La detección sistemática inadecuada de diabetes es común en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana

En la mayoría de las personas con virus de inmunodeficiencia humana y diabetes de tipo 2no se efectúan las detecciones sistemáticas recomendadas que son necesarias para prevenir complicaciones crónicas relacionadas con ese trastorno concomitante, según una investigación.

Advertisements

“Pese al riesgo conocido en esta población de pacientes, la mayoría no estaban al día en las detecciones sistemáticas preventivas”, informaron Maya Hardman, Pharm. D., y sus colaboradores, del Southwest CARE Center, en Santa Fe, Estados Unidos, en la investigación presentada en el Congreso United States Conference on HIV/AIDS (USCHA) de 2021.

“Las detecciones sistemáticas preventivas pueden ayudar a identificar complicaciones crónicas de la diabetes en una etapa temprana, si se realizan a los intervalos recomendados”, escribieron en su artículo.

Se sabe que las personas con infección por virus de inmunodeficiencia humana tienen más riesgo de diabetes y de las complicaciones de la enfermedad a largo plazo, por lo que es necesaria la detección sistemática para prevenir estas complicaciones con cuanta mayor razón dado su estado de salud de mayor riesgo.

Entre las principales medidas sistemáticas de calidad de la atención para la diabetes recomendadas por el Conjunto de Datos e Información sobre la Eficacia de la Atención Sanitaria (HEDIS) para las personas con virus de inmunodeficiencia humana están las pruebas de hemoglobina glucosilada una vez cada 3 meses, los exámenes de los pies y fondos de ojos cada 12 meses, determinación del cociente albumina/creatinina (ACR) en orina cada 12 meses, y dos mediciones de la presión arterial controlada cada 12 meses.

Advertisements

Para investigar las tasas de cumplimiento de las recomendaciones de cribado de HEDIS e identificar los predictores de un cumplimiento deficiente en las personas con virus de inmunodeficiencia humana, Hardman y sus colaboradores evaluaron los datos de 121 pacientes adultos en el Southwest CARE Centera los que se les había diagnosticado diabetes y virus de inmunodeficiencia humana y se les había tratado entre 2019 y 2020.

Los pacientes tenían una media de edad de 57,5, y 9% eran mujeres. Su duración media de positividad para virus de inmunodeficiencia humana era de 19,8 años, y tenían una puntuación de riesgo intermedia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica(ASCVD) de 17,08%.

No obstante que se sabía que tenían diabetes, 93,4% de ellos no estaban al día en sus detecciones sistemáticas preventivas.

De los 121 pacientes, solo en 30 se habían realizado las detecciones de hemoglobina glucosilada recomendadas, en 37 se habían efectuado las determinaciones del ACR en orina recomendadas y solo en 18 se habían llevado a cabo las revisiones de pies recomendadas.

Solo las mediciones de la presión arterial, notificadas en 90 de los 121 pacientes, estaban al día en la mayoría de los pacientes en el grupo.

Al examinar los factores relacionados con el cumplimiento del cribado de hemoglobina glucosilada, solo la edad (odds ratio [OR]: 0,95; p = 0,04) fue un indicador significativo.

Advertisements

Los autores señalaron que los exámenes sistemáticos para las complicaciones de la diabetes son relativamente fáciles de implementar.

“El cribado de estas complicaciones crónicas es mínimamente invasivo y puede ser realizado por personas con capacitación en la atención a la diabetes durante las consultas clínicas sistemáticas”.

En la investigación en curso que está realizando el equipo se están evaluando los posibles beneficios de los servicios de farmacia clínica para ayudar al cribado de los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana.

La investigación que subraya el mayor riesgo y los peores resultados del tratamiento de diabetes en personas con virus de inmunodeficiencia humana incluye un estudioen donde se comparó a 337 personas con virus de inmunodeficiencia humana en 2005 con una cohorte de 338 participantes en 2015.

El estudio demostró que la prevalencia de diabetes de tipo 2 había aumentado a 15,1% en 2015 a partir de 6,8% de 10 años antes, para un relative risk de 2,4 en comparación con el de la población general.

“La alarmantemente alta prevalencia de la diabetes de tipo 2 en personas con virus de inmunodeficiencia humana exige un mejor cribado, dirigido a pacientes de mayor edad y a aquellos con una mayor duración de la exposición a los antirretrovirales”, afirman los autores.

“Se necesitan urgentemente estrategias eficaces de prevención y tratamiento de la diabetes para reducir este riesgo; tales intervenciones deben dirigirse a los factores de riesgo habituales, como la obesidad abdominal, lo mismo que los factores de riesgo específico de virus de inmunodeficiencia humana como el aumento de peso tras el inicio de antirretrovirales”.

Cabe destacar que la cohorte de 2015 era significativamente mayor y tenía un índice de masa corporal más alto y mayor hipertensiónque la cohorte de 2005.

