La temperatura global promedio ha aumentado cada década desde 1901, con el año más cálido registrado en 2016 y el segundo más cálido en 2020. Sin embargo, desde la década de 1970 se ha calentado más rápido, señalan los autores, Dr. Robert A. Hiatt, Ph. D., y Naomi Beyeler, maestra en salud pública, en una publicación en Lancet Oncology en noviembre de 2020, una entrevista en ASCO Post en 2021 y una correspondencia, sobre el efecto del cambio climático y el cáncer.
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Efectos del cambio climático sobre el cáncer
Los principales mecanismos a través de los cuales es probable que el cambio climático afecte el control del cáncer son: vías causales que involucran la contaminación del aire, exposición a la radiación ultravioleta, interrupciones en el suministro de alimentos y agua, exposición a sustancias tóxicas industriales y posibles causas infecciosas del cáncer.
Estos efectos se asocian principalmente con cánceres de pulmón y del tracto respiratorio superior, piel, tracto gastrointestinal e hígado.
Más allá de estos factores causales enunciados, otro efecto es la interrupción en la infraestructura de los sistemas de atención médica para el control del cáncer, que podrían afectar a todos los cánceres.
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Efecto directo: interrupciones en la atención médica
Los exámenes preventivos de cáncer de mama, de cuello uterino y de colon se desplomaron entre 86% y 94% durante los primeros cuatro meses de 2020, debido a la pandemia de COVID-19. Como resultado del retraso en los exámenes de detección y atención, el National Cancer Institute predice que 10.000 decesos adicionales de cáncer de mama y colorrectal ocurrirán durante la próxima década.
Además, su revisión encontró que las interrupciones en las operaciones hospitalarias causadas por desastres climáticos, como los huracanes, pueden resultar en retrasos sustanciales en el tratamiento del cáncer.Se necesita preparar a sistemas de salud resistentes al clima para garantizar la continuidad de la atención.
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Fenómenos meteorológicos: afectan el tratamiento y la sobrevida del cáncer
Uno de los efectos más destacados de la investigación es que, a pesar de los avances médicos, se encontraron muchos desafíos para lidiar con COVID-19.
Además, se observaron importantes interrupciones en las operaciones hospitalarias y retrasos en el tratamiento del cáncer debido a la infraestructura hospitalaria dañada durante varios huracanes en las últimas 2 décadas, incluido el huracán Katrina en 2005. En Nueva Orleans las áreas circundantes redujeron el acceso a la atención del cáncer durante años después del desastre y un estudio encontró que la sobrevida a 10 años del cáncer de mama fue menor para las personas afectadas por el huracán que para las que no fueron afectadas por Katrina.
Además, una revisión sistemática de los desastres naturales y el cáncer encontró evidencia de una mayor mortalidad por cáncer después de estos desastres que antes de estos eventos climáticos.
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Hacia una medicina sostenible
Los estudios han demostrado que los mayores contribuyentes a la huella de carbono en el sistema de salud de Estados Unidos son los sectores de la industria farmacéutica y hospitalaria, por lo que la optimización de la ventilación del quirófano en función de la ocupación y la demanda y el uso de máquinas de tomografía computarizada y resonancia magnética más eficientes en energía puede ayudar a reducir emisiones de gases de efecto invernadero.
Pensando en cómo utilizar la energía de una forma más sostenible en todo el sistema sanitario, por ejemplo:
Evitar la duplicación en el seguimiento de la atención del cáncer para múltiples subespecialidades de oncología y atención primaria.
Promulgar políticas para aumentar el transporte público y alentar a caminar o andar en bicicleta a los centros de cáncer.
Usar la telemedicina para citas relacionadas con el cáncer cuando sea posible puede ayudar a reducir el impacto ambiental del cambio climático.
Este análisis y recomendaciones, realizado por el Dr. Hiatt y Beyeler, da un enfoque más tangible sobre las acciones que debemos de tomar para hacer nuestra práctica más sostenible.
Los profesionales de la salud pública y los líderes políticos debemos pensar en cómo anticipar las crisis ambientales causadas por el cambio climático que es probable que ocurran y qué políticas podrían implementarse para minimizar los riesgos de la atención médica. Lo hemos visto, con la última pandemia mundial, aún en curso, los incendios forestales en todo el mundo. Lo hemos visto en el último huracán y el deshielo del Ártico. Habrá retos futuros que tendremos que afrontar. Se necesita preparar a sistemas de salud resistentes al clima para garantizar la continuidad de la atención durante los eventos relacionados con el clima.
