Dispositivo experimental daría oxígeno por vía intravenosa

El cuerpo humano necesita mucho oxígeno: alrededor de una taza por minuto, solo para mantenerse con vida.

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Si no podemos obtener la cantidad que necesitamos debido a una lesión o enfermedad, como el COVID-19, nuestros cuerpos rápidamente comienzan a sufrir de falta de oxígeno. Después de unos pocos minutos, los niveles anormalmente bajos de oxígeno en la sangre pueden dañar el cerebro y otros órganos, e incluso causar la muerte.


Los médicos tienen máquinas como ventiladores que pueden ayudar a las personas que luchan por respirar a obtener suficiente oxígeno, pero tienen inconvenientes y riesgos.


Ahora, los investigadores del Boston Children’s Hospital han desarrollado un dispositivo que puede inyectar oxígeno directamente en el torrente sanguíneo a través de una vía intravenosa. Todavía no lo han probado en personas, pero un nuevo estudio describe probarlo en ratas. Si los investigadores finalmente logran que funcione para las personas, el enfoque podría prevenir la pérdida severa de oxígeno y las lesiones pulmonares de los ventiladores, dicen.


Aunque la tecnología está lejos de estar lista para probarse en personas, la prueba realizada con ratas “es una buena prueba de concepto”, dice John Kheir, MD, médico de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos del Boston Children’s Hospital que dirige el trabajo. en el nuevo dispositivo.


En la actualidad, los pacientes que necesitan ayuda para respirar obtienen oxígeno a través de una cánula nasal, un ventilador o, en los casos más graves, por ECMO, una máquina que extrae la sangre de una persona para bombear dióxido de carbono y oxígeno antes de volver a introducirla. su cuerpo.
Si bien todos estos enfoques salvan vidas, los ventiladores pueden dañar los pulmones si se usan durante mucho tiempo, y ECMO tiene un alto riesgo de infección. Si los médicos pudieran poner oxígeno directamente en la sangre de un paciente a través de una vía intravenosa, podría reducir la necesidad de otras formas de administrar oxígeno o hacerlas más seguras.


En el futuro, Kheir y su equipo esperan que esta tecnología pueda ser una forma de brindar a los pacientes el oxígeno suficiente para seguir adelante. “Le da a los pacientes más tiempo y los hace más estables para someterse a ECMO”, dice, lo que puede demorar entre 15 minutos en los mejores hospitales y más de una hora en otros.

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Cómo funciona: emulsión de oxígeno

Para preparar el oxígeno que se inyectará en el torrente sanguíneo, los investigadores lo colocaron en el dispositivo junto con un líquido que contenía fosfolípidos, un tipo de grasa que se encuentra en las membranas celulares.
El gas y el fluido se mueven a través de boquillas de tamaño decreciente para crear diminutas nanoburbujas de oxígeno con una capa de fosfolípidos, todas más pequeñas que un solo glóbulo rojo. Luego, la nueva emulsión, un líquido lleno de pequeñas burbujas, se inyecta en el torrente sanguíneo.

El empaquetamiento de fosfolípidos y el tamaño diminuto de las burbujas son fundamentales para administrar el oxígeno de manera segura.


No se puede simplemente inyectar oxígeno en el torrente sanguíneo directamente porque creará una burbuja de aire que podría bloquear un vaso sanguíneo, como sucede cuando los buzos se doblan después de regresar a la superficie demasiado rápido después de bucear, dice Peyman Benharash, MD, cirujano cardiaco y director del programa ECMO para adultos de la UCLA.
Con este nuevo enfoque de nanotecnología, “las bolas de oxígeno quedan atrapadas en la grasa y se liberan lentamente para evitar que se doblen”, dice.


La forma en que funciona la nueva tecnología “es muy sencilla, por lo que podría ser escalable”, dice Benharash.

Menos del 5% de los hospitales tienen máquinas ECMO, dice. Algo más fácil de usar, como esta tecnología, podría ofrecer oxígeno vital a más personas en lugares más remotos.
Si bien la terapia es interesante, dice Benharash, “de ninguna manera está lista para el horario de máxima audiencia o para su uso en pacientes”. Luego, dice, le gustaría ver cómo funciona el dispositivo en animales más grandes durante períodos de tiempo más largos.

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A medida que los investigadores continúan trabajando en su dispositivo, dice Kheir, necesitan ampliarlo para proporcionar al menos 10 veces más oxígeno y hacerlo más confiable.
Fuentes

Actas de la Academia Nacional de Ciencias: “Un dispositivo de microfluidos para el suministro de oxígeno intravenoso bajo demanda en tiempo real”.


John Kheir, MD, médico, Unidad de Cuidados Intensivos Cardiacos, Boston Children’s Hospital; profesor de pediatría, Facultad de Medicina de Harvard.


Peyman Benharash, MD, cirujano cardíaco, profesor asociado de cirugía y bioingeniería, director, Programa ECMO para adultos, Universidad de California, Los Ángeles.

Nunca es demasiado tarde para dejar de fumar, incluso después del diagnóstico de cáncer de pulmón

Dejar de fumar después de un diagnóstico de cáncer de pulmón confiere un beneficio significativo en la sobrevida, según los resultados de un metanálisis.

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“Los médicos deben decirle a los pacientes que nunca es demasiado tarde para dejar de fumar, e incluso ante un diagnóstico de cáncer de pulmón, pueden aumentar bastante sus posibilidades de sobrevivir si dejan de fumar lo antes posible”, declaró a Reuters Health el Dr. Saverio Caini del Institute for Cancer Research, Prevention and Clinical Network (ISPRO) en Florencia, Italia.