El primer autor, Alastair Duncan, Ph. D., dietista principal en Guy’s & St. Thomas Hospital y profesor del King’s College London, en Inglaterra, señaló que desde que se publicó este estudio en 2015, la preocupación, especialmente por el aumento de peso en la población con virus de inmunodeficiencia humana no ha hecho más que aumentar.

Advertisements

“El aumento de peso parece ser más un problema [ahora]”, dijo a Medscape Noticias Médicas en una entrevista.

“Al igual que en la población general, las personas que padecen infección por virus de inmunodeficiencia humana experimentaron un aumento de peso significativo durante los confinamientos relacionados con la COVID-19. Además del elevado número de personas que padecen la infección por virus de inmunodeficiencia humana en tratamiento con inhibidores de la integrasa, el aumento de peso sigue siendo problemático”.

Mientras tanto, “no hay suficientes estudios en que se compare a las personas que padecen la infección por virus de inmunodeficiencia humana con la población general”, añadió Duncan. “Necesitamos realizar estudios en los que los pacientes estén emparejados”.

La Dra. Sudipa Sarkar, quien es autora de un estudio sobre diabetes y virus de inmunodeficiencia humana publicado este año pero que no intervino en el estudio presentado en USCHA, señaló que el entorno asistencial podría desempeñar un papel importante en la calidad del cribado de la diabetes que reciben las personas con virus de inmunodeficiencia humana.

“Puede depender de factores tales como si un paciente está siendo objeto de seguimiento periódico por un proveedor de atención al virus de inmunodeficiencia humana y del sistema de salud más amplio en que se encuentre el paciente”, dijo a Medscape Noticias Médicas la Dra. Sarkar, profesora asistente de medicina de la División de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo en la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos.

Advertisements

“Por ejemplo, se podrían encontrar diferencias entre un paciente que es atendido en un grupo de atención administrada o no”.

La cuestión de cómo se comparan las tasas sorprendentemente altas de cribado inadecuado en el estudio actual con el cribado sistemático en la población diabética general “es una buena interrogante y merece más investigación”, concluyó.

Los autores y la Dra. Sarkar han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Para más contenido siga a Medscape en FacebookTwitterInstagram y YouTube.

Riesgo del virus del herpes e infecciones graves en la dermatitis atópica

Además se relacionó tanto en niños como en adultos, siendo el riesgo mayor en aquellos con enfermedades graves de la piel.

Advertisements

La dermatitis atópica, es una enfermedad crónica de larga duración que hace que la piel se inflame e irrite. Actualmente esta condición no tiene cura, sin embargo su tratamiento puede controlar los síntomas, acompañado de cuidados en la piel y una dieta sana

El aumento del riesgo de estas infecciones, tales como estafilococos y el virus del herpes simple, fue independiente del uso de medicamentos inmunosupresores para la dermatitis atópica.

Estos hallazgos se suman a la evidencia existente al analizar múltiples tipos de infecciones y enfocarse en las infecciones incidentes después del diagnóstico de dermatitis atópica.

En el estudio se incluyó a 409.431 pacientes con dermatitis atópica y a 1´’809.029 participantes sin la enfermedad.

Los resultados según los investigadores arrojaron que los niños con dermatitis atópica tenían un mayor riesgo de citomegalovirus, herpes y virus de varicela zóster, además el riesgo aumentó de manera dependiente de la dosis al empeorar la gravedad de la dermatitis atópica.

Además el riesgo del virus de Epstein-Barr fue ligeramente mayor en niños con dermatitis atópica leve, pero fue menor en niños con dermatitis atópica moderada y dermatitis atópica severa.

Los niños con dermatitis atópica frente a quienes no la tenían, tuvieron un mayor riesgo de infección nosocomial, además el riesgo fue mayor en aquellos con dermatitis moderada y dermatitis atópica grave.

Por su parte los adultos con dermatitis atópica tuvieron un riesgo mayor de herpes simple y varicela en todos los niveles de gravedad, con el riesgo más alto observado en aquellos con dermatitis atópica severa.

También la dermatitis atópica se asoció con un mayor riesgo del virus de Epstein-Barr, pero esto se debió principalmente a la dermatitis atópica grave. 

La dermatitis atópica no se asoció con un mayor riesgo de infecciones oportunistas en los niños, pero se asoció con un mayor riesgo de infecciones oportunistas en los adultos.

Los resultados se mantuvieron consistentes después de excluir a los pacientes que recibieron tratamientos inmunosupresores para la dermatitis atópica.

Por: Sergio Ortiz Cortes

Segunda paciente que se libra del virus de inmunodeficiencia humana sin trasplante de células madre ni tratamiento antirretroviral reabre esperanza de cura

Una mujer argentina de 30 años, bautizada apropiadamente como “paciente Esperanza” en referencia al nombre de la localidad donde reside, parece ser la segunda persona en el mundo cuyo sistema inmune eliminó el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) sin el uso de un trasplante de células madre, lo que “envía un mensaje de esperanza de encontrar una cura” natural para esa infección, reportaron investigadores de Argentina y Estados Unidos en Annals of Internal Medicine.