Una dosis intermedia de un antipsicótico parece ser óptima para la prevención de recaídas en la esquizofrenia estable, sugiere una nueva investigación. Los resultados de un metanálisis muestran que una dosis equivalente de risperidona de 5 mg/día funcionó mejor. Las dosis más altas se asociaron con más eventos adversos sin mostrar ganancias sustanciales en la prevención de recaídas y las dosis más bajas se asociaron con un mayor riesgo de recaídas.
“El enfoque más seguro es continuar con 5 mg”, que en muchos casos representa una dosis completa, comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Stefan Leucht profesor del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Technical University of Munich, School of Medicine, en Múnich, Alemania. Sin embargo, las preferencias del paciente y otros factores deben considerarse en la toma de decisiones sobre la dosis.
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Metanálisis único
Los fármacos antipsicóticos son eficaces para el tratamiento a corto plazo de la esquizofrenia y la prevención de recaídas, pero se asocian con trastornos del movimiento, aumento de peso y otros cambios metabólicos. También están asociados con eventos adversos aún más graves, incluida la discinesia tardía y un mayor riesgo cardiovascular.
Durante años los investigadores han intentado encontrar la dosis óptima de fármacos antipsicóticos para prevenir la recaída en pacientes con esquizofrenia estable mientras se mitiga el riesgo de eventos adversos.
Para el metanálisis los investigadores buscaron ensayos de dosis fija, aleatorios, enmascarados o abiertos que duraran más de 3 meses y compararon dos antipsicóticos de primera generación, haloperidol o flufenazina o un antipsicótico de segunda generación con placebo o una dosis diferente del mismo fármaco.
El análisis incluyó 26 estudios con 72 grupos de dosis individuales y 4.776 participantes con esquizofrenia estable.
Los investigadores utilizaron un metanálisis de dosis-respuesta. A diferencia de un metanálisis simple que proporciona un punto de corte “arbitrario” de la superioridad de un fármaco sobre placebo u otro fármaco, un metanálisis de dosis-respuesta proporciona una gráfica o curva “que muestra cómo evoluciona esto con diferentes dosis”, destacó el Dr. Leucht.
Los investigadores calcularon las curvas de dosis-respuesta para cada fármaco antipsicótico, en comparación con el placebo por separado y como grupo.
No tenían datos suficientes para la mayoría de los antipsicóticos individuales, por lo que convirtieron las dosis en equivalentes de risperidona para un análisis conjunto de fármacos. Eligieron risperidona porque sus equivalentes “están bastante bien definidos”, destacó el Dr. Leucht.
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Vaya lento para bajar
Para el resultado primario de recaída la curva dosis-respuesta mostró una forma hiperbólica con una meseta clara. Inicialmente el gráfico disminuyó drásticamente, pero luego se aplanó a aproximadamente 5 mg/día de equivalente de risperidona (odds ratio [OR]: 0,20; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,13 a 0,31; relative risk [RR]: 0,43; IC 95%: 0,31 a 0,57).
“Estábamos un poco decepcionados porque esperábamos que una dosis inferior a 5 mg fuera más eficaz en términos de tasa de recaída porque esto habría reducido la carga de efectos secundarios”, añadió el Dr. Leucht.
Sin embargo, enfatizó que las dosis inferiores a 5 mg/día de equivalente de risperidona no son completamente ineficaces. Por ejemplo, la dosis de 2,5 mg redujo el riesgo de recaída en términos relativos en aproximadamente 40% (RR: 0,63).
El Dr. Leucht señaló que existe una “gran variabilidad interindividual”. Por tanto, 2,5 mg o incluso 1 mg pueden ser suficientes para algunos pacientes. “Simplemente significa que para el paciente promedio es más seguro, digamos, mantenerlo con 5 mg”.
El Dr. Leucht destacó que al reducir la dosis “los médicos deben tener mucho cuidado y hacerlo muy lentamente. Deben ser reducciones muy pequeñas cada 3 a 6 meses”.
Para el criterio de valoración secundario de reingresos, la forma de la curva fue similar a la de la recaída, pero con tasas más bajas.
“Si los pacientes necesitan ser reingresados, generalmente significa que la recaída fue mayor y no solo un aumento menor de los síntomas”, dijo el Dr. Leucht.
Las curvas para la interrupción por todas las causas y la reducción de los síntomas generales también fueron similares a las de la recaída.
