reprocesamiento del dolor, de 2,84 en el grupo placebo y de 3,13 en el grupo de atención habitual. Los valores de Hedges g fueron -1,14 para terapia de reprocesamiento del dolor frente a placebo y -1,74 para terapia de reprocesamiento del dolor frente a la atención habitual (p < 0,001).

Dos tercios (66%) de los adultos en el grupo terapia de reprocesamiento del dolor estaban libres de dolor o casi sin dolor después del tratamiento (puntuación de intensidad del dolor de 0 o 1 de cada 10), en comparación con 20% de los del grupo de placebo y 10% de los que recibieron la atención habitual.

Los efectos del tratamiento se mantuvieron al año de seguimiento. La puntuación media de dolor fue 1,51 en el grupo terapia de reprocesamiento del dolor, 2,79 en el grupo placebo y 3,00 en el grupo de atención habitual. Ni la edad ni el sexo moderaron el efecto del terapia de reprocesamiento del dolor sobre la intensidad del dolor.

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Reentrenamiento del cerebro

Los investigadores dicen que los efectos de terapia de reprocesamiento del dolor sobre el dolor fueron mediados por la disminución de la creencia de que el dolor indica daño tisular. Es de destacar que la terapia de reprocesamiento del dolor también redujo el dolor de espalda evocado experimentalmente y el dolor espontáneo durante la resonancia magnética funcional, con tamaños del efecto grandes.

“La idea es que al pensar que el dolor es seguro en lugar de amenazante, los pacientes pueden alterar las redes cerebrales que refuerzan el dolor y neutralizarlo”, indicó Ashar en un comunicado de prensa.

Los autores señalaron que los participantes del estudio tenían un nivel educativo relativamente bueno y eran activos. Los participantes informaron tener dolor y discapacidad de bajo a moderado de larga duración al inicio del estudio.

El médico y los terapeutas eran expertos en realizar terapia de reprocesamiento del dolor. Los estudios futuros deben probar la posibilidad de generalizar los resultados a otras poblaciones de pacientes, terapeutas y contextos de tratamiento.

“Nuestra experiencia clínica muestra que la terapia de reprocesamiento del dolor también es eficaz para otras afecciones de dolor crónico primario”, destacó Ashar, incluidos el dolor primario de rodilla y el dolor de cabeza por tensión.

Función de restauración

Al comentar los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Shaheen E. Lakhan, Ph. D., neurólogo y especialista en dolor en Newton, Estados Unidos, dijo que tiene mucha experiencia en el uso de enfoques psicológicos para abordar el dolor, con buenos resultados.

“Imaginen decirle a una persona que sufre de décadas de dolor crónico que todo su dolor está en su cabeza. Lo he hecho durante años como médico del dolor certificado que trata solo las formas de dolor más graves y debilitantes. Cuando se aplica el reentrenamiento se puede restaurar la función en las personas que viven con dolor crónico”, señaló el Dr. Lakhan.

“La afirmación es cierta: el cerebro procesa las señales de todo el cuerpo, forma la percepción del dolor y lo vincula con los centros emocionales del cerebro, entre otros. El dolor es un mecanismo de sobrevida importante para que cuando el cuerpo está en peligro de sufrir una lesión lo protege de un daño mayor y uno se retira. El problema radica cuando el dolor dura más de lo requerido y se cronifica”, añadió el Dr. Lakhan, vicepresidente senior de investigación y desarrollo de Click Therapeutics, en Boston, Estados Unidos.

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Los investigadores s en este estudio “prueban elocuentemente” que con 4 semanas de terapia de reprocesamiento del dolor, los pacientes pueden aprender que el dolor crónico es en gran parte una “falsa alarma generada por el cerebro y que afirmar constantemente esta verdad en realidad puede reducirla o eliminarla”, señaló el Dr. Lakhan.

“Además las áreas del cerebro implicadas con el dolor se calman después de pasar por la terapia tanto para el dolor en reposo como para el dolor inducido por estirar de la espalda”, anotó.

“La terapia de reprocesamiento del dolor puede mejorar la vida de los pacientes con dolor crónico que tienen niveles de dolor y discapacidad de bajo a moderado; sin embargo, se necesita mucho trabajo para que esto sea escalable y que esté universalmente disponible y cubierto por las aseguradoras como modalidad de tratamiento”, destacó el Dr. Lakhan.

Advirtió que no ha visto terapias como esta que funcionen cuando hay una depresión significativa, abstinencia o la sensación de falta de control sobre la situación de la persona, de modo que uno se comportara de manera indefensa: “un estado mental terrible llamado desesperanza aprendida”.

El estudio fue financiado por National Institutes of Health, National Center for Advancing Translational Sciences, Radiological Society of North America, German Research Foundation, Psychophysiologic Disorders Association, Foundation for the Study of the Therapeutic Encountery y donaciones de la comunidad. Ashar recibió subvenciones de los National Institutes of Health durante la realización del estudio y honorarios personales de UnitedHealth Group, Lin Health, Inc, Pain Reprocessing Therapy Center, Inc y Mental Health Partners of Boulder County fuera del trabajo presentado. El Dr. Lakhan ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. 

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Asociación de los antiinflamatorios no esteroideos con progresión de la osteoartritis: ¿son todos iguales?