Advertisements
Advertisements

“Somos cautos, pero podría representar un caso de cura esterilizante”, dijo una codirectora de la investigación, la Dra. Natalia Laufer, Ph. D., del Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y SIDA (INBIRS), en Buenos Aires, y profesora del Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, durante una reunión virtual organizada por la Red Argentina de Periodismo Científico de la que participó Medscape en español.

Por razones que se ignoran, alrededor de 1% de todos los pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana son controladores excepcionales o “de élite”, lo que significa que presentar cargas virales indetectables sin necesidad de tratamiento, aunque, en los casos convencionales, análisis más profundos permiten revelar rastros del virus que pueden llegar a reactivar y generar nuevos ciclos de replicación.

“Lo que distingue a esta paciente es que los reservorios del virus son muy chiquitos y todas las copias detectadas son defectivas, no hay chance de que produzcan virus replicativos”, explicó una de las dos primeras autoras, Gabriela Turk, Ph. D., quien también trabaja en el INBIRS y la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.

El único antecedente similar conocido es el de Loreen Willenberg, una paciente de California de 67 años que, después de vivir 28 años con el virus de inmunodeficiencia humana, no presenta rastros de virus replicativos en células y tejidos, según se publicó en Nature en agosto de 2020.[2]

Otras dos personas parecen haber eliminado el virus de la inmunodeficiencia humana, pero solo después del reemplazo completo del sistema inmunológico mediante sendos trasplantes de células madre por cánceres hematológicos: el paciente de Berlín, Timothy Ray Brown y el paciente de Londres, que ha sido luego identificado como Adam Castillejo, un venezolano de 41 años.

Otro hombre de 35 años, de Brasil, presentó carga viral indetectable al menos durante 15 meses después de recibir un tratamiento antirretroviral intensificado más un suplemento de vitamina B3, aunque pocos meses más tarde tuvo una aparente recaída, según reportó NAM Aidsmap.

Esfuerzo “heroico” de análisis y sin rastros del virus

El nuevo caso reportado es el de una mujer con diagnóstico de infección por virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en marzo de 2013, quien se habría contagiado de su pareja (fallecido por sida en julio de 2017). Según explicó la Dra. Laufer, el diagnóstico se hizo mediante pruebas de enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) y de electroinmunotransferencia (Western Blot), con detección de dos bandas.

Advertisements
Advertisements

Durante los ocho años de seguimiento, los resultados de diez pruebas comerciales mostraron que la carga viral estaba por debajo del límite de detección, sin signos clínicos o de laboratorio de una enfermedad asociada al virus. Nunca tuvo tratamiento antirretroviral, salvo durante un período de seis meses cuando quedó embarazada y recibió un curso de tenofovir, emtricitabina y raltegravir entre septiembre de 2019 y marzo de 2020.

Para buscar rastros del virus, los investigadores realizaron múltiples análisis genéticos y virológicos en más de 1.600 millones de células mononucleares extraídas de muestras de sangre periférica (tomadas en 2017, 2018, 2019 y 2020) y de la placenta desarrollada durante el embarazo. Y solo hallaron siete provirus, aunque todos con defectos en el genoma que impedían su replicación. “Ninguna de estas secuencias es capaz de generar un virus viable, competente, infectivo”, señaló la Dra. Laufer.

El equipo de investigación también examinó lo que se considera el principal reservorio del virus de inmunodeficiencia humana, los linfocitos T CD4+, mediante un ensayo que permite cuantificar la replicación competente del virus. Tras estudiar 150 millones de estas células inmunes, no obtuvieron resultados positivos. Y tampoco pudieron detectar ARN del virus en 4,5 mililitros de plasma.

En un editorial acompañante, el Dr. Joel Blankson, del Johns Hopkins University Center for AIDS Research, en Baltimore, Estados Unidos, calificó de “heroico” el esfuerzo de los investigadores y señaló que el hallazgo sugiere que algunos controladores de élite “pueden haber ido más allá de simplemente controlar el virus y, en cambio, se pueden haber arreglado para erradicarlo. Si la paciente Esperanza efectivamente logró un cura esterilizante, definir el mecanismo responsable se vuelve importante”.

Otros científicos son más cautos. La Dra. Deborah Persaud, jefa interina de la División de Enfermedades Infecciosas de Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos, y directora de IMPAACT HIV Cure Scientific Committee, declaró a Medscape en español que aludir a una “cura esterilizante” puede llevar a confusión, porque no hay evidencias definitivas de que la paciente alguna vez haya tenido una infección con virus de inmunodeficiencia humana con capacidad de replicarse. Y deslizó que, en cambio, los hallazgos de los estudios genéticos (deleciones y mutaciones) podrían ser “más consistentes con un evento de infección abortiva [cuando células son infectadas por virus, pero no producen ninguna progenie viral infecciosa] “.