Sin embargo, la curva de abandonos debido a eventos adversos mostró que las dosis más altas condujeron a más eventos adversos. Por ejemplo, con una dosis de 5 mg/día, el odds ratio (OR) fue de 1,4 (IC 95%: 0,87 a 2,25) y el relative risk de 1,38 (IC 95%: 0,87 a 2,15), pero para la dosis de 15 mg/día, el odds ratio fue de 2,88 (IC 95%: 1,52 a 5,45) y el relative risk fue de 2,68 (IC 95%: 1,49 a 4,62).
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Preferencia del paciente, clave
Los datos fueron insuficientes para evaluar las diferencias entre hombres y mujeres o entre pacientes mayores y más jóvenes, anotó el Dr. Leucht.
Sin embargo, los análisis de subgrupos post hoc arrojaron algunos hallazgos interesantes, agregó. Por ejemplo, a los pacientes que toman antipsicóticos de primera generación de alta potencia como haloperidol les puede ir bien con una dosis más baja, agregó.
“Es posible que necesiten una dosis incluso inferior a 5 mg, quizás algo así como 2,5 mg, porque estos fármacos se unen con tanta fuerza a los receptores de dopamina”, dijo.
Reiteró que las preferencias de los pacientes siempre deben tenerse en cuenta al decidir la dosis de antipsicóticos.
“Muchos pacientes dirán que ya no quieren tener una recaída, pero otros dirán que estos fármacos tienen efectos secundarios horribles y que quieren tomar una dosis más baja”, destacó el Dr. Leucht.
Los médicos también deben tener en cuenta las características del paciente, como las comorbilidades o el abuso de sustancias, así como la gravedad de las recaídas pasadas y las propiedades de los fármacos individuales, agregó.
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Refleja la experiencia del mundo real
Al comentar los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Thomas Sedlak, Ph. D., director de Schizophrenia and Psychosis Consult Clinic y profesor asistente de psiquiatría y ciencias del comportamiento de la Johns Hopkins School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos, señaló que la investigación “es una excelente adición” a un análisis previo que exploró las relaciones dosis-respuesta de los fármacos antipsicóticos en la fase aguda.
Analizar todos los datos de estudios que tienen diferentes tipos de pacientes y extraer una sola dosis que brinde el máximo beneficio es “un gran desafío”, dijo el Dr. Sedlak, que no participó en la investigación.
El hecho de que la mayoría de los pacientes no obtenga un beneficio adicional por encima de 5 mg, momento en el que comienzan a tener más eventos adversos, y que 2,5 mg sea suficiente para ciertos subgrupos, “concuerda bien con la experiencia de muchos que usan estos fármacos con regularidad”, añadió el Dr. Sedlak.
“Los médicos deben tener en cuenta que es fácil sobrepasar una dosis óptima y provocar efectos secundarios”, indicó el Dr. Sedlak.
También señaló que los pacientes gravemente enfermos a menudo están subrepresentados en los ensayos clínicos porque están demasiado impedidos para participar, “por lo que pueden tener una dosis óptima diferente”, concluyó.
El Dr. Leucht ha declarado recibir honorarios personales por consultar, asesorar o hablar fuera del trabajo enviado de Angelini, Boehringer Ingelheim, Geodon & Richter, Janssen, Johnson & Johnson, Lundbeck, LTS Lohmann, MSD, Otsuka, Recordati, Sanofi Aventis, Sandoz, Sunovion, Teva, Eisai, Rovi y Amiabel. El Dr. El Dr. Sedlak ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Juan Manuel Orjuela Rojas: Esta es una condición que afecta la salud mental de aproximadamente del 2 al 3 % de la población mundial y es incurable pero controlable. Se puede presentar tanto en niños como en adultos y se caracteriza por tener, como lo dice el nombre de la condición médica, dos polos con síntomas afectivos.
Hay un polo que lo llamamos el polo de la exaltación afectiva(manía), donde la persona está mas habladora de lo habitual, irritable, acelerada, tiene exceso de energía, tiene pensamientos continuos (uno detrás del otro). La persona tiene disminución en la necesidad del sueño, con 2 o tres horas se sienten bien. Muchas veces tienen compras impulsivas innecesarias, por ejemplo, comprar 30 cepillos de dientes. Se acompaña de un incremento de la autoestima que también puede ocasionar aumento en la conducta sexual impulsiva.
En algunos casos, cuando hay un episodio de exaltación, también conocido como manía con síntomas psicóticos, la persona puede presentar ideas delirantes megalomaníacas. El paciente puede sentir que tiene un don o una capacidad especial que no tenía previamente, como el poder curar a la gente con las manos. También puede haber agresividad.