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La osteoartritis es una enfermedad caracterizada por inflamación, erosión articular y remodelación ósea. Aunque es la enfermedad reumatológica más prevalente, puede ser particularmente difícil de tratar. En la actualidad no hay un fármaco que pueda resolver la enfermedad, por lo que el tratamiento generalmente se enfoca en el control de los síntomas, principalmente la disminución del dolor. Uno de los grupos farmacológicos más comunes y con mayor antigüedad en el mercado es el de los antiinflamatorios no esteroideos.

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Aunque los antiinflamatorios no esteroideos constituyen una herramienta valiosa para el manejo del dolor, el efecto que tienen en la progresión de las alteraciones estructurales ocasionadas por la osteoartritis es poco claro.

Estudios preclínicos en animales sugieren que los antiinflamatorios no esteroideos no tienen efecto homogéneo como familia en la osteoartritis.[] 1 ] Diferentes antiinflamatorios no esteroideos pueden causar efectos diametralmente opuestos en la fisiopatología la degeneración articular. Un ejemplo de esto es indometacina, que ha mostrado inhibir la síntesis de matriz cartilaginosa y, por tanto, puede acelerar la progresión de la enfermedad. De manera opuesta, meloxicam ha mostrad efecto protector sobre los condrocitos contra la apoptosis. Finalmente, piroxicam parece no tener ningún efecto en la articulación.

Esto ilustra que por lo menos en el laboratorio, los antiinflamatorios no esteroideos no tienen un solo efecto en osteoartritis, siendo cada caso en particular diferente a los otros. Para obtener una respuesta más clara, parece ser más útil enfocarnos en lo que se puede observar en la práctica clínica diaria.

En el caso de estudios en humanos, un estudio observacional publicado en 2005, en donde se dio seguimiento a casi 1.700 pacientes por una media de 7 años, mostró que el uso de diclofenaco por tiempo prolongado se asociaba con mayor progresión radiográfica de la osteoartritis en cadera y rodilla.[] 2 ] Se describió que el uso de diclofenaco por más de 180 días se traducía en riesgo de 2,4 veces (IC 95%: 1,0 a 6,2) para la progresión de osteoartritis de rodilla y riesgo de 3,2 veces (IC 95%: 1,0 a 9,9) de progresión de osteoartritis de rodilla, en comparación con el uso de diclofenaco por 1 a 30 días.

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Ajustando por variables potencialmente confusoras (p. ej., edad, sexo, tiempo de seguimiento, duración del dolor) esta tendencia hacia el riesgo se mantenía para ambos desenlaces. Es destacable que el uso de ibuprofeno, naproxeno y piroxicam no mostró esta asociación con la progresión de la patología.

Otro estudio publicado recientemente (2021) informó hallazgos similares respecto a los antiinflamatorios no esteroideos y la progresión de la enfermedad. En este estudio observacional se incluyeron más de 2.000 pacientes, quienes tuvieron seguimiento clínico y radiográfico de manera anual por hasta 8 años que el uso de antiinflamatorios no esteroideos presentaba disminución en el espacio articular de la rodilla, en comparación con aquellos que no utilizaban esta familia de fármacos.

Los autores informaron que esta asociación persistió incluso después de un análisis multivariado, incluyendo variables como edad, índice de masa corporal, intensidad del dolor y comorbilidades. Un aspecto importante en este estudio es que no se distingue el antiinflamatorio no esteroideo utilizado por los pacientes, siendo todos englobados bajo una misma categoría.

Llevando los resultados a la práctica clínica 

Aunque la progresión de la enfermedad por estudios de imagen se asocia con empeoramiento de la sintomatología, es importante notar que este no debería ser un desenlace más importante que la funcionalidad y la mejora del dolor de nuestros pacientes. Es posible que la asociación con progresión radiográfica sea secundaria a mejora del dolor y la movilidad, la cual posteriormente causaría mayor desgaste en la articulación.

Hay que recordar que los estudios observacionales se deben tomar con cautela al momento de interpretar asociación con un mecanismo causal. Aunque se intenta controlar por diversas variables confusoras, es posible que los pacientes con mayor persistencia de dolor y que no se controlan con otras medidas, tengan mayor exposición a los antiinflamatorios no esteroideos, y que esto se hubiera asociado con mayor progresión radiológica independientemente del tratamiento recibido.

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Un detalle que hay que recalcar es que cuando se estudian estos fármacos de manera individual y no como una familia, se pueden observar diferencias marcadas en sus efectos sobre las articulaciones. Es posible que diclofenaco tenga efecto dañino en pacientes con osteoartritis, y que otros antiinflamatorios no esteroideos sean neutrales o incluso beneficiosos. Aunque la evidencia no es lo suficientemente fuerte para dar recomendaciones específicas, una estrategia conservadora podría consistir en favorecer los antiinflamatorios no esteroideos que se mencionan con efecto benéfico o neutrales sobre aquellos que muestran una señal de daño potencial o progresión.

Si bien esta información, en sumatoria con los efectos adversos ya conocidos, puede hacer que su uso sea poco atractivo, los antiinflamatorios no esteroideos se tienen que valorar como fármaco valioso en el control del dolor y la inflamación. Hasta que exista un fármaco que modifique la progresión de la osteoartritis, es importante plantear un tratamiento multimodal, con cambios en el estilo de vida y otras medidas no farmacológicas en conjunto con fármacos para el adecuado control de la sintomatología.[3]

Siga al Dr. Javier Merayo Chalico de Medscape en español en Twitter @merayo_dr.