Pero la Dra. Laufer dijo ante una repregunta de Medscape en español que el concepto de “infección abortiva” no está universalmente aceptado en el léxico científico y que, por otra parte, las secuencias genéticas analizadas de los provirus “presentan ciertas características que muestran que hubo ciclos de replicación, por lo cual podemos interpretar que el virus replicó y generó infección de otras células que después fueron controladas”. 

Turk, en tanto, explicó que hubo análisis para descartar que el virus de entrada hubiera sido defectivo. Y consideró que no hay forma de saber cuál fue el inóculo inicial, “aunque la persona de la cual adquiere la infección, la pareja, se diagnosticó con alta carga viral (186.000 copias/ml en febrero de 2013) y terminó falleciendo de sida, así que uno asume que la exposición fue a una cantidad importante de virus”.

Advertisements

Hallazgos alentadores

De todos modos, pese a sus dudas, la Dra. Persaud, quien atendió un caso famoso de “cura” en Misisipi que luego sufrió una recaída, aseguró que estos hallazgos “siempre son alentadores a medida que aprendemos más sobre estos casos únicos, porque proporcionan información sobre el espectro de la infección por virus de inmunodeficiencia humana, el potencial de infección abortiva o controlada en entornos únicos y los patrones de persistencia”. “Es un caso interesante, una prueba de concepto, algo extraordinario. Pero, por definición, no es algo que esperamos encontrar frecuentemente”, comentó a Medscape en español el Dr. Marcelo Losso, jefe del servicio de inmunocomprometidos de la Clínica de Salud Sexual (ClinSex) del Hospital Ramos Mejía, en Buenos Aires, quien tampoco participó del estudio.

“Si esto se confirma, puede ser interesante tratar de entender cómo puede haber sido ese control que puede ejercer la paciente y nos puede hacer pensar en otros mecanismos con finalidad terapéutica”, añadió.

Para la Dra. Laufer y otra codirectora del estudio, la Dra. Xu Yu, investigadora del Ragon Institute del Massachusetts General Hospital, Massachusetts Institute of Technology (MIT) y Harvard University, en Boston, Estados Unidos, es probable que haya más pacientes con las características de la paciente Esperanza y Loreen Willenberg, pero que necesitan ser detectados y estudiados

Advertisements

¿Estamos lejos de aplicar estos hallazgos a la cura de los millones de pacientes con virus de inmunodeficiencia humana que hoy requieren tratamiento antirretroviral crónico? “Podríamos estar cerca. Esa es la belleza del descubrimiento científico. No lo sabemos, pero es por eso que necesitamos una mayor participación de la comunidad y de los proveedores de atención médica para que nos ayuden”, respondió la Dra. Yu a Medscape.

Mientras tanto, la paciente Esperanza y los médicos y científicos que la asisten y estudian tienen que convivir con las limitaciones intrínsecas de la investigación científica. “Los conceptos científicos nunca pueden ser probados a través de la recolección de datos empíricos. Solo pueden ser refutados. (…) Por lo tanto, no podemos rechazar la hipótesis de que esta paciente alcanzó una cura esterilizante”, escribieron los autores.

La paciente Esperanza “se siente bendecida, entiende que es una situación grandiosa, está feliz de tener una familia sana. Pero la angustia el hecho de que no podamos darle un diagnóstico definitivo de cura. Y eso nos pesa también a nosotros”, admitió la Dra. Laufer.

La investigación fue financiada por Bill and Melinda Gates Foundation y National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos. Las doctoras Laufer, Turk, Yu, Persaud y el Dr. Losso declararon no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. 

Siga a Matías A. Loewy de Medscape en español en Twitter @MLoewy.

Para más contenido siga a Medscape en FacebookTwitterInstagram y YouTube.

Pacientes con virus de inmunodeficiencia humana mostraron una prevalencia más alta de enfermedad renal crónica

La región Occidente de México, específicamente el estado de Jalisco, es la zona del país con más prevalencia de enfermedad renal crónica, por lo que un equipo de investigadores médicos publicó un estudio sobre la prevalencia de esta enfermedad en 120 pacientes con virus de inmunodeficiencia humana.

Advertisements

“Encontramos una prevalencia mayor, más alta de la media que esperábamos, pues fue de 15,8%”, comentó a Medscape en español la Dra. Luz Alicia Hernández González, jefa de la Unidad de VIH del Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, y coautora del estudio.

De acuerdo con la investigación, la prevalencia global de enfermedad renal crónica, que varía bastante entre las poblaciones, es de 8% a 16%, en tanto que en un estudio enfocado en el noroeste de México se reportó una prevalencia de 11,7%, superior a la informada para Norteamérica y Europa, de 4,7% y 9,7%, respectivamente.