El otro polo es el de la depresión y por este término entendemos un lapso en el que la persona por más de 15 días se siente triste, no disfruta las cosas que solía disfrutar, camina más lento, piensa más despacio, se siente baja de energía, duerme muy poco o lo hace en exceso, con ideas de minusvalía”.
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¿Cuáles son los síntomas del trastorno bipolar?
JMOR: “Hay varios tipos de trastorno bipolar, como el tipo 1, en donde se presentan los síntomas descritos anteriormente. También existe el trastorno bipolar tipo 2, en el que la persona presenta episodios de hipomanía. Es decir, se exalta de manera leve, pero aún así eso impacta su calidad de vida. Algunos síntomas son:
– La persona habla más de lo normal
– Tiene más energía
– Duerme menos
– Depresión”
¿Cuáles son las causas de esta condición?
JMOR: “Las causas del trastorno afectivo bipolar, como en la mayoría de las condiciones psiquiátricas, son multicausales o multifactoriales. Tiene que ver con elementos genéticos, el desarrollo, el consumo de sustancias psicoactivas y cambios bioquímicos en el cerebro”.
¿Cuál es el tratamiento para esta enfermedad?
JMOR: “Es un tratamiento que se divide en dos: farmacológico y no farmacológico. En el primer caso, se da en la mayoría de los casos, con medicamentos a los que llamamos moduladores del afecto. Por ejemplo, el litio, el ácido valproico, el dibra pobato de sodio o la carbamazepina. Son medicamentos que ayudan a modular el ánimo, es decir, que no se vayan hacia la exaltación o la depresión. Sirven también para que disminuya la frecuencia e intensidad de las crisis.
En el segundo caso, en lo no farmacológico, es importante hacer psicoterapia, actividad física regular, tener una dieta sana como la mediterránea, realizar meditación y yoga, tener buenos hábitos de sueño y aprender técnicas de respiración para manejar mejor el estrés”.
Aproximadamente 2% de los individuos muy alérgicos tuvo una reacción a la vacuna contra la COVID-19 de Pfizer/BioNTech, de acuerdo con nueva investigación realizada en Israel y publicada el 31 de agosto en la versión electrónica de JAMA Network Open. Los síntomas se resolvieron en algunas horas con medicación y ningún paciente requirió hospitalización.
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El riesgo de reacción alérgica ha sido uno de varios obstáculos en los esfuerzos de vacunación global, escribieron los autores, dirigidos por la Dra. Nancy Agmon-Levin, del Sheba Medical Center, en Ramat Gan, Israel. En los estudios clínicos para las vacunas de Moderna y de Pfizer/BioNTech contra la COVID-19 se excluyó a individuos con alergias a cualquier componente de la vacuna o con alergias previas a otras vacunas. Los primeros informes de anafilaxia como reacción a las vacunas fueron causa de preocupación en pacientes y médicos. Poco después Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos y otras autoridades dieron a conocer una guía acerca de cómo prepararse para las reacciones alérgicas. “Pese a estas recomendaciones, existe la incertidumbre, en particular en pacientes con un antecedente de anafilaxia o múltiples alergias”, escribieron los autores en su artículo.
En respuesta a las inquietudes iniciales, el Sheba Medical Center abrió un centro de derivación de COVID-19 para abordar cuestiones de tolerabilidad y llevar a cabo evaluaciones del riesgo de alergias para la vacuna de Pfizer/BioNTech, la primera vacuna contra la COVID-19 aprobada en Israel. Desde el 27 de diciembre de 2020 hasta el 22 de febrero de 2021, el centro de derivación evaluó 8.102 pacientes con alergias. Los que no tenían claramente riesgo bajo llenaron un cuestionario sobre reacciones alérgicas o anafilácticas previas a fármacos o vacunas, otras alergias y otros antecedentes personales patológicos. Se consideró a los pacientes en alto riesgo de reacciones alérgicas si cumplían por lo menos uno de los siguientes criterios: reacción anafiláctica previa a cualquier fármaco o vacuna, múltiples alergias a fármacos, otras múltiples alergias y trastornos de células cebadas. Los individuos también se clasificaron bajo la categoría de alto riesgo si su médico pospuso la vacunación a causa de problemas de alergias.
Casi 95% de la cohorte (7.668 individuos) fue clasificado bajo la categoría de bajo riesgo, recibiendo las dos dosis de la vacuna de Pfizer en sitios de inmunización estándar y fue observado durante 30 minutos después de la inmunización. Aunque en el estudio no se efectuó seguimiento a estos pacientes con riesgo más bajo, “no informaron de reacciones alérgicas graves a nuestros centros de derivación los pacientes o su médico general después de la vacunación en los entornos regulares”, afirmaron los autores.
