La osteoartritis es una enfermedad caracterizada por inflamación, erosión articular y remodelación ósea. Aunque es la enfermedad reumatológica más prevalente, puede ser particularmente difícil de tratar. En la actualidad no hay un fármaco que pueda resolver la enfermedad, por lo que el tratamiento generalmente se enfoca en el control de los síntomas, principalmente la disminución del dolor. Uno de los grupos farmacológicos más comunes y con mayor antigüedad en el mercado es el de los antiinflamatorios no esteroideos.
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Aunque los antiinflamatorios no esteroideos constituyen una herramienta valiosa para el manejo del dolor, el efecto que tienen en la progresión de las alteraciones estructurales ocasionadas por la osteoartritis es poco claro.
Estudios preclínicos en animales sugieren que los antiinflamatorios no esteroideos no tienen efecto homogéneo como familia en la osteoartritis.[]1] Diferentes antiinflamatorios no esteroideos pueden causar efectos diametralmente opuestos en la fisiopatología la degeneración articular. Un ejemplo de esto es indometacina, que ha mostrado inhibir la síntesis de matriz cartilaginosa y, por tanto, puede acelerar la progresión de la enfermedad. De manera opuesta, meloxicam ha mostrad efecto protector sobre los condrocitos contra la apoptosis. Finalmente, piroxicam parece no tener ningún efecto en la articulación.
Esto ilustra que por lo menos en el laboratorio, los antiinflamatorios no esteroideos no tienen un solo efecto en osteoartritis, siendo cada caso en particular diferente a los otros. Para obtener una respuesta más clara, parece ser más útil enfocarnos en lo que se puede observar en la práctica clínica diaria.
En el caso de estudios en humanos, un estudio observacional publicado en 2005, en donde se dio seguimiento a casi 1.700 pacientes por una media de 7 años, mostró que el uso de diclofenaco por tiempo prolongado se asociaba con mayor progresión radiográfica de la osteoartritis en cadera y rodilla.[]2] Se describió que el uso de diclofenaco por más de 180 días se traducía en riesgo de 2,4 veces (IC 95%: 1,0 a 6,2) para la progresión de osteoartritis de rodilla y riesgo de 3,2 veces (IC 95%: 1,0 a 9,9) de progresión de osteoartritis de rodilla, en comparación con el uso de diclofenaco por 1 a 30 días.
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Ajustando por variables potencialmente confusoras (p. ej., edad, sexo, tiempo de seguimiento, duración del dolor) esta tendencia hacia el riesgo se mantenía para ambos desenlaces. Es destacable que el uso de ibuprofeno, naproxeno y piroxicam no mostró esta asociación con la progresión de la patología.
Otro estudio publicado recientemente (2021) informó hallazgos similares respecto a los antiinflamatorios no esteroideos y la progresión de la enfermedad. En este estudio observacional se incluyeron más de 2.000 pacientes, quienes tuvieron seguimiento clínico y radiográfico de manera anual por hasta 8 años que el uso de antiinflamatorios no esteroideos presentaba disminución en el espacio articular de la rodilla, en comparación con aquellos que no utilizaban esta familia de fármacos.
Los autores informaron que esta asociación persistió incluso después de un análisis multivariado, incluyendo variables como edad, índice de masa corporal, intensidad del dolor y comorbilidades. Un aspecto importante en este estudio es que no se distingue el antiinflamatorio no esteroideo utilizado por los pacientes, siendo todos englobados bajo una misma categoría.
Llevando los resultados a la práctica clínica
Aunque la progresión de la enfermedad por estudios de imagen se asocia con empeoramiento de la sintomatología, es importante notar que este no debería ser un desenlace más importante que la funcionalidad y la mejora del dolor de nuestros pacientes. Es posible que la asociación con progresión radiográfica sea secundaria a mejora del dolor y la movilidad, la cual posteriormente causaría mayor desgaste en la articulación.
Hay que recordar que los estudios observacionales se deben tomar con cautela al momento de interpretar asociación con un mecanismo causal. Aunque se intenta controlar por diversas variables confusoras, es posible que los pacientes con mayor persistencia de dolor y que no se controlan con otras medidas, tengan mayor exposición a los antiinflamatorios no esteroideos, y que esto se hubiera asociado con mayor progresión radiológica independientemente del tratamiento recibido.