Los investigadores encontraron entre los factores de riesgo que pueden predisponer a presentar mayor daño renal tener un conteo de linfocitos CD4 en menos de 350 células por microlitro y cargas virales muy altas, es decir, partículas virales en sangre de más de 100.000 copias por mililitro y tener una coinfección con el virus de hepatitis C.

“Algo muy importante que encontramos fue que la población que atendemos es todavía muy joven, de un promedio de 33 años; no es lo mismo hablar de enfermedad renal crónica a los 55 o 65 años que a los 33, son personas jóvenes que van a padecer por mucho tiempo y que en algún momento van a requerir alguna terapia de sustitución renal o trasplante renal”, explicó.

La experta mencionó que las guías Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) de tratamiento nefrológico marcan la infección por virus de inmunodeficiencia humana como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal crónica. “Esto lo vimos en nuestro estudio y es algo muy importante como conocimiento propio”.

Otra aportación de la investigación fue que haber tenido una infección por Mycobacterium tuberculosis también fue uno de los principales factores de riesgo para desarrollar la enfermedad renal crónica en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana.

“Esto es algo que como país nos impacta mucho porque la enfermedad por tuberculosis sigue siendo una de las primeras causas de hospitalización y de mortalidad en los pacientes que viven con virus de inmunodeficiencia humana”, detalló la Dra. Hernández, agregando que mientras la población mexicana en general tiene 10% de probabilidad de presentar una tuberculosis activa en toda su vida, las personas con virus de inmunodeficiencia humana tienen una probabilidad anual de 10% de una activación por tuberculosis.

El Dr. Eduardo Becerril Vargas, médico infectólogo, jefe del Laboratorio de Microbiología Clínica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), quien no participó en el estudio, señaló a Medscape en español que no existen muchas investigaciones como estas acerca de enfermedades renales en pacientes mexicanos.

“La prevalencia de casi 20% de enfermedad renal en personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana es un dato interesante”, indicó el Dr. Becerril, quien resaltó que la investigación tiene el mérito de ser un estudio prospectivo, ya que es difícil tener el seguimiento a lo largo del tiempo en los pacientes.

Desafortunadamente la muestra no es representativa a nivel nacional, “solamente es representativa de una población y como bien lo mencionan las prevalencias de enfermedad renal, depende mucho de la localización y del tipo de población que se va a estudiar”, argumentó como limitante del estudio el Dr. Becerril.

El clínico aseguró que sería interesante realizar un estudio multicéntrico para conocer la frecuencia o qué tanto impacto tiene la enfermedad renal en las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana en México.

Advertisements

Los beneficios de esta investigación

El estudio consideró los factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de la enfermedad renal crónica notificados en estudios previos, como el uso de fármacos nefrotóxicos, como los antirretrovirales, principalmente con fumarato de tenofovir de disoproxilo, lamivudina/abacavir y atazanavir. Los investigadores tomaron en cuenta los tratamientos antirretrovirales de los pacientes, donde 87,5% de los participantes inició con un esquema de tableta única.

“Evidentemente esto da pie a que seamos mucho más cuidadosos al momento de empezar un tratamiento para los pacientes con virus de inmunodeficiencia humana y elegir, entre las múltiples opciones terapéuticas que tenemos, fármacos que sean nobles para el riñón, tratar de elegir fármacos lo menos nefrotóxicos para tratar de mitigar el daño renal que puede producir a futuro algún fármaco que ya se conoce que tiene impacto en la función renal”, sugirió la Dra. Hernández.

El Dr. Becerril coincidió en que se debe tener una estricta vigilancia en el tratamiento de las personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana por las múltiples comorbilidades que desarrollan o la presencia de otras coinfecciones.

“Como médicos tratantes de personas que viven con virus de inmunodeficiencia humana, es importante tomar en cuenta si en algún momento desarrollan enfermedad renal, tratar de evitar los fármacos antirretrovirales que se asocian o que pueden desencadenar como efecto secundario un deterioro de la tasa de filtrado glomerular que pueden desencadenar una enfermedad renal crónica”, recomendó.

Otro aspecto relevante para identificar esta afección en los pacientes es su implicación en la salud pública, incluso en el diseño de nuevos hospitales. “Obviamente, entre más conocimientos tengamos en nuestra región, por ejemplo, si nuestra prevalencia es mayor, el sector salud tiene que prepararse con el desarrollo de áreas para la atención de este tipo de pacientes”, concluyó la Dra. Hernández.

La Dra. Hernández y el Dr. Becerril han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. 

Siga a Pablo Hernández Mares de Medscape en español en Twitter @pablohmares. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Método para detectar virus del papiloma humano en orina: sencillo, económico y con buena aceptación

Método de automuestreo para detectar al virus del papiloma humano (VPH) en la orina, práctico (las muestras pueden conservarse a temperatura ambiente) y económico, con un costo final de 1,1 dólares, incluido el procesamiento, fue diseñado por científicos mexicanos, quienes señalaron que también tuvo una buena aceptación entre pacientes, trabajadores de la salud y tomadores de decisiones.