Cinco pacientes se consideraron no elegibles para la inmunización debido a sensibilidad documentada al polietilenglicol o múltiples reacciones anafilácticas a diferentes fármacos inyectables, de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud de Israel en ese tiempo. Los 429 individuos restantes se consideraron en alto riesgo y fueron observados durante 2 horas por un equipo especializado en alergias después de la inmunización. En estos pacientes de alto riesgo se administraron las dos dosis de la vacuna en el mismo ámbito. Los pacientes también refirieron alguna reacción adversa en los 21 días entre la primera y la segunda dosis.
Las mujeres representaron la mayor parte de la cohorte de alto riesgo (70,9%). La edad promedio de los participantes fue de 52 años. De los individuos en alto riesgo, 63,2% reportó anafilaxia previa, 32,9% tuvo alergias a múltiples fármacos y 30,3% presentó otras múltiples alergias.
Durante las primeras 2 horas después de la inmunización, nueve individuos (2,1%), todos de sexo femenino, presentaron reacciones alérgicas. Seis individuos (1,4%) presentaron reacciones menores, tales como enrojecimiento de la piel, edema de la lengua o de la úvula o tos que se resolvió con tratamiento antihistamínico durante el periodo de observación. Tres pacientes (0,7%) tuvieron reacciones anafilácticas que se presentaron 10 a 20 minutos después de la inyección. Los tres pacientes presentaron broncoespasmo importante, erupción cutánea, prurito y disnea. Dos pacientes presentaron angioedema y uno tuvo síntomas digestivos. Se trataron con epinefrina, antihistamínicos y un broncodilatador inhalado. Todos los síntomas se resolvieron al cabo de 2 a 6 horas y ningún paciente requirió hospitalización.
En los días posteriores a la vacunación, los pacientes comúnmente reportaron dolor en el sitio de inyección, fatiga, dolor muscular y cefalea; 14,7% de los pacientes refirió erupción cutánea, prurito o urticaria.
Hacia el 22 de febrero de 2021, 218 pacientes de esta cohorte altamente alérgica recibieron su segunda dosis de la vacuna. Cuatro pacientes (1,8%) tuvieron reacciones alérgicas leves. Los cuatro desarrollaron rubefacción y un paciente también presentó tos, que se resolvió tras el tratamiento con antihistamínico. Tres de estos pacientes habían presentado reacciones alérgicas leves a la primera dosis y recibieron medicación previa a la segunda dosis. Un paciente reaccionó solo a la segunda dosis.
Los hallazgos deberían ser “muy tranquilizantes” para las personas renuentes a recibir la vacuna, comentó a Medscape Noticias Médicas la Dra. Elizabeth Phillips,directora de Center for Drug Safety and Immunology del Vanderbilt University Medical Center, en Nashville, Estados Unidos. No intervino en la investigación y se le invitó a que comentara el estudio. “Las tasas de anafilaxia y reacciones alérgicas son verdaderamente muy bajas”. Aunque alrededor de 2% del grupo en alto riesgo desarrolló reacciones alérgicas a la inmunización, el porcentaje global para toda la cohorte sería mucho más bajo.
En el estudio no se investigaron factores de riesgo específicos ni mecanismos de las reacciones alérgicas a las vacunas contra la COVID-19, indicó la Dra. Phillips, lo cual es una limitación del estudio que los autores también reconocen. El National Institute for Allergy and Infectious Diseases de Estados Unidos en la actualidad trata de dar respuesta a algunas de estas interrogantes con un estudio multicéntrico, aleatorizado de doble enmascaramiento, que tiene como propósito ayudar a comprender por qué las personas tienen estas reacciones alérgicas, añadió la Dra. Phillip. Vanderbilt es uno de los centros en que se realiza el estudio.
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Aunque los investigadores continúan en la búsqueda de respuestas, el algoritmo desarrollado por los autores proporciona “una gran estrategia para lograr que las personas que tienen más riesgo sean vacunadas en un ámbito monitorizado. Los resultados demuestran que las personas no deberían evitar la vacunación a causa de un antecedente de anafilaxia”, señaló.
La Dra. Phillips ha recibido becas institucionales de National Institutes of Health y del National Health and Medical Research Council; regalías de UpToDate y Lixicomp y honorarios por consultoría de Janssen, Vertex, Biocryst y Regeneron.