“Los programas para dejar de fumar deben integrarse completamente en la atención multidisciplinaria del cáncer; proporcionar información a los pacientes con cáncer de pulmón y todo el apoyo necesario debe ser una parte no opcional del manejo de estos pacientes”, agregó el Dr. Caini.

El metanálisis incluyó 21 estudios que analizaron el efecto de dejar de fumar después del diagnóstico de cáncer de pulmón en más de 10.000 pacientes.

Dejar de fumar en el momento del diagnóstico o cerca de él se asoció significativamente con una mejor sobrevida global (relative risk resumido [RRS]: 0,80; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,73 a 0,96), informaron el Dr. Caini y sus colaboradores en Journal of Thoracic Oncology.

Este beneficio fue consistente entre pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (RRS: 0,79; IC 95%: 0,67 a 0,93), cáncer de pulmón de células pequeñas (RRS: 0,75; IC 95%: 0,57 a 0,99) o cáncer de pulmón de ambos o de tipo histológico no especificado (RRS: 0,81; IC 95%: 0,68 a 0,96).

“El cáncer de pulmón tiene, en general, un mal pronóstico, peor que los cánceres en muchos otros sitios del cuerpo, a pesar de los avances recientes en la terapia sistémica (por ejemplo, la inmunoterapia), por lo que realmente es necesario comprender qué podría aumentar las probabilidades de sobrevivir de estos pacientes”, dijo el Dr. Caini a Reuters Health.

“Todo el mundo sabe que fumar es un factor de riesgo para el cáncer de pulmón”, y muchos pacientes con este tipo de cáncer son diagnosticados cuando todavía son fumadores activos. A pesar de esto, no había certeza sobre si dejar de fumar después del diagnóstico podría mejorar la sobrevida y en qué medida”, agregó el investigador.

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“Nos sorprendió la magnitud del efecto que observamos: una reducción de 20% a 30% en el riesgo de muerte para los que abandonan después del diagnóstico en comparación con los que continúan, lo cual es enorme porque cae en el rango del beneficio de sobrevida que la quimioterapia y la inmunoterapia brindan a los pacientes con cáncer”, concluyó el Dr. Caini.

El estudio no recibió financiamiento comercial y los autores declararon no tener conflictos de interés económico pertinentes.

Traducido y adaptado por el equipo de Medscape en español.

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En la COVID-19 persistente la prueba cardiopulmonar de ejercicio detecta anomalías que otras pruebas no detectan

Los individuos que siguen presentando disnea tras la COVID-19 aguda a pesar de que las imágenes del tórax y las pruebas de funcionamiento pulmonar son normales, parecen tener anormalidades respiratorias y circulatorias que son detectables con la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPE), indica nueva investigación.

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La afectación circulatoria y los patrones ventilatorios anormales se identificaron mediante la prueba cardiopulmonar de ejercicio en la mayoría de los 41 pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 que tenían radiografías de tórax, tomografía computarizada de tórax y pruebas de funcionamiento pulmonar normales.

Además, casi la mitad también cumplía los criterios para encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, una población en la que también se han detectado anomalías similares antes de la pandemia de COVID-19 mediante prueba cardiopulmonar de ejercicio.

Los nuevos datos fueron publicados el 29 de noviembre en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology: Heart Failurepor la Dra. Donna M. Mancini, profesora de medicina en la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, y directora de los programas de insuficiencia cardiaca y trasplante del Mount Sinai Health System, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

“Sus radiografías torácicas son ahora normales, así como sus pruebas de tomografía computarizada de tórax y de funcionamiento pulmonar. Sin embargo, tienen disnea y los médicos no saben cómo explicar el síntoma. Las posibles causas son ansiedad y además otras posibles causas que necesitan más valoración diagnóstica”, comentó a Medscape Noticias Médicas la Dra. Mancini.

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Pero las guías actuales para evaluar a los pacientes con COVID-19 persistente recomiendan realizar solo pruebas de ejercicio breves, en vez de evaluaciones más intensas, por temor a que los pacientes empeoren. Además la prueba cardiopulmonar de ejercicio no está disponible en todas partes y genera una gran cantidad de datos que pueden ser difíciles de interpretar. Aun así, tales pruebas están especialmente justificadas en este grupo de personas relativamente jóvenes y que se encontraban sanas, pero en las que persisten síntomas tras casos menos graves de COVID-19 y que pueden no haber necesitado hospitalización.

“Al atender a pacientes con disnea inexplicable, una de las pruebas que hacemos es la cardiopulmonar de ejercicio, que nos proporcionan mucha información adicional, en comparación con las pruebas de ejercicio estándar”, destacó la Dra. Mancini.

Sin embargo, advirtió que incluso con la prueba cardiopulmonar de ejercicio los signos de respiración disfuncional pueden ser muy sutiles y los informes podrían no contener todos los datos. Es importante observar específicamente la frecuencia respiratoria y el volumen corriente y solicitar esos datos si el informe no los incluye, aconsejó. “No es un diagnóstico fácil de establecer y a menos que se observe realmente lo que hacen los pacientes, no se detecta”.

Los nuevos hallazgos están en consonancia con los datos anteriores

Estos datos están en completa consonancia con los estudios anteriores realizados en pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 y encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica por el Dr. David M. Systrom, director del programa de Prueba de esfuerzo cardiopulmonar y la Clínica de Disnea en el Brigham and Women’s Hospital de la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores.