Advertisements

“Nuestros resultados revelan que una muestra de orina puede tener un costo menor que una muestra cervical obtenida clínicamente, convirtiendo a la prueba de orina en un método atractivo y prometedor para los programas de tamizaje de virus del papiloma humano”, concluyeron Leith León-Maldonado, Ph. D., investigadora del Instituto Nacional de Salud Pública, doctora en políticas públicas, y sus colaboradores, en un artículo publicado en PLosOne.

En México cerca de 80% de las mujeres está infectado por el virus del papiloma humano y existe una fuerte asociación entre esta infección y el cáncer cervicouterino, segunda causa de fallecimiento por cáncer en países de bajos y medianos ingresos. De allí la importancia de implementar pruebas de tamizaje, que son estudios que tienen gran relevancia en la detección temprana de una enfermedad y en su caso en el tratamiento oportuno, comentó a Medscape en español el Dr. José Guzmán Esquivel, cirujano urólogo e investigador del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), especialista externo a la investigación.

Pero la cobertura de los programas de tamizaje de virus del papiloma humano suele ser baja en los países de escasos recursos. En México, por ejemplo, la cobertura de los programas de tamizaje en mujeres de 25 a 64 años, durante el segundo trimestre de 2019, fue de 59,7%. Esto se debe a que los programas requieren de infraestructura y personal capacitado, los cuales no siempre están disponibles, aunado a la baja aceptación de la examinación pélvica entre las pacientes. En un editorial para la Revista Mexicana de Urología, el Dr. Guzmán comentó que la detección actual por citología cervical (Papanicolaou) es un método invasivo y molesto para la mujer.

Estos inconvenientes han llevado a investigadores en diferentes partes del mundo a buscar una alternativa para detectar al virus del papiloma humano de alto riesgo en muestras de orina. Pero los métodos resultantes son costosos, lo que dificulta su uso en países de bajos recursos.

Advertisements

Un método sencillo y económico

Para desarrollar este nuevo método sencillo y económico, los investigadores de México, Reino Unido, España y Estados Unidos, entre los cuales se encontraba León-Maldonado, realizaron el estudio en dos fases.

En la primera fase recolectaron muestras de orina de cinco donadoras, de entre 25 y 45 años, para evaluar las condiciones preanalíticas óptimas para mantener el ADN viral de las muestras. Analizaron el impacto de diferentes concentraciones de ácido etilendiaminotetraacético y de diferentes temperaturas de almacenaje (4 °C y 25 °C) en las muestras de orina. Compararon muestras de la primera micción de la mañana y de orina recolectada a cualquier hora del día. Por último, observaron los efectos de esperar 24, 48 y 72 horas entre la recolección y el procesamiento.

“Nuestros resultados revelaron que se obtienen altas concentraciones de ADN cuando se utiliza una solución de ácido etilendiaminotetraacético de 40 mM, la muestra se guarda a 25 °C y se extrae el ADN hasta 72 horas después de recolectada la orina, esto sin importar si se trataba de la primera micción de la mañana o de una muestra tomada a conveniencia”, explicó León-Maldonado.

Una vez establecidas las mejores condiciones para la muestra comenzó la fase 2, en la cual los investigadores aplicaron el método en 95 mujeres que asistían a un programa de tamizaje de cáncer cervicouterino, con el fin de comparar los resultados de detección del virus del papiloma humano en orina con la detección del virus en la muestra clínica (Papanicolaou).

En las muestras de cribado cervical la prevalencia de virus del papiloma humano de alto riesgo fue de 13,7%, para el VPH16 de 1,1% y para el VPH18 de 0%. En las muestras de orina la prevalencia de virus del papiloma humano de alto riesgo fue de 22,1%, para el VPH16 de 3,2% y para el VPH18.

“Observamos que los 13 casos positivos para virus del papiloma humano de alto riesgo identificados en las muestras cervicales fueron todos reconocidos en las muestras de orina. Que los tipos específicos de virus del papiloma humano de alto riesgo detectados en las muestras cervicales también fueron detectados en la orina. Y además observamos un caso de VPH45 y otro de VPH52 en la orina que no fueron detectados en las muestras cervicales. Entre estas muestras pareadas observamos una concordancia aceptable de detección de virus del papiloma humano de alto riesgo en orina y en muestras cervicales, mostrado por un valor de Kappa > 0,6”, indicaron León-Maldonado y sus colaboradores.

Advertisements

Bajos costos y alta aceptación de la prueba

Para completar el estudio los investigadores analizaron la aceptación, la percepción de la factibilidad de uso y los costos de la prueba de orina, comparados con el Papanicolaou.

