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En la COVID-19 persistente la prueba cardiopulmonar de ejercicio detecta anomalías que otras pruebas no detectan

Los individuos que siguen presentando disnea tras la COVID-19 aguda a pesar de que las imágenes del tórax y las pruebas de funcionamiento pulmonar son normales, parecen tener anormalidades respiratorias y circulatorias que son detectables con la prueba cardiopulmonar de ejercicio (PCPE), indica nueva investigación.

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La afectación circulatoria y los patrones ventilatorios anormales se identificaron mediante la prueba cardiopulmonar de ejercicio en la mayoría de los 41 pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 que tenían radiografías de tórax, tomografía computarizada de tórax y pruebas de funcionamiento pulmonar normales.

Además, casi la mitad también cumplía los criterios para encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, una población en la que también se han detectado anomalías similares antes de la pandemia de COVID-19 mediante prueba cardiopulmonar de ejercicio.

Los nuevos datos fueron publicados el 29 de noviembre en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology: Heart Failurepor la Dra. Donna M. Mancini, profesora de medicina en la Icahn School of Medicine at Mount Sinai, y directora de los programas de insuficiencia cardiaca y trasplante del Mount Sinai Health System, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

“Sus radiografías torácicas son ahora normales, así como sus pruebas de tomografía computarizada de tórax y de funcionamiento pulmonar. Sin embargo, tienen disnea y los médicos no saben cómo explicar el síntoma. Las posibles causas son ansiedad y además otras posibles causas que necesitan más valoración diagnóstica”, comentó a Medscape Noticias Médicas la Dra. Mancini.

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Pero las guías actuales para evaluar a los pacientes con COVID-19 persistente recomiendan realizar solo pruebas de ejercicio breves, en vez de evaluaciones más intensas, por temor a que los pacientes empeoren. Además la prueba cardiopulmonar de ejercicio no está disponible en todas partes y genera una gran cantidad de datos que pueden ser difíciles de interpretar. Aun así, tales pruebas están especialmente justificadas en este grupo de personas relativamente jóvenes y que se encontraban sanas, pero en las que persisten síntomas tras casos menos graves de COVID-19 y que pueden no haber necesitado hospitalización.

“Al atender a pacientes con disnea inexplicable, una de las pruebas que hacemos es la cardiopulmonar de ejercicio, que nos proporcionan mucha información adicional, en comparación con las pruebas de ejercicio estándar”, destacó la Dra. Mancini.

Sin embargo, advirtió que incluso con la prueba cardiopulmonar de ejercicio los signos de respiración disfuncional pueden ser muy sutiles y los informes podrían no contener todos los datos. Es importante observar específicamente la frecuencia respiratoria y el volumen corriente y solicitar esos datos si el informe no los incluye, aconsejó. “No es un diagnóstico fácil de establecer y a menos que se observe realmente lo que hacen los pacientes, no se detecta”.

Los nuevos hallazgos están en consonancia con los datos anteriores

Estos datos están en completa consonancia con los estudios anteriores realizados en pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 y encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica por el Dr. David M. Systrom, director del programa de Prueba de esfuerzo cardiopulmonar y la Clínica de Disnea en el Brigham and Women’s Hospital de la Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos, y sus colaboradores.

“Hay muchos trastornos que conducen a la sensación de disnea y provienen de prácticamente todas las partes del cuerpo. Una persona puede tener disnea por una enfermedad pulmonar parenquimatosa o una enfermedad cardiaca y es en lo que la mayoría de la gente piensa al principio. Desde luego, hay que descartar esos problemas en este contexto. Pero lo más frecuente es que se trate de algo totalmente diferente”, indicó el Dr. Systrom a Medscape Noticias Médicas.

Dijo que aun cuando algunos pacientes que presentan síntomas tras la enfermedad aguda por COVID-19 tienen alguna enfermedad pulmonar parenquimatosa, hipertensión pulmonar o miocardiopatía residual, “la mayoría de los pacientes que hemos visto en el Brigham con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 no tiene ninguno de estos problemas. Suelen ser pacientes más jóvenes con una enfermedad más leve y aguda, que estaban perfectamente bien antes de la infección aguda por el SARS-CoV-2. Entonces acaban teniendo lo que hemos estado estudiando durante casi 10 años en personas con un diagnóstico de encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica: signos de disautonomía y disfunción neurovascular”.

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El laboratorio del Dr. Systrom utiliza de hecho la prueba cardiopulmonar de ejercicio invasiva, en la cual los pacientes se ejercitan en posición vertical con catéteres insertados en sus arterias pulmonares y radiales para permitir la monitorización continua de la dinámica pulmonar y sistémica y el intercambio de gases.

Utilizando este método en 10 pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 que no tenían enfermedad cardiopulmonar, el Dr. Systrom y sus colaboradores observaron reducciones en el consumo máximo de oxígeno de un límite periférico más que central en la capacidad de ejercicio, así como una respuesta hiperventilatoria excesiva durante el ejercicio, como lo había observado el grupo de la Dra. Mancini. Esos datos fueron publicados en agosto de 2021 en Chest.