“Hay muchos trastornos que conducen a la sensación de disnea y provienen de prácticamente todas las partes del cuerpo. Una persona puede tener disnea por una enfermedad pulmonar parenquimatosa o una enfermedad cardiaca y es en lo que la mayoría de la gente piensa al principio. Desde luego, hay que descartar esos problemas en este contexto. Pero lo más frecuente es que se trate de algo totalmente diferente”, indicó el Dr. Systrom a Medscape Noticias Médicas.

Dijo que aun cuando algunos pacientes que presentan síntomas tras la enfermedad aguda por COVID-19 tienen alguna enfermedad pulmonar parenquimatosa, hipertensión pulmonar o miocardiopatía residual, “la mayoría de los pacientes que hemos visto en el Brigham con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 no tiene ninguno de estos problemas. Suelen ser pacientes más jóvenes con una enfermedad más leve y aguda, que estaban perfectamente bien antes de la infección aguda por el SARS-CoV-2. Entonces acaban teniendo lo que hemos estado estudiando durante casi 10 años en personas con un diagnóstico de encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica: signos de disautonomía y disfunción neurovascular”.

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El laboratorio del Dr. Systrom utiliza de hecho la prueba cardiopulmonar de ejercicio invasiva, en la cual los pacientes se ejercitan en posición vertical con catéteres insertados en sus arterias pulmonares y radiales para permitir la monitorización continua de la dinámica pulmonar y sistémica y el intercambio de gases.

Utilizando este método en 10 pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 que no tenían enfermedad cardiopulmonar, el Dr. Systrom y sus colaboradores observaron reducciones en el consumo máximo de oxígeno de un límite periférico más que central en la capacidad de ejercicio, así como una respuesta hiperventilatoria excesiva durante el ejercicio, como lo había observado el grupo de la Dra. Mancini. Esos datos fueron publicados en agosto de 2021 en Chest.

En otro estudio sobre la prueba cardiopulmonar de ejercicio invasiva que se llevó a cabo antes de la COVID-19 en 160 pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, el equipo del Dr. Systrom identificó dos tipos de desregulación neurovascular periférica que podrían contribuir a la intolerancia al ejercicio: el gasto cardiaco deprimido por el deterioro del retorno venoso y el deterioro de la extracción periférica de oxígeno.

En biopsias cutáneas casi un tercio presentaba datos de neuropatía de fibras pequeñas. En esos pacientes, la desregulación neuropática que causa la dilatación vascular puede limitar el esfuerzo al desviar la sangre oxigenada del músculo que se ejercita y reducir el retorno venoso al hemicardio derecho, señalan los autores.

Estos hallazgos también fueron publicados en agosto de 2021 en Chest.[2] El Dr. Systrom presentó datos parciales en 2019 en el congreso de National Institutes of Health dedicado a encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica.

El Dr. Systrom y su equipo colaboran ahora con National Institutes of Healthpara desarrollar biomarcadores plasmáticos que se pueden utilizar en combinación con la prueba cardiopulmonar de ejercicio para evitar o minimizar la invasividad, pero que permitan obtener estimaciones del intercambio de gases y del consumo máximo de oxígeno para su uso tanto en pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica como con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2. “Tenemos algunos datos preliminares indicativos de que hay perfiles o firmas metabólicos, proteómicos y de citocinas diferentes en el plasma, provocados por un breve episodio de ejercicio que son muy diferentes de los normales”, dijo, señalando que es posible que estos marcadores puedan obtenerse a través de un pequeño catéter insertado en una vena antecubital en vez de directamente en las arterias radiales o pulmonares.

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Añadió que actualmente sin duda la prueba cardiopulmonar de ejercicio no invasiva es útil en pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 o encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, al igual que la evaluación del sistema nervioso autónomo con los métodos disponibles, tales como la prueba de la mesa basculante, la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART), las exploraciones sudomotoras y la biopsia de piel. “Yo también ampliaría el estudio de problemas autoinmunitarios porque muchos de estos pacientes después de la COVID-19 tienen biomarcadores inflamatorios, tanto los habituales como los no habituales. El panel de autoanticuerpos paraneoplásicos de la Mayo Clinictendrá resultados positivos en una proporción significativa de estos pacientes”.

Estas evaluaciones pueden dar lugar a tratamientos para detener los procesos inflamatorios. El equipo de Systrom recientemente llevó a cabo un ensayo prospectivo aleatorizado con el inhibidor de la acetilcolinesterasa piridostigmina o placebo en 50 pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica. El objetivo era mejorar las variables hemodinámicas, ventilatorias y de intercambio de oxígeno, como las presiones de llenado biventricular y la extracción sistémica de oxígeno, evaluadas mediante una réplica de la prueba cardiopulmonar de ejercicio invasiva.

Estos datos se enviarán pronto para su publicación y podrían presentarse antes en un próximo congreso.

“El inicio de una línea de investigación”

En el estudio de la Dra. Mancini, los 41 pacientes realizaron prueba cardiopulmonar de ejercicio y se sometieron a una evaluación de los síntomas de encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica utilizando los criterios de Fukuda de 1994 en un lapso promedio de 8,9 meses después de la COVID-19 aguda.[4] El promedio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 59%. El consumo máximo de oxígeno (VO2) fue en promedio de 20,3 ml/kg/min (77% del VO2 previsto). La pendiente de la ventilación minuto respecto a la producción de dióxido de carbono (VE/VCO2) fue de 30. La presión de dióxido de carbono al final del volumen corriente espirado en reposo fue de 33,5 mm Hg.