La administración de Biden todavía planea ofrecer inyecciones de refuerzo de la vacuna COVID-19 a partir del 20 de septiembre, aunque el lanzamiento puede diferir del plan inicial. Los asesores de la FDA y los CDC aún deben reunirse la próxima semana para aprobar una tercera dosis, e incluso entonces, solo se puede recomendar a ciertas personas que reciban otra inyección por ahora, según The Associated Press.
Anunciado por primera vez en agosto, el plan era ofrecer refuerzos de Pfizer y Moderna a los estadounidenses 8 meses después de su segunda dosis, informó AP. Pero desde entonces, Moderna ha solicitado que su refuerzo sea la mitad de la dosis de las inyecciones originales, y la FDA ha dicho que necesita más datos de Moderna antes de tomar una decisión. Johnson & Johnson también debe enviar una solicitud a la FDA para una dosis de refuerzo.
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El comité asesor independiente de la FDA debatirá públicamente los datos de Pfizer el 17 de septiembre, el viernes antes de que comience la implementación. Si la FDA aprueba una tercera inyección, el comité asesor de los CDC recomendará quién debe recibir una. Los residentes de hogares de ancianos, los trabajadores de atención médica de primera línea y los adultos mayores que tienen el mayor riesgo de enfermedad grave probablemente tendrán prioridad, informó AP.
Los funcionarios de salud pública también están revisando los datos para comprender cuánto tiempo dura la protección después de las vacunas COVID-19, cómo varía según la edad o las condiciones de salud y cuánto tiempo puede durar la inmunidad después de una vacuna de refuerzo.
Para muchos otros tipos de vacunas, se recomiendan las inyecciones de refuerzo aproximadamente 6 meses después de la primera dosis, informó la AP. El momento es importante porque el sistema inmunológico crea capas de protección con el tiempo. Si se administra una vacuna de refuerzo demasiado pronto, es posible que la respuesta inmunitaria no alcance los niveles óptimos.
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“A veces, esperar un poco más de tiempo es apropiado para obtener la respuesta más fuerte”, dijo a la AP Cameron Wolfe, especialista en enfermedades infecciosas de la Universidad de Duke. Los funcionarios de salud pública también están debatiendo si una dosis de refuerzo brindará más protección contra la variante Delta, más contagiosa, que ha provocado un aumento en los casos de COVID-19 y las hospitalizaciones en todo el país. Hasta el martes, EE. UU. Ya había superado el total de infecciones del año pasado, según USA Today.
El martes por la noche, EE. UU. Había registrado 20,14 millones de casos de COVID-19 en 2021, superando el total de 20,1 millones de 2020. Dado que las pruebas fueron inicialmente limitadas el año pasado, se desconoce el total real para 2020, informó USA Today. Pero los números de casos actuales apuntan a un aumento continuo este otoño.
El presidente Joe Biden está programado para el jueves para pronunciar comentarios sobre la estrategia COVID-19 de su administración, informó el periódico. Se espera que establezca una estrategia de seis partes que involucre a los sectores público y privado en el último intento de frenar la propagación del coronavirus y aumentar las tasas de vacunación.
Nota del editor: encuentre las últimas noticias y orientación sobre COVID-19 en el Centro de recursos sobre coronavirus de Medscape.
(Reuters Health) – Los ensayos clínicos registrados actuales y anteriores sobre los cigarrillos electrónicos a menudo son demasiado pequeños, demasiado cortos y carecen del apoyo conductual que podría ayudar a las personas a dejar de fumar, sugiere un nuevo estudio.
Un análisis de 66 ensayos registrados completados y en curso que examinaron los efectos de los cigarrillos electrónicos en el abandono o la reducción del tabaquismo también reveló que pocos incluyeron resultados a los 6 meses o más, o informaron sobre los aromas de los cigarrillos electrónicos, y ninguno evaluó dispositivos de cápsula más nuevos “que son diseñado para suministrar nicotina de manera más similar a los cigarrillos “, según el informe de JAMA Psychiatry.
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“Esta es un área de investigación realmente importante”, dijo la coautora del estudio Krysten Bold, profesora asistente en el departamento de psiquiatría de la Escuela de Medicina de Yale en New Haven, Connecticut. “Y se necesita mucha más información para comprender si estos productos pueden ayudar a las personas que quieren dejar de fumar y cómo pueden hacerlo”.
“Lo que vimos en nuestra revisión es que muchos de los estudios son a corto plazo y no tienen un seguimiento de seis meses o más”, dijo Bold. “Otra cosa que falta es que ninguno de ellos miró los tipos de dispositivos más nuevos. Los cigarrillos electrónicos han cambiado rápidamente en los últimos años”.