Entrevistaron a 14 usuarias del tamizaje de cáncer cervicouterino, a 9 trabajadores de la salud y a 9 tomadores de decisiones, los dos últimos grupos atestiguaron en qué consistía la prueba de orina.

“Todas las mujeres declararon que la muestra de orina es un método más cómodo y aceptable. La rapidez, la comodidad y la posibilidad de tomar la muestra en casa, eliminando la vergüenza asociada a la toma por un trabajador de la salud, vuelven a la detección en orina una alternativa muy atractiva”, detalló León-Maldonado.

Por otro lado, todos los tomadores de decisiones y trabajadores de la salud entrevistados coincidieron en que las muestras de orina eran una estrategia más sencilla y práctica para los programas de tamizaje. Además 78% de los médicos entrevistados dijo que considera que las muestras de orina podrían implementarse como pruebas para la detección de virus del papiloma humano.

Para el Dr. Guzmán las razones por las que un porcentaje de médicos podría no aceptar las muestras de orina como un método confiable de detección del virus del papiloma humano podría incluir el desconocimiento, pero también que se requieren estudios con un nivel de evidencia alto y revisiones sistematizadas que presenten las pruebas y difundan el conocimiento entre la comunidad médica.

Advertisements

Posibilidad de llegar a lugares remotos

Al utilizar solo ácido etilendiaminotetraacético como solución amortiguadora para la recolección de la orina y poder almacenar la muestra a una temperatura ambiente de 25 °C, los investigadores lograron mantener el costo bajo en su método. Cada muestra de orina costó aproximadamente 1,10 dólares, incluidos los materiales para el procesamiento.[1] Esto hay que compararlo con el precio de las pruebas de cribado cervical, en las que cada vial cuesta 2,42 dólares, más el costo de la toma de muestra, de aproximadamente 2 dólares.

Su precio, portabilidad y facilidad de uso hacen a este método una alternativa con potencial para seguirse desarrollando y volverse una opción de tamizaje para el virus del papiloma humano. De hecho, otros estudios han demostrado que las muestras de orina con ácido etilendiaminotetraacético pueden conservar el ADN para la detección de virus del papiloma humano incluso cuando se almacenan a 30 °C.

Sin embargo, a pesar de todas las ventajas aún queda camino por recorrer. Los científicos comentaron que es necesario realizar estudios clínicos con muestras más grandes y que falta una mayor investigación para determinar si se puede detectar la presencia de neoplasia cervical intraepitelial grado 2 (células moderadamente anormales en la superficie del cuello uterino) en las muestras de orina.

“Primero se requiere de un estudio clínico, con un diseño especial, que considere la correlación de la presencia del virus del papiloma humano de muestras en orina y de cérvix. En cuanto a la presencia de neoplasia cervical intraepitelial grado 2, existen muchas variables involucradas que pueden intervenir en la presencia de esta lesión. No considero que la presencia del virus del papiloma humano en la orina tenga una relación directa. Se requiere otro diseño en especial”, opinó el Dr. Guzmán.

Advertisements

El especialista añadió que una vez que se cumplan estos puntos será necesario difundir los conocimientos al respecto en foros y medios y tener el aval de una empresa responsable que cumpla con las normas oficiales del país para poder introducir esta técnica. Además de que la prueba de tamizaje deberá ser aprobada por la institución regulatoria de México.

Los investigadores coincidieron en que continuar con la investigación en este rubro y lograr el desarrollo de una prueba de orina confiable para virus del papiloma humano será una gran ventaja para las poblaciones vulnerables.

León-Maldonado y sus colaboradores señalaron que un método de detección del virus del papiloma humano en orina podría aumentar el tamizaje en áreas rurales y entre mujeres que encuentran demasiado invasivo el cribado cervical. Esto podría llevar a un aumento en la detección temprana de lesiones de riesgo y en dar tratamiento anticipado, lo que podría disminuir las tasas de mortalidad y los costos asociados al tratamiento.

El Dr. Guzmán y León-Maldonado han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Algunos autores del artículo en PLOS ONE han recibido fondos, becas u honorarios personales, independientes al trabajo en cuestión, de BD Diagnostics Systems, Roche Molecular Systems, Roche/Ventana Medical Systems, Genera Biosystems, Aventis Pharma, Merck & Co., Roche, Qiagen, Hologic, Gen-Probe, Becton Dickinson Systems, Becton Dickinson y Roche/Ventana Medical Systems.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos: continuar las pruebas de detección de gonorrea y clamidias en adolescentes y mujeres jóvenes sexualmente activas

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) anunció que mantiene sus recomendaciones de 2014 de que adolescentes y mujeres jóvenes sexualmente activas se sometan a pruebas de detección de clamidia y gonorrea. Pero el panel no está listo para brindar orientación sobre el cribado en varones, incluso en medio de un brote de infecciones por gonorrea entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

Advertisements

“Generalmente para los hombres no hay suficiente evidencia para determinar si las pruebas de cribado reducirán el riesgo de complicaciones o la transmisión de infecciones a otros. Necesitamos más investigación para saber cómo hacer esas recomendaciones”, comentó a Medscape Noticias Médicas Marti Kubik, Ph. D., R. N. Kubik es profesora en la School of Nursing de la George Mason University, en Fairfax, Estados Unidos, y miembro del grupo de trabajo.