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Un detalle que hay que recalcar es que cuando se estudian estos fármacos de manera individual y no como una familia, se pueden observar diferencias marcadas en sus efectos sobre las articulaciones. Es posible que diclofenaco tenga efecto dañino en pacientes con osteoartritis, y que otros antiinflamatorios no esteroideos sean neutrales o incluso beneficiosos. Aunque la evidencia no es lo suficientemente fuerte para dar recomendaciones específicas, una estrategia conservadora podría consistir en favorecer los antiinflamatorios no esteroideos que se mencionan con efecto benéfico o neutrales sobre aquellos que muestran una señal de daño potencial o progresión.
Si bien esta información, en sumatoria con los efectos adversos ya conocidos, puede hacer que su uso sea poco atractivo, los antiinflamatorios no esteroideos se tienen que valorar como fármaco valioso en el control del dolor y la inflamación. Hasta que exista un fármaco que modifique la progresión de la osteoartritis, es importante plantear un tratamiento multimodal, con cambios en el estilo de vida y otras medidas no farmacológicas en conjunto con fármacos para el adecuado control de la sintomatología.[3]
Siga al Dr. Javier Merayo Chalico de Medscape en español en Twitter @merayo_dr.
Aunque continúa la necesidad de nuevos tratamientos que modifiquen la progresión de la osteoartritis y desafíos para el diagnóstico más precoz, existen múltiples estrategias emergentes o no suficientemente enfatizadas en la consulta que podrían mejorar el manejo de la enfermedad, coincidieron participantes de dos sesiones en el 23º Congreso Panamericano de Reumatología (PANLAR 2021), que se celebró de manera virtual entre el 12 y el 15 de agosto.
“Uno de los mayores mitos de la osteoartritis es que no tiene tratamiento, que no se puede hacer nada, que el paciente es un adulto de edad avanzada al que saludamos y tratamos de que se vaya lo más feliz posible. ¡No! ¡Hay mucho para hacer! No hay que pensar que la osteoartritis es la cenicienta de las enfermedades reumáticas”, subrayó uno de los expositores, el Dr. Oscar Rillo, jefe de reumatología del Hospital Pirovano, en la Ciudad de Buenos Aires y docente de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
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La osteoartritis o artrosis afecta a 1 de cada 5 personas mayores de 60 años en Latinoamérica y es la patología articular más prevalente, primera causa de invalidez permanente en el mundo. Se considera una pandemia porque en el siglo XXI ha crecido más de 70%, aseguró la Dra. Maritza Quintero, expresidenta de la Sociedad Venezolana de Reumatología y profesora de la Universidad de Los Andes, en Mérida, Venezuela.
Sin embargo, pese a la carga de enfermedad que produce, hay falta o subutilización de recursos terapéuticos efectivos, reconocieron distintos panelistas. “Hay pacientes que se autoindican fármacos sin evidencia, buscando una respuesta que en una enorme cantidad de veces no les estamos dando. Los propios pacientes van haciendo sus ensayos”, describió la Dra. Cecilia Asnal, reumatóloga del Hospital Alemán de Buenos Aires y miembro de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Reumatología.
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Proyecto a largo plazo
El Dr. Rillo agregó que el gran inconveniente actual es que la enfermedad se diagnostica con radiografías y las imágenes no siempre se coinciden con la clínica. Si uno se maneja con hallazgos radiológicos llega en etapas tardías. Es por eso que en general los tratamientos ya no son tan efectivos porque el daño está producido y es irreversible. La mayoría de las veces los colegas dicen: “Ya está, no hay nada más que hacer, es una afección a la que el paciente se tiene que acostumbrar”, señaló el reumatólogo. Pero no hay que bajar los brazos.
Un desafío sería llegar a un diagnóstico más precoz con la presunción clínica, por ejemplo, con el crepitar de la rodilla, ciertos movimientos dolorosos, obesidad, antecedentes de lesión deportiva o edad, dijo el Dr. Rillo.
“No hay muchos trabajos de intervención precoz en cohortes sin lesiones ostensibles, pero si lo tomamos en una etapa temprana, el deterioro será menor y muchos fármacos tal vez sean más efectivos cuando se usan en esta etapa”, manifestó a Medscape en español.