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Ha habido alguna evidencia, a partir de un gran metanálisis que se actualiza constantemente, de que los cigarrillos electrónicos han ayudado a algunas personas a dejar de fumar, dijo Bold. El metanálisis sugiere “que los cigarrillos electrónicos funcionan para algunas personas que quieren dejar de fumar y quizás funcionan mejor que algunos otros métodos, pero todavía hay muchas cosas que no sabemos en términos de qué dispositivos, concentraciones de nicotina o sabores pueden ser importante para ayudar a alguien a dejar de fumar “.
Además, “no sabemos lo suficiente acerca de quiénes pueden beneficiarse o incluso cuál es la mejor manera de usarlos”, dijo Bold. “No conocemos las concentraciones de nicotina, cuánto tiempo las personas deberían planear usarlas y cómo deberían reducirse”.
Para observar más de cerca la calidad de la evidencia que se recopila, Bold y sus colegas buscaron en todos los registros de la Red de registros de la Organización Mundial de la Salud, desde el inicio hasta el 11 de enero de 2021, para identificar ensayos que estudian los efectos de los cigarrillos electrónicos en la reducción o el abandono del hábito de fumar. con resultados primarios o secundarios de dejar de fumar, reducción o biomarcadores relacionados.
Los investigadores identificaron 29 ensayos completados y 37 en curso en cuatro registros. Treinta y cinco de los 66 ensayos (53%) estaban reclutando individuos motivados para dejar de fumar, y solo 23 (35%) incluían apoyo conductual para dejar de fumar. La abstinencia de fumar fue un resultado primario o secundario en 49 ensayos (74%), mientras que 17 (26%) evaluó únicamente la reducción del tabaquismo. Los ensayos completados y en curso tenían tamaños de muestra (mediana 140), duraciones (mediana 12 semanas) y comparadores similares; por ejemplo, el 35% comparó los cigarrillos electrónicos con la terapia de reemplazo de nicotina. Pero los ensayos en curso tenían menos probabilidades (38%) de evaluar los resultados a los 6 meses o más que los ensayos completados (72%).
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Ninguno de los ensayos completados informó el estudio de dispositivos de cápsulas más nuevos y solo una pequeña proporción de los ensayos en curso lo hizo (16%). La concentración de nicotina se informó en aproximadamente la mitad (55%) de los ensayos completados y en curso, pero rara vez se informaron sabores de cigarrillos electrónicos (8%).
El Dr. Panagis Galliatsatos no cree que haya una “investigación sólida” que demuestre que estos productos tienen valor como herramientas para dejar de fumar. “Podría haber un beneficio, pero no lo sé”, dijo el Dr. Galliatsatos, profesor asistente en la división de medicina pulmonar y de cuidados críticos y director de la Clínica de Tratamiento del Tabaco en Johns Hopkins Medicine en Baltimore. “Y no podrá hacerlo a menos que estén dispuestos a hacer todo lo posible y ser regulados”, agregó.”Están poniendo el carro delante del caballo”, dijo el Dr. Galliatsatos. “Están fabricando un producto destinado a ser agradable como los cigarrillos combustibles, pero luego quieren presentar hallazgos médicos que no han sido probados. Si desea promocionar los beneficios médicos, debe pasar por la aprobación de la FDA.
Tenemos productos aprobados por la FDA que hacen el trabajo “. FUENTE: https://bit.ly/3mSh6C1 JAMA Psychiatry, en línea el 1 de septiembre de 2021.
Aunque continúa la necesidad de nuevos tratamientos que modifiquen la progresión de la osteoartritis y desafíos para el diagnóstico más precoz, existen múltiples estrategias emergentes o no suficientemente enfatizadas en la consulta que podrían mejorar el manejo de la enfermedad, coincidieron participantes de dos sesiones en el 23º Congreso Panamericano de Reumatología (PANLAR 2021), que se celebró de manera virtual entre el 12 y el 15 de agosto.
“Uno de los mayores mitos de la osteoartritis es que no tiene tratamiento, que no se puede hacer nada, que el paciente es un adulto de edad avanzada al que saludamos y tratamos de que se vaya lo más feliz posible. ¡No! ¡Hay mucho para hacer! No hay que pensar que la osteoartritis es la cenicienta de las enfermedades reumáticas”, subrayó uno de los expositores, el Dr. Oscar Rillo, jefe de reumatología del Hospital Pirovano, en la Ciudad de Buenos Aires y docente de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
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La osteoartritis o artrosis afecta a 1 de cada 5 personas mayores de 60 años en Latinoamérica y es la patología articular más prevalente, primera causa de invalidez permanente en el mundo. Se considera una pandemia porque en el siglo XXI ha crecido más de 70%, aseguró la Dra. Maritza Quintero, expresidenta de la Sociedad Venezolana de Reumatología y profesora de la Universidad de Los Andes, en Mérida, Venezuela.
