Asociación de los antiinflamatorios no esteroideos con progresión de la osteoartritis: ¿son todos iguales?

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La osteoartritis es una enfermedad caracterizada por inflamación, erosión articular y remodelación ósea. Aunque es la enfermedad reumatológica más prevalente, puede ser particularmente difícil de tratar. En la actualidad no hay un fármaco que pueda resolver la enfermedad, por lo que el tratamiento generalmente se enfoca en el control de los síntomas, principalmente la disminución del dolor. Uno de los grupos farmacológicos más comunes y con mayor antigüedad en el mercado es el de los antiinflamatorios no esteroideos.

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Aunque los antiinflamatorios no esteroideos constituyen una herramienta valiosa para el manejo del dolor, el efecto que tienen en la progresión de las alteraciones estructurales ocasionadas por la osteoartritis es poco claro.

Estudios preclínicos en animales sugieren que los antiinflamatorios no esteroideos no tienen efecto homogéneo como familia en la osteoartritis.[] 1 Diferentes antiinflamatorios no esteroideos pueden causar efectos diametralmente opuestos en la fisiopatología la degeneración articular. Un ejemplo de esto es indometacina, que ha mostrado inhibir la síntesis de matriz cartilaginosa y, por tanto, puede acelerar la progresión de la enfermedad. De manera opuesta, meloxicam ha mostrad efecto protector sobre los condrocitos contra la apoptosis. Finalmente, piroxicam parece no tener ningún efecto en la articulación.

Esto ilustra que por lo menos en el laboratorio, los antiinflamatorios no esteroideos no tienen un solo efecto en osteoartritis, siendo cada caso en particular diferente a los otros. Para obtener una respuesta más clara, parece ser más útil enfocarnos en lo que se puede observar en la práctica clínica diaria.

En el caso de estudios en humanos, un estudio observacional publicado en 2005, en donde se dio seguimiento a casi 1.700 pacientes por una media de 7 años, mostró que el uso de diclofenaco por tiempo prolongado se asociaba con mayor progresión radiográfica de la osteoartritis en cadera y rodilla.[] 2 ] Se describió que el uso de diclofenaco por más de 180 días se traducía en riesgo de 2,4 veces (IC 95%: 1,0 a 6,2) para la progresión de osteoartritis de rodilla y riesgo de 3,2 veces (IC 95%: 1,0 a 9,9) de progresión de osteoartritis de rodilla, en comparación con el uso de diclofenaco por 1 a 30 días.

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Ajustando por variables potencialmente confusoras (p. ej., edad, sexo, tiempo de seguimiento, duración del dolor) esta tendencia hacia el riesgo se mantenía para ambos desenlaces. Es destacable que el uso de ibuprofeno, naproxeno y piroxicam no mostró esta asociación con la progresión de la patología.

Otro estudio publicado recientemente (2021) informó hallazgos similares respecto a los antiinflamatorios no esteroideos y la progresión de la enfermedad. En este estudio observacional se incluyeron más de 2.000 pacientes, quienes tuvieron seguimiento clínico y radiográfico de manera anual por hasta 8 años que el uso de antiinflamatorios no esteroideos presentaba disminución en el espacio articular de la rodilla, en comparación con aquellos que no utilizaban esta familia de fármacos.

Los autores informaron que esta asociación persistió incluso después de un análisis multivariado, incluyendo variables como edad, índice de masa corporal, intensidad del dolor y comorbilidades. Un aspecto importante en este estudio es que no se distingue el antiinflamatorio no esteroideo utilizado por los pacientes, siendo todos englobados bajo una misma categoría.

Llevando los resultados a la práctica clínica 

Aunque la progresión de la enfermedad por estudios de imagen se asocia con empeoramiento de la sintomatología, es importante notar que este no debería ser un desenlace más importante que la funcionalidad y la mejora del dolor de nuestros pacientes. Es posible que la asociación con progresión radiográfica sea secundaria a mejora del dolor y la movilidad, la cual posteriormente causaría mayor desgaste en la articulación.

Hay que recordar que los estudios observacionales se deben tomar con cautela al momento de interpretar asociación con un mecanismo causal. Aunque se intenta controlar por diversas variables confusoras, es posible que los pacientes con mayor persistencia de dolor y que no se controlan con otras medidas, tengan mayor exposición a los antiinflamatorios no esteroideos, y que esto se hubiera asociado con mayor progresión radiológica independientemente del tratamiento recibido.

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Un detalle que hay que recalcar es que cuando se estudian estos fármacos de manera individual y no como una familia, se pueden observar diferencias marcadas en sus efectos sobre las articulaciones. Es posible que diclofenaco tenga efecto dañino en pacientes con osteoartritis, y que otros antiinflamatorios no esteroideos sean neutrales o incluso beneficiosos. Aunque la evidencia no es lo suficientemente fuerte para dar recomendaciones específicas, una estrategia conservadora podría consistir en favorecer los antiinflamatorios no esteroideos que se mencionan con efecto benéfico o neutrales sobre aquellos que muestran una señal de daño potencial o progresión.

Si bien esta información, en sumatoria con los efectos adversos ya conocidos, puede hacer que su uso sea poco atractivo, los antiinflamatorios no esteroideos se tienen que valorar como fármaco valioso en el control del dolor y la inflamación. Hasta que exista un fármaco que modifique la progresión de la osteoartritis, es importante plantear un tratamiento multimodal, con cambios en el estilo de vida y otras medidas no farmacológicas en conjunto con fármacos para el adecuado control de la sintomatología.[3]

Siga al Dr. Javier Merayo Chalico de Medscape en español en Twitter @merayo_dr.

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