Más de la mitad (58,5%) de los pacientes tenía un consumo máximo de oxígeno inferior a 80% del previsto y todos ellos presentaban una limitación circulatoria con el ejercicio. De los 17 con consumo máximo de oxígeno normal, se identificaron anomalías respiratorias, incluidos tres con una frecuencia respiratoria máxima superior a 55 y 26 con una respiración disfuncional (rápida y errática). En general, 88% (36) tenía anomalías ventilatorias con respiración disfuncional, aumento de la pendiente de la ventilación minuto respecto a la producción de dióxido de carbono o hipocapnia, presión parcial de dióxido de carbono exhalado < 35, o los tres tipos de problemas a la vez.

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Por último, 19 pacientes (46%) cumplían los criterios de 1994 del “síndrome de fatiga crónica”. La Dra. Mancini señaló que no creía que los resultados tuvieran diferencias significativas si se hubieran notificado los criterios más recientes publicados en 2015.

“Creo que este es el comienzo de una línea de investigación. En mi opinión, en el futuro habrá que hacer estudios de reentrenamiento respiratorio para ver si podemos ayudarlos a sentirse mejor resolviendo la hiperventilación. Esto aún no se ha hecho. Creo que todo esto es generación de hipótesis. En el lado positivo, señaló que esta respiración disfuncional no conlleva una alta mortalidad. Por ahora, aconseja a los pacientes que consideren el yoga y en la medida de sus posibilidades, respiren lenta y profundamente”, concluyó la Dra. Mancini.

La Dra. Mancini ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Systrom ha recibido honorarios por consultoría y apoyo para investigación de parte de Astellas Pharma.

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El diagnóstico precoz de las bronquiectasias es fundamental en el asma grave tipo 2

Hugh Windom, MD, un especialista en alergias e inmunología en SarasotaFlorida, consideró que este estudio observacional del asma tipo 2 grave y mal controlado se suma al conocimiento de la patología pulmonar crónica que resulta de una larga evolución, asma persistente.

“Un análisis similar de otras formas de asma grave sería útil para establecer estos hallazgos como exclusivos del asma tipo 2. Por ellos el tratamiento temprano y agresivo del asma persistente es el estándar de atención, y este estudio refuerza por qué es tan importante modular la inflamación de las vías respiratorias con uno o algunos de los muchos medicamentos disponibles en la actualidad”, agregó.

Es probable que la inflamación de tipo 2 tenga un papel causal en el desarrollo de bronquiectasias (EB) en pacientes con asma grave tipo 2-alta (T2-SA), y su diagnóstico temprano es fundamental para mejorar los resultados en pacientes con este diagnóstico dual, un diagnóstico prospectivo, se sugiere en el estudio observacional multicéntrico.

El estudio liderado por Claudia Crimi, del AOU Policlinico “G.Rodolico-San Marco”, CataniaItalia, y sus colegas en el Journal of Asma y alergia, indicó que “nuestros resultados confirman y amplían el conocimiento actual que informa que T2-SA con BE coexistente se asoció con frecuencia con CRS con y sin poliposis nasal, producción crónica de esputo, ingesta crónica de OCS y una tasa más alta de exacerbaciones”. 

Además, la rinosinusitis crónica fue significativamente más prevalente en pacientes T2-SA más BE con un 84% en comparación con aquellos sin BE con un 58,7%, al igual que la rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP) con un 54% frente a un 42,9 %, agregaron los investigadores.

Además, el 58% de los pacientes del grupo T2-SA más BE (en comparación con solo el 23,8% de los pacientes del grupo T2-SA solo) informaron hipersecreción crónica de moco, mientras que una mayor proporción de pacientes con BE en El 56% recibía corticosteroides orales de mantenimiento (OCS) en comparación con el 34,9% de los pacientes sin BE, señalan los investigadores.

Los pacientes T2-SA más BE también informaron un mayor número de exacerbaciones de asma en el año anterior (10 por año) en comparación con 6 exacerbaciones en pacientes sin BE. “Se ha planteado la hipótesis de que el daño inflamatorio a largo plazo mediado por eosinófilos, promovido por la inflamación T2, induce cambios en los tejidos y remodelación de las vías respiratorias, desempeñando un papel principal en la patogénesis de BE”, observaron los investigadores.

ICS de dosis alta

La edad media de la cohorte fue de 55 años, pero la edad media al inicio de la enfermedad fue más joven, 32,3 años. Casi el 60% de la cohorte eran mujeres y todos los pacientes recibían corticosteroides inhalados / agonistas beta de acción prolongada (LABA) en dosis altas. En el análisis multivariado, la presencia de CRS, la producción crónica de esputo y la ingesta diaria de OCS fueron todos fuertemente predictivos de la presencia de BE comórbido en pacientes T2-SA, como informaron los investigadores.

Los resultados de la tomografía de tórax de alta resolución (TCAR) mostraron que la mayoría de los pacientes (76%) tenían EB leve, mientras que el 24% tenían EB moderado, con una mediana de tres lóbulos afectados. Según lo evaluado por el Índice de gravedad de las bronquiectasias (BSI), que ha demostrado ser un excelente predictor de la mortalidad y los ingresos hospitalarios, así como las exacerbaciones del asma, solo el 12% de los pacientes tenían EB clínicamente grave, anotaron los investigadores.

También hubo una relación inversa significativa entre la puntuación BSI y los niveles de control del asma evaluados por la prueba de control del asma (ACT) ( P <0,0001). Por otro lado, no se observó una asociación significativa entre la puntuación BSI y la duración del asma o el riesgo de exacerbaciones del asma. Como señalan los autores, la hiperproducción de moco es un sello clínico tanto de T2-SA como de BE y, en pacientes con ambas afecciones, se produciría una hipersecreción de moco como era de esperar.