Cuando el profesional presume o diagnostica que el paciente tiene o va a tener una osteoartritis debería empezar a actuar de diversas maneras, precisó el Dr. Rillo. Un consejo fundamental es que el paciente baje o mantenga el peso corporal, que no sobrecargue la articulación comprometida y que realice ciertos ejercicios de rehabilitación. Si hay dolor, que tome analgésicos, pero sin sobremedicarse.
“Cuando empecé en la reumatología no teníamos los fármacos con los que hoy contamos para la artritis reumatoide. Pero los pacientes venían tan deteriorados que aunque los hubiéramos tenido no habrían sido efectivos. Lo que rompió la barrera fue el diagnóstico temprano, el seguimiento estrecho, las pruebas clinimétricas periódicas, los tratamientos por objetivos… ¡eso queremos que pase con la osteoartritis!”, destacó.
La Dra. Asnal señaló que en la mayoría de los casos la clave para el diagnóstico consiste en la anamnesis y el examen clínico, que se puede hacer en la atención primaria sin necesidad de pruebas de laboratorio o imágenes. “Con muy pocos elementos se puede orientar a que esto es un problema mecánico y no autoinmune”, afirmó.
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¿Qué hacer?
“Hay que hablar con el paciente, presentarle el panorama. Explicarle que es una enfermedad crónica, que es algo similar a las canas, que se pueden teñir, pero no se puede impedir que salgan. Que la enfermedad va a molestar más o menos a lo largo del tiempo y que se realizarán distintas intervenciones de manera escalonada”, propuso la reumatóloga.
“También hay que quitar los miedos que pueda tener el paciente de otros diagnósticos, por ejemplo, dolor de causa tumoral. Entender sus expectativas: no es lo mismo una persona de 50 que quiere seguir haciendo deportes que una de 80 que desea continuar tejiendo; todos quieren seguir haciendo lo que les gusta. Que sepan que no les vamos a dar todo el arsenal terapéutico desde el primer día. Que sea un proyecto a largo plazo, plantearlo como un continuum e ir avanzando”, añadió.
Según el Dr. Rillo, hay muchas cosas para hacer si adoptamos un enfoque más integral y consideramos que el paciente tiene una serie de problemas que trascienden lo físico. “El paciente con artrosis, por añoso, dolorido o discapacitado, se va apartando de su círculo social y entra en un círculo vicioso. Y todo eso hay que atenderlo”, expresó.
Medidas no farmacológicas
Un pilar del tratamiento es la aplicación de medidas no farmacológicas, coincidieron los especialistas. Por ejemplo, en artrosis de rodillas la intervención validada de mejor resultado es la pérdida de peso en el sobrepeso y la obesidad, destacó la Dra. Asnal.
“Mejorar el peso corporal en 10% ayuda mucho a bajar el dolor, no solo porque sobrecarga la articulación, sino porque libera sustancias proinflamatorias. Si cortamos ese círculo del adipocito alterado estaremos mejorando no solo la estética, también veremos la posibilidad de optimizar la terapéutica”, expresó el Dr. Rillo, remarcando la importancia de indicar rehabilitación. “En muchas encuestas 90% de los pacientes se va solo con un tratamiento médico farmacológico”, lamentó.
En un taller del PANLAR, la Dra. Maria de los Ángeles Correa, reumatóloga del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, en Buenos Aires, repasó las recomendaciones de las principales guías internacionales y enumeró los tratamientos no farmacológicos para los cuales existen evidencias: ejercicio aeróbico, de fortalecimiento y resistencia, tanto terrestre como acuático, taichi,que combina meditación, movilidad y fortalecimiento, educación del paciente (incluyendo disminución del peso corporal, planes de autocuidado y cumplimiento terapéutico) y elementos de ortesis, como bastones, rodilleras y férulas para rizartrosis.
Otras intervenciones que tienen evidencia condicional y pueden colaborar en el alivio del dolor y la mejora de la función son algunas termoterapias (onda corta, ultrasonido, láser), acupuntura (para rodilla) y baños de parafina (en mano). “En cambio, no deberíamos indicar la electroestimulación nerviosa transcutánea, las plantillas ni la terapia manual”, recomendó la Dra. Correa.
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Fármacos probados y promesas emergentes
Con relación a los tratamientos farmacológicos, la evidencia más fuerte respalda la utilización de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y en rodilla también las inyecciones de corticoesteroides (ocasional). Según la articulación involucrada, también podrían ser útiles acetaminofén, duloxetina y tramadol, señaló la Dra. Asnal.