Las recomendaciones de cribado de clamidia y gonorrea se publicaron el 14 de septiembre en Journal of the American Medical Association (JAMA). La guía es idéntica a las recomendaciones del panel de 2014. El grupo de trabajo recomienda el cribado de clamidia y gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas de 24 años o menos y en mujeres sexualmente activas de 25 años o más si tienen un riesgo mayor debido a factores como nuevas o múltiples parejas sexuales.

“Seguimos viendo tasas crecientes de estas infecciones a pesar de las recomendaciones sistemáticas de cribado. En 2019 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos registró casi 2 millones de casos de clamidia y medio millón de casos de gonorrea. El gran factor decisivo es que la clamidia y la gonorrea pueden ocurrir sin síntomas. Es fundamental realizar pruebas de detección si vamos a prevenir complicaciones de salud graves”, añadió la especialista.

Advertisements

El informe señala que la clamidia y la gonorrea pueden provocar una enfermedad inflamatoria pélvica en las mujeres y múltiples complicaciones en los bebés nacidos de madres infectadas. Los hombres pueden desarrollar uretritis y epididimitis. Ambas enfermedades pueden aumentar el riesgo de infección y transmisión del virus de inmunodeficiencia humana.

“Queremos que los médicos revisen la nueva recomendación y se sientan seguros de la base de evidencia que respalda la necesidad de que estemos evaluando a mujeres jóvenes y mujeres mayores que tienen un mayor riesgo”, dijo Kubik, agregando que casi dos tercios de los casos de clamidia y más de la mitad de los casos de gonorrea ocurren en hombres y mujeres de 15 a 24 años.

A diferencia de CDC, que recomienda el cribado anual de clamidia y gonorreaen pacientes mujeres con ciertas características, el grupo de trabajo no proporciona orientación sobre la frecuencia del cribado. “No teníamos la base de evidencia para hacer una recomendación sobre la frecuencia con la que se deben realizar las pruebas de cribado. Pero reconociendo que estos a menudo ocurren sin síntomas, es razonable que los médicos examinen a los pacientes cuyos antecedentes sexuales revelen factores de riesgo nuevos o constantes”, destacó Kubik.

Advertisements

El Dr. Philip A. Chan, profesor asociado de la Brown University en Providence, Estados Unidos, que dirige una clínica de enfermedades de transmisión sexual, señaló a Medscape que le resultaba frustrante que el grupo de trabajo no hiciera recomendaciones sobre el cribado en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. Según un comentario que acompaña a las nuevas recomendaciones, la tasa de gonorrea en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (5.166 casos por cada 100.000 o más de 5%) se encuentra en un nivel histórico.

A diferencia del grupo de trabajo, CDC recomienda pruebas anuales o más frecuentes para gonorrea y clamidia más virus de inmunodeficiencia humana y sífilis en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres sexualmente activos.

El Dr. Chan señaló que la orientación del grupo de trabajo “tiende a ser la recomendación más basada en evidencia que existe. Si la evidencia no está ahí, usualmente no hacen una recomendación. Aún así, diría que hay buena evidencia de que en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres el riesgo de contraer virus de inmunodeficiencia humana justifica un cribado de rutina”.

Advertisements

La Dra. Jeanne Marrazzo, maestra en salud pública, directora del Departamento de Enfermedades Infecciosas de la University of Alabama at Birmingham School of Medicine, en Alabama, Estados Unidos, también señaló los límites de la insistencia del grupo de trabajo en ciertos tipos de evidencia. La Dra. Marrazzo, quien es coautora de un comentario que acompaña a las recomendaciones, manifestó a Medscape Noticias Médicas que la “dependencia del panel en la evidencia de ensayos controlados aleatorizados tiende a limitar su capacidad para desarrollar sus recomendaciones de una manera que pueda explicar la evolución epidemiología o avances en nuestra comprensión de la fisiopatología de estas infecciones”.

El Dr. Chan señaló que existen obstáculos para los pacientes incluso cuando existen recomendaciones de cribado. Aunque las aseguradoras generalmente cubren los costos de las pruebas de cribado de clamidia y gonorrea, es posible que las personas sin seguro tengan que pagar 100 dólares o más por cada una.

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) cuenta con el apoyo de la US Agency for Healthcare Research and Quality. Kubik, el Dr. Chan y la Dra. Marrazzo han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Randy Dotinga es un periodista independiente que vive en San Diego y se especializa en salud y medicina