En otro estudio sobre la prueba cardiopulmonar de ejercicio invasiva que se llevó a cabo antes de la COVID-19 en 160 pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, el equipo del Dr. Systrom identificó dos tipos de desregulación neurovascular periférica que podrían contribuir a la intolerancia al ejercicio: el gasto cardiaco deprimido por el deterioro del retorno venoso y el deterioro de la extracción periférica de oxígeno.

En biopsias cutáneas casi un tercio presentaba datos de neuropatía de fibras pequeñas. En esos pacientes, la desregulación neuropática que causa la dilatación vascular puede limitar el esfuerzo al desviar la sangre oxigenada del músculo que se ejercita y reducir el retorno venoso al hemicardio derecho, señalan los autores.

Estos hallazgos también fueron publicados en agosto de 2021 en Chest.[2] El Dr. Systrom presentó datos parciales en 2019 en el congreso de National Institutes of Health dedicado a encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica.

El Dr. Systrom y su equipo colaboran ahora con National Institutes of Healthpara desarrollar biomarcadores plasmáticos que se pueden utilizar en combinación con la prueba cardiopulmonar de ejercicio para evitar o minimizar la invasividad, pero que permitan obtener estimaciones del intercambio de gases y del consumo máximo de oxígeno para su uso tanto en pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica como con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2. “Tenemos algunos datos preliminares indicativos de que hay perfiles o firmas metabólicos, proteómicos y de citocinas diferentes en el plasma, provocados por un breve episodio de ejercicio que son muy diferentes de los normales”, dijo, señalando que es posible que estos marcadores puedan obtenerse a través de un pequeño catéter insertado en una vena antecubital en vez de directamente en las arterias radiales o pulmonares.

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Añadió que actualmente sin duda la prueba cardiopulmonar de ejercicio no invasiva es útil en pacientes con secuelas posagudas de la infección por el SARS-CoV-2 o encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica, al igual que la evaluación del sistema nervioso autónomo con los métodos disponibles, tales como la prueba de la mesa basculante, la prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART), las exploraciones sudomotoras y la biopsia de piel. “Yo también ampliaría el estudio de problemas autoinmunitarios porque muchos de estos pacientes después de la COVID-19 tienen biomarcadores inflamatorios, tanto los habituales como los no habituales. El panel de autoanticuerpos paraneoplásicos de la Mayo Clinictendrá resultados positivos en una proporción significativa de estos pacientes”.

Estas evaluaciones pueden dar lugar a tratamientos para detener los procesos inflamatorios. El equipo de Systrom recientemente llevó a cabo un ensayo prospectivo aleatorizado con el inhibidor de la acetilcolinesterasa piridostigmina o placebo en 50 pacientes con encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica. El objetivo era mejorar las variables hemodinámicas, ventilatorias y de intercambio de oxígeno, como las presiones de llenado biventricular y la extracción sistémica de oxígeno, evaluadas mediante una réplica de la prueba cardiopulmonar de ejercicio invasiva.

Estos datos se enviarán pronto para su publicación y podrían presentarse antes en un próximo congreso.

“El inicio de una línea de investigación”

En el estudio de la Dra. Mancini, los 41 pacientes realizaron prueba cardiopulmonar de ejercicio y se sometieron a una evaluación de los síntomas de encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica utilizando los criterios de Fukuda de 1994 en un lapso promedio de 8,9 meses después de la COVID-19 aguda.[4] El promedio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 59%. El consumo máximo de oxígeno (VO2) fue en promedio de 20,3 ml/kg/min (77% del VO2 previsto). La pendiente de la ventilación minuto respecto a la producción de dióxido de carbono (VE/VCO2) fue de 30. La presión de dióxido de carbono al final del volumen corriente espirado en reposo fue de 33,5 mm Hg.

Más de la mitad (58,5%) de los pacientes tenía un consumo máximo de oxígeno inferior a 80% del previsto y todos ellos presentaban una limitación circulatoria con el ejercicio. De los 17 con consumo máximo de oxígeno normal, se identificaron anomalías respiratorias, incluidos tres con una frecuencia respiratoria máxima superior a 55 y 26 con una respiración disfuncional (rápida y errática). En general, 88% (36) tenía anomalías ventilatorias con respiración disfuncional, aumento de la pendiente de la ventilación minuto respecto a la producción de dióxido de carbono o hipocapnia, presión parcial de dióxido de carbono exhalado < 35, o los tres tipos de problemas a la vez.

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Por último, 19 pacientes (46%) cumplían los criterios de 1994 del “síndrome de fatiga crónica”. La Dra. Mancini señaló que no creía que los resultados tuvieran diferencias significativas si se hubieran notificado los criterios más recientes publicados en 2015.

“Creo que este es el comienzo de una línea de investigación. En mi opinión, en el futuro habrá que hacer estudios de reentrenamiento respiratorio para ver si podemos ayudarlos a sentirse mejor resolviendo la hiperventilación. Esto aún no se ha hecho. Creo que todo esto es generación de hipótesis. En el lado positivo, señaló que esta respiración disfuncional no conlleva una alta mortalidad. Por ahora, aconseja a los pacientes que consideren el yoga y en la medida de sus posibilidades, respiren lenta y profundamente”, concluyó la Dra. Mancini.

La Dra. Mancini ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Systrom ha recibido honorarios por consultoría y apoyo para investigación de parte de Astellas Pharma.

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