De hecho, casi el 60% de los pacientes con EB en este estudio informaron hipersecreción crónica de moco, a menudo purulenta o muco-purulenta. “La acumulación persistente de moco puede limitar el flujo de aire, empeorar los síntomas del asma, desencadenar exacerbaciones del asma y reducir el control del asma con dosis altas de ICS + LABA inhaladas estándar , lo que a menudo hace necesaria la ingesta crónica de corticosteroides orales”, señalan los autores.

“Los datos obtenidos de este estudio observacional prospectivo confirman la hipótesis de que un enlace peligroso vincula estrechamente a T2-SA y BE”, enfatizaron.

Por: Yolimariam Torres

Dosis de alteplasa 50 mg muestra una adecuada eficacia y seguridad para trombólisis en tromboembolia pulmonar

La trombólisis tiene como principal objetivo mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, sin embargo, “su uso no es lo que debería ser en el mundo”, señaló el Dr. José Elizalde González, jefe del Servicio de Neumología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, en la Ciudad de México, durante el simposio Trombólisis en tromboembolia pulmonar, en el marco del XXXII Congreso Mexicano de Cardiología (SMC).

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En su conferencia Seguridad y efectividad de alteplasa a dosis de 50 mg en tomboembolia pulmonar, el especialista recordó que distintos cuerpos colegiados del mundo, como la European Society of Cardiology (ESC), han sugerido diferentes algoritmos de manejo para la tromboembolia pulmonar, que recomiendan el uso de trombólisis para reperfusión primaria en pacientes de riesgo alto y en muchos de riesgo intermedio alto que deben ser vigilados estrechamente y llevados probablemente a reperfusión de rescate.[2]

“Sin embargo, en medicina siempre ponemos énfasis en la balanza que intenta ver por un lado la mejora, en este caso de la hemodinamia del enfermo con formas agudas de tromboembolia pulmonar y por otro lado, el riesgo de sangrar, que aun cuando es menor en los últimos protocolos, en las últimas series sigue siendo un evento temido, sobre todo cuando se manifiesta a nivel del sistema nervioso central”, advirtió el Dr. Elizalde González.

Distintas agencias sanitarias, como la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS) en México, tienen aprobados diferentes esquemas de trombólisis con los que existe una amplia experiencia.

“Resulta siempre interesante buscar dosis alternas seguras, en parte aprovechando que una característica fisiológica del pulmón es que todo el flujo sanguíneo pasa por él, a diferencia de otros órganos”, indicó el Dr. Elizalde, quien hizo un recorrido por los antecedentes en este tema.

“Empezando por el estudio de Levine y sus colaboradores, publicado en CHEST en 1990, una serie con 58 enfermos sugiere que un bolo de alteplasa produce trombosis acelerada y proporciona un abordaje que es conveniente y ofrece una alternativa más a la trombólisis en tromboembolia pulmonar”, mencionó.[3]

El especialista también se refirió al trabajo del equipo del Dr. Samuel Z. Goldhaber, quien tenía prevista la conferencia Trombólisis dirigida por catéter y asistida por EKO Estudio OPTALYSE para el simposio, pero no se llevó a cabo.[4]

“Básicamente no detectó diferencias significativas entre un bolo a una dosis de 0,6 mg por kilo de peso administrado en 15 minutos con una dosis máxima de 50 mg frente al esquema tradicional de alteplasa en 2 horas, esto con respecto a complicaciones de sangrado y eventos clínicos adversos o estudios de imagen, aunque se encontró una menor fibrinogenólisis con el esquema en bolo”, destacó.

Otros estudios que utilizaron el mismo protocolo de investigación bajo la hipótesis principal de que dosis reducidas de alteplasa resultarían en un menor número de complicaciones de sangrado compararon dosis reducidas contra la estándar de 100 mg en 2 horas de alteplasa en el tratamiento de tromboembolia pulmonar y encontraron que las complicaciones y la eficacia fueron similares.

Como antecedente también se encuentra la trombosis venosa profunda, que forma parte de la enfermedad tromboembólica venosa, “a través de la interpretación hecha por Sharifi y sus colaboradores, de TORPEDO, un estudio aleatorizado que compara seguridad y eficacia de intervencionismo percutáneo endovenoso más anticoagulación frente a anticoagulación sola en la reducción de enfermedad tromboembólica venosa, así como de síndrome postrombótico en trombosis venosa profunda, aguda, proximal y sintomática”, explicó el también profesor de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).[5]

De acuerdo con el clínico, los autores de ese estudio encontraron señales interesantes sobre el uso de dosis reducidas de bolo de alteplasa y realizaron otra investigación: el famoso estudio MOPETT, publicado en American Journal of Cardiology en 2013, donde concluyeron que las dosis reducidas son seguras y efectivas.

“Este mismo grupo publica en 2015 otro estudio, transformando y simplificando el tratamiento en tromboembolia pulmonar con estas dosis seguras de bolo de alteplasa a 50 mg, básicamente 10 mg en bolo y en las siguientes dos horas 40 mg seguidos en este estudio en particular del uso de heparina no fraccionada por 24 horas”, apuntó el Dr. Elizalde González.

Aunque señaló que las dosis bajas de bolo de alteplasa muestran una adecuada eficacia y seguridad, añadió que se requieren más estudios para determinar cuál es la dosis óptima de terapia lítica.

En tanto, el Dr. Carlos Jerjes Sánchez, del Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TecSalud, impartió la charla Seguridad y Efectividad de 25 mg de alteplasa en mayores de 75 años con tromboembolia pulmonar submasiva y factores clínicos de deterioro inminente, donde presentó el caso clínico de una paciente de 79 años con historia de hemorragia gastrointestinal seis meses antes, con dolor crónico, postración, fragilidad y extrasístoles ventriculares, “una mujer casi octogenaria, difícil de coagular y difícil de llevar a trombólisis”, mencionó.