Pero se requiere fortalecer el diálogo entre pacientes y médicos respecto de estas alternativas, añadió el Dr. Rillo, quien recordó considerar las comorbilidades. “Vemos pacientes añosos, con hipertensión arterial, cardiopatías o gastropatías y nadie les dice que la medicación que toman les puede ocasionar daño si la usan de forma prolongada”, detalló.
De hecho, un cuarto de los pacientes con osteoartritis declara no entender las opciones de tratamiento o los riesgos asociados, según los resultados de una encuesta reciente a poco más de 1.500 pacientes con osteoartritis en Colombia, España, Italia, México, Estados Unidos y Venezuela y de la que el Dr. Rillo fue uno de los coautores junto con la Dra. Quintero.[2]
“Aún hay mucho por desarrollar en el campo de la farmacología para osteoartritis y se requerirá individualizar para cada paciente cuál es su necesidad de tratamiento en un momento determinado. Hay que revertir la idea instalada de que si los analgésicos solo sirven para tratar el dolor, no sirven. Hay que identificar qué, cuándo, cómo y cuánto. En pacientes con comorbilidades se pueden usar dosis más bajas y ajustar la toma de la medicación a las situaciones cotidianas, como puede ser un día que el paciente haya caminado más de lo habitual”, manifestó la Dra. Asnal.
“También se pueden reservar algunos recursos más fuertes para circunstancias particulares, como el casamiento de un nieto, indicando la correspondiente protección gástrica. Dar un poco de alivio, porque de otra manera los pacientes se sienten más discapacitados de lo que en realidad están”, recomendó la especialista.
Durante el congreso se abordaron algunas promesas emergentes. La Dra. Quintero describió lo que definió como “muchas perspectivas de futuro” del tratamiento con exosomas (vesículas extracelulares con capacidad regenerativa) derivados de células mesenquimales de tejido adiposo, médula ósea u otros tejidos, que se pueden aplicar por vía intravenosa o intraarticular guiada por imágenes y que apuntan a recuperar el balance anabolismo/catabolismo y favorecer la sobrevida de los condrocitos y osteocitos.[3] “Es como hacer el traje a medida de cada patología degenerativa o artrósica que tenga el paciente”, dijo la especialista.
Otras terapias en investigación son anticuerpos monoclonales que inhiben el factor de crecimiento nervioso, involucrado en la señalización por dolor de la osteoartritis, como tanezumab y fulranumab, expuso la Dra. Asnal. Sin embargo, la aparición en ensayos clínicos de efectos adversos serios en una proporción minoritaria de pacientes (como osteoartritis de rápida progresión, fracturas y osteonecrosis) han representado una barrera para su aprobación regulatoria. Y también se ignora si influyen sobre la progresión de la enfermedad, resaltó.
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El Dr. Rillo declaró a Medscape en español que en el futuro podrían llegar a ser una alternativa para ciertos pacientes difíciles de tratar o con contraindicación absoluta a los fármacos antiinflamatorios. “Sería un poco de aire fresco en el terreno de la terapia farmacológica para esta enfermedad”, señaló.
Por último, otros panelistas avizoran un aumento en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad a través de la telemedicina. “Veo un panorama en el que 50% de nuestra práctica va a ser presencial y otro 50% a distancia, porque los pacientes vieron las bondades, por ejemplo, evitar gastos de bolsillo por desplazamientos. Pero es fundamental desarrollar clinimetría porque debemos seguir midiendo para ver resultados clínicos. Y habría que implementar un modelo de atención multidisciplinaria… ¡hasta las sesiones de fisioterapia o terapia ocupacional se pueden hacer por telemedicina!”, concluyó el Dr. Pedro Santos-Moreno, M. Sc., director científico de Biomab IPS-Centro de Atención Integral en Artritis Reumatoidea, en Bogotá, Colombia.
La Dra. Quintero trabaja en la única clínica en España que ofrece tratamientos con exosomas para osteoartritis. El Dr. Santos-Moreno declaró haber recibido becas de investigación u honorarios por conferencias de Abbvie, Janssen, Novartis, Pfizer, Biopas-UCB, Bristol, Lilly, Roche y Sanofi. El Dr. Rillo y la Dra. Asnal han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Siga a Matías A. Loewy de Medscape en español en Twitter @MLoewy.