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De acuerdo con el clínico, la tromboembolia pulmonar es la primera causa de fallecimiento en pacientes embarazadas en países desarrollados, la segunda causa en pacientes con cáncer y la tercera causa después de infarto e ictus cerebral.

“Uno puede encontrar alta mortalidad en grupos específicos jóvenes con politraumatismos, en pacientes entre 60 y 75 años y mayores, así como en pacientes con enfermedad grave por COVID-19 en unidades de cuidados intensivos”, recalcó.

El Dr. Jerjes Sánchez mencionó que en una revisión sistemática que realizaron recientemente en 2019, en la incidencia de hemorragia intracraneal con distintas estrategias, (tenecteplasa a dosis de 50 mg, alteplasa 100 mg, alteplasa 50 mg, EKOS en menores de 75 años y EKOS para mayores de 75 años de edad), la dosis que tiene menor incidencia es alteplasa 50 mg con 0,4%.

“En esta población el tratamiento anticoagulante y el esquema trombolítico constituyen un reto; estos enfermos están fuera de todos los estudios controlados, sin embargo, la dosis de 50 mg de alteplasa parece ser una alternativa interesante; nosotros ya tenemos una serie de casos en que la hemos utilizado con excelentes resultados”, concluyó.

Ambos especialistas coincidieron en que se requieren más estudios prospectivos con mayor número de pacientes para conocer la seguridad de la dosis de alteplasa.

El Dr. González, el Dr. Goldhaber y el Dr. Sánchez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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¿El zinc realmente ayuda a tratar los resfriados?

Un nuevo estudio publicado en BMJ Open se suma a la evidencia de que el zinc es eficaz contra las infecciones respiratorias virales, como los resfriados.

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La Dra. Jennifer Hunter, Ph. D., del NICM Health Research Institute de Western Sydney University, en Nueva Gales del Sur, Australia, y sus colaboradores, realizaron un metanálisis de 28 ensayos controlados aleatorizados. Buscaron en 17 bases de datos en inglés y chino para identificar los ensayos y luego utilizaron la técnica de revisión rápida Cochrane para el análisis.

Los ensayos incluyeron 5.446 adultos que habían recibido zinc en una variedad de formulaciones y vías: aerosol oral, sublingual y nasal. Los investigadores analizaron por separado si el zinc prevenía o trataba las infecciones del tracto respiratorio.

El zinc oral o intranasal previno cinco infecciones del tracto respiratorio por 100 meses-persona (intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 1 a 8; número necesario a tratar: 20). Hubo un riesgo relativo (RR) 32% menor de desarrollar síntomas leves a moderados consistentes con una infección del tracto respiratorio viral.

El uso de zinc también se asoció con un riesgo 87% menor de desarrollar síntomas moderadamente graves (índice de incidencia: 0,13; IC 95%: 0,04 a 0,38) y un riesgo 28% menor de desarrollar síntomas más leves. Las mayores reducciones en riesgo relativo fueron para síntomas moderadamente graves consistentes con una enfermedad similar a la influenza.

Los síntomas se resolvieron dos días antes con zinc sublingual o intranasal, en comparación con placebo (IC 95%: 0,61 a 3,50; calidad de la evidencia de muy baja certeza). Hubo reducciones clínicamente significativas en las puntuaciones de gravedad de los síntomas del día 3 (diferencia de medias: -1,20 puntos; IC 95%: -0,66 a -1,74; calidad de la evidencia de baja certeza), pero no en la gravedad general de los síntomas. Los participantes que usaron zinc sublingual o nasal tópico al comienzo de la enfermedad tuvieron 1,8 veces más probabilidades de recuperarse que los que usaron un placebo.

Sin embargo, los investigadores no encontraron ningún beneficio del zinc cuando los pacientes fueron inoculados con rinovirus; no hubo reducción en el riesgo de desarrollar un resfriado. Cuando se le preguntó acerca de esta disparidad, la Dra. Hunter dijo: “Bien podría ser que al inocular a las personas para asegurarse de que se infecten, se les dé una dosis realmente alta del virus. Esto realmente no imita lo que sucede en el mundo real”.

En el lado negativo del zinc suplementario, hubo más efectos secundarios entre los que usaron zinc, incluidos náusea o malestar gastrointestinal, irritación de la boca o dolor por las pastillas sublinguales (RR: 1,41; IC 95%: 1,17 a 1,69; número necesario para dañar: 7; calidad de la evidencia de certeza moderada). El riesgo de un evento adverso grave, como pérdida del olfato o deficiencia de cobre, fue bajo. Aunque no se encontró en estos estudios, los estudios posteriores a la comercialización han encontrado que existe un riesgo de pérdida del olfato grave y en algunos casos permanente, asociada con el uso de geles nasales o aerosoles que contienen zinc. Tres de estos productos fueron retirados del mercado.

El ensayo no pudo proporcionar respuestas sobre la eficacia comparativa de diferentes tipos de formulaciones de zinc, ni los investigadores pudieron recomendar dosis específicas. El ensayo no fue diseñado para evaluar el zinc para la prevención o el tratamiento de COVID-19.

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Cuando se le pidió un comentario independiente, el Dr. Aamer Imdad, pediatra y profesor asistente de State University of New York Upstate Medical University, en Syracuse, Estados Unidos, expresó a Medscape Noticias Médicas: “Es una revisión muy completa de estudios relacionados con el zinc en adultos, pero fue desafiante debido a la gran heterogeneidad clínica en la población”.

El Dr. Imdad explicó que se ha demostrado “absolutamente” que el zinc es eficaz para los niños con diarrea. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo ha recomendado desde 2004. “La forma en que actúa en la diarrea es que ayuda con la regeneración del epitelio… también mejora la inmunidad en sí, especialmente la inmunidad mediada por células”. Planteó la cuestión de si podría funcionar de manera similar en el tracto respiratorio. El Dr. Imdad tiene un interés desde hace tiempo en el uso de zinc para las infecciones pediátricas. Con respecto a este estudio, concluyó: “Creo que aún necesitamos conocer los detalles de esta intervención antes de poder recomendarla más específicamente”.

La Dra. Hunter añadió: “No tenemos ningún estudio de alta calidad que haya evaluado el zinc por vía oral como tratamiento una vez que alguien ya está infectado y tiene síntomas de resfriado o influenza o COVID-19″.

Cuando se le preguntó sobre el posible papel del zinc, la Dra. Hunter manifestó: “Creo que nos da una alternativa viable. Más gente pregunta: ‘¿Qué puedo hacer?’ Y ustedes saben tan bien como yo que la gente viene y te dice: ‘Bueno, solo dame algo. Incluso si mejora un día o da un poco de alivio de los síntomas, cualquier cosa que me haga sentir mejor que no me va a hacer daño y no tenga mayores riesgos’. Así que creo que a corto plazo los médicos y los consumidores podrían considerar probarlo”.

La Dra. Hunter no estaba muy interesada en dar zinc a los miembros de la familia después de que desarrollaran una infección del tracto respiratorio: “Considérelo. Pero no creo que tengamos suficiente evidencia para decir definitivamente que sí”. Pero ve un papel potencial para “las personas que están en riesgo de una absorción de zinc subóptima, como las personas que toman una variedad de productos farmacéuticos (en particular, inhibidores de la bomba de protones) que bloquean o reducen la absorción de zinc, personas con una gran cantidad de enfermedades crónicas que sabemos que están asociadas con un mayor riesgo de peores desenlaces con las infecciones virales respiratorias y adultos mayores.[2] Sí, creo que para esos grupos de alto riesgo, podría considerar el uso de zinc, ya sea en una dosis moderada a largo plazo o en una dosis más alta para periodos muy cortos, como de 1 a 2 semanas”.

La Dra. Hunter concluyó: “Hasta ahora todos pensábamos que el papel del zinc era solo para las personas que tenían deficiencia de zinc y actualmente tenemos algunas señales que apuntan hacia su papel potencial como agente antiinfeccioso y antiinflamatorio en personas que no tienen deficiencia de zinc”.

Pero tanto la Dra. Hunter como el Dr. Imdad enfatizaron que el zinc no cambia las reglas del juego. Hay indicios de que produce un pequeño beneficio en la prevención y puede acortar ligeramente la duración de las infecciones del tracto respiratorio. Se necesita más investigación.

La Dra. Hunter ha recibido honorarios por brindar asesoramiento experto sobre la medicina tradicional, complementaria e integradora, incluidos los nutracéuticos, a la industria, organismos gubernamentales y organizaciones no gubernamentales y ha hablado en talleres, seminarios y conferencias para los que ha recibido viajes y/o alojamiento pagado por los organizadores. El Dr. Imdad ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

La Dra. Judy Stone (@drjudystone) es especialista en enfermedades infecciosas y autora de Resilience: One Family’s Story of Hope and Triumph Over Evil.

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La sepsis multiplica el riesgo de mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Aunque un poco menos de 1% de las hospitalizaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se complican con sepsis, esta complicación incrementa cinco tantos el riesgo de mortalidad intrahospitalaria, según observaron los investigadores que estudiaron una muestra representativa a nivel nacional en Estados Unidos.

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De casi siete millones de hospitalizaciones en las que el diagnóstico primario fue enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en casi 65.000 (0,93%) se presentó sepsis como una complicación. En total, 31% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sepsis fueron dados de alta a otro centro asistencial, y 19% de los pacientes fallecieron en el hospital, informaron el Dr. Harshil Shah, del Guthrie Corning Hospital, en Corning, Estados Unidos, y sus colaboradores.

“Nuestros estudios resaltan la necesidad de estratificar mejor el riesgo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que desarrollan sepsis, para poder mejorar los resultados. Se necesitan más estudios que consideren algunos de los factores modificables y mejoren los resultados de la sepsis durante las hospitalizaciones por enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, afirmaron el Dr. Shah y sus colaboradores en un póster presentado en el Congreso Anual del American College of Chest Physicians (CHEST) de 2021.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha asociado con un aumento del riesgo de sepsis debido al uso de corticoesteroides, comorbilidades subyacentes y, potencialmente, alteraciones de la función de barrera, señalarón los autores.

Muestra nacional

Para determinar los efectos de la sepsis y los factores que predicen los resultados desfavorables en los pacientes hospitalizados por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los investigadores utilizaron códigos diagnósticos estándar para identificar en la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados de Estados Unidos a los que tuvieron un diagnóstico primario de enfermedad pulmonar obstructiva crónica durante el periodo de 2007 a 2018 y sepsis según los códigos en campos secundarios de la modificación clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ediciones 9 y 10).

Identificaron un total de 6’940.615 hospitalizaciones en las que el diagnóstico primario fue enfermedad pulmonar obstructiva crónica; en 64.748 de esos casos, la sepsis fue una complicación.

Según se señaló, la tasa de muerte intrahospitalaria, uno de los dos criterios de valoración principales fue de 19% para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y sepsis, y la tasa de alta a otros centros fue de 31%.

En el análisis ajustado con respecto a los factores de confusión, la sepsis se relacionó con un odds ratio (OR) para mortalidad de 4,9 (< 0,01) y un odds ratio para el alta a un centro asistencial de 2,2 (< 0,01).

En lo que respecta a las tendencias, los investigadores observaron que aunque las probabilidades ajustadas para la mortalidad intrahospitalaria permanecían estables en el curso del tiempo, el alta a los centros hospitalarios aumentó significativamente. En 2007, el odds ratio ajustado fue de 2,2, mientras que en 2018 fue de 2,6 (p = 0,02 para la tendencia).

Los factores predictores de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con sepsis consistieron en edad creciente (OR no mostrado), raza blanca (OR: 1,2), tratamiento en la región noreste (OR: 1,4), coagulación intravascular diseminada (OR: 3,7), infección neumocócica (OR: 1,2), insuficiencia cardiaca congestiva (OR: 1,2) e insuficiencia renal (OR: 1,4; p < 0,01 para todas las comparaciones).

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Riesgo de mortalidad para muchos pacientes

Un especialista en enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no intervino en el estudio dijo a Medscape Noticias Médicas que la sepsis es una complicación infrecuente pero grave no solo para los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sino también para los que tienen otras enfermedades graves.

“La sepsis tiene un alto riesgo de mortalidad independientemente de que la persona tenga o no enfermedad pulmonar obstructiva crónica”, comentó el Dr. David M. Mannio III, fellow del American College of Chest Physicians, profesor de medicina en la University of Kentucky, en Lexington, Estados Unidos, y cofundador y codirector médico de la COPD Foundation.

“No sorprende que la sepsis sea letal en esta población; la pregunta es, si una persona padece enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ¿tiene más probabilidades de presentar sepsis?, y creo que la respuesta probablemente es afirmativa. La conexión aquí es que las personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen un mayor riesgo de neumonía, y la neumonía en sí tal vez sea uno de los principales factores de riesgo, o sin duda un factor de riesgo importante para el desarrollo de sepsis”, declaró en una entrevista.

Sería interesante ver la relación entre la sepsis y la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con otras enfermedades crónicas o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, concluyó, y le gustaría contar con información más detallada que la que el Dr. Shah y sus colaboradores proporcionan sobre las tendencias en el curso del tiempo.

No se informó de ninguna fuente de financiación para el estudio. Los doctores Mannio, Shah y sus colaboradores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Neil Osterweil, periodista médico galardonado, colabora desde hace tiempo y con frecuencia en Medscape.

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How One Doctor’s Card Game Is Helping ICU Patients

Since the beginning of the pandemic, intensive care units (ICUs) all across the country have seen a massive influx of patients, leaving hospital staff overwhelmed and overworked. Visitation with patients has been restricted, as have face-to-face conversations between staff and family. To convey information, more time-consuming methods — such as phone and video calls — have become necessary, causing even more strain on staff. What was once a bustling environment of physicians, patients, and their loved ones soon became a dismal and lonely place.

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Staff were burned out and struggling to effectively communicate information about the COVID-19 virus to their patients. For Lakshman Swamy, MD, who at the time was a fellow at the Boston Medical Center, the ICU that once felt like a second home was now a grueling and distressing environment.

When Swamy returned home each night, he began to imagine what the ICU was like before the pandemic. “It was kind of a private journaling experience for me at first, where I just started to kind of put this whole ICU together on paper that I missed, frankly,” Swamy told Boston.com.

Soon, the game Critical Care was born.

Critical Care is a card game in which players diagnose, treat, and heal their patients using real ICU therapies and diagnoses. With patient-friendly language and descriptions, players learn the world of ICU medicine and procedures as they play

“The biggest challenge was keeping it authentic and also accessible. In the beginning, I tried making it so all of the cards had plain English titles, but it just didn’t work. ‘Gallbladder disease‘ is just not the same as ‘cholecystitis.’ So I decided to stick to all medical terminology in the titles, which kept the thematic content extremely authentic,” Swamy told Medscape Medical News.

There are over 300 unique cards, and it can be played by one to four players. The game encourages players to think critically about the best way to help their patients. Players face challenges, such as infections and staff shortages. In addition, the longer a patient is in the ICU, the more trauma they will endure. From heart attacks to brain injuries, players will experience all of the ups and downs of a real ICU.


Swamy created the game in hopes of decreasing staff burnout and improving staff-to-patient communication while sharing the joy he finds in working in the ICU.

“I know it sounds strange, but I found refuge in escaping to the pre-COVID ICU. My favorite part of making the game has to be the many hours I put in reminding myself what it was like before COVID ― families at the bedside, close connections with colleagues, feeling like we were making a big difference in people’s lives ― all of which were lost or diminished with the pandemic.”

The game also takes into consideration different aspects of social justice and how it affects the players and their patients.

“We wanted to democratize the language of the intensive care unit and medicine in the hospital in general,” Swamy said. “It’s [historically] patriarchal, you know. There’s a huge barrier of access; it’s not equitable.

“You don’t need to know any medicine to play, and the education is coming along for the ride, which I hope means it reaches many more people.”

Swamy worked to ensure that the team he created to bring the game to fruition was diverse and would bring a range of perspectives and expertise to the table. The team includes a game designer, a clinical researcher, an author, and an ICU survivor.

“My dream is to see families playing this game and starting conversations around the coffee table about health and healthcare, about clinical careers. It is a real dream of mine that people play Critical Care and are inspired to become doctors, nurses, respiratory therapists, whatever,” Swamy told Medscape.

The public can pledge donations for the Critical Care Kickstarter on the website.

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Credits:

Images: Critical Care

Medscape Medical News © 2021 

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