Sin embargo, pese a la carga de enfermedad que produce, hay falta o subutilización de recursos terapéuticos efectivos, reconocieron distintos panelistas. “Hay pacientes que se autoindican fármacos sin evidencia, buscando una respuesta que en una enorme cantidad de veces no les estamos dando. Los propios pacientes van haciendo sus ensayos”, describió la Dra. Cecilia Asnal, reumatóloga del Hospital Alemán de Buenos Aires y miembro de la comisión directiva de la Sociedad Argentina de Reumatología.
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Proyecto a largo plazo
El Dr. Rillo agregó que el gran inconveniente actual es que la enfermedad se diagnostica con radiografías y las imágenes no siempre se coinciden con la clínica. Si uno se maneja con hallazgos radiológicos llega en etapas tardías. Es por eso que en general los tratamientos ya no son tan efectivos porque el daño está producido y es irreversible. La mayoría de las veces los colegas dicen: “Ya está, no hay nada más que hacer, es una afección a la que el paciente se tiene que acostumbrar”, señaló el reumatólogo. Pero no hay que bajar los brazos.
Un desafío sería llegar a un diagnóstico más precoz con la presunción clínica, por ejemplo, con el crepitar de la rodilla, ciertos movimientos dolorosos, obesidad, antecedentes de lesión deportiva o edad, dijo el Dr. Rillo.
“No hay muchos trabajos de intervención precoz en cohortes sin lesiones ostensibles, pero si lo tomamos en una etapa temprana, el deterioro será menor y muchos fármacos tal vez sean más efectivos cuando se usan en esta etapa”, manifestó a Medscape en español.
Cuando el profesional presume o diagnostica que el paciente tiene o va a tener una osteoartritis debería empezar a actuar de diversas maneras, precisó el Dr. Rillo. Un consejo fundamental es que el paciente baje o mantenga el peso corporal, que no sobrecargue la articulación comprometida y que realice ciertos ejercicios de rehabilitación. Si hay dolor, que tome analgésicos, pero sin sobremedicarse.
“Cuando empecé en la reumatología no teníamos los fármacos con los que hoy contamos para la artritis reumatoide. Pero los pacientes venían tan deteriorados que aunque los hubiéramos tenido no habrían sido efectivos. Lo que rompió la barrera fue el diagnóstico temprano, el seguimiento estrecho, las pruebas clinimétricas periódicas, los tratamientos por objetivos… ¡eso queremos que pase con la osteoartritis!”, destacó.
La Dra. Asnal señaló que en la mayoría de los casos la clave para el diagnóstico consiste en la anamnesis y el examen clínico, que se puede hacer en la atención primaria sin necesidad de pruebas de laboratorio o imágenes. “Con muy pocos elementos se puede orientar a que esto es un problema mecánico y no autoinmune”, afirmó.
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¿Qué hacer?
“Hay que hablar con el paciente, presentarle el panorama. Explicarle que es una enfermedad crónica, que es algo similar a las canas, que se pueden teñir, pero no se puede impedir que salgan. Que la enfermedad va a molestar más o menos a lo largo del tiempo y que se realizarán distintas intervenciones de manera escalonada”, propuso la reumatóloga.
“También hay que quitar los miedos que pueda tener el paciente de otros diagnósticos, por ejemplo, dolor de causa tumoral. Entender sus expectativas: no es lo mismo una persona de 50 que quiere seguir haciendo deportes que una de 80 que desea continuar tejiendo; todos quieren seguir haciendo lo que les gusta. Que sepan que no les vamos a dar todo el arsenal terapéutico desde el primer día. Que sea un proyecto a largo plazo, plantearlo como un continuum e ir avanzando”, añadió.
Según el Dr. Rillo, hay muchas cosas para hacer si adoptamos un enfoque más integral y consideramos que el paciente tiene una serie de problemas que trascienden lo físico. “El paciente con artrosis, por añoso, dolorido o discapacitado, se va apartando de su círculo social y entra en un círculo vicioso. Y todo eso hay que atenderlo”, expresó.
Medidas no farmacológicas
Un pilar del tratamiento es la aplicación de medidas no farmacológicas, coincidieron los especialistas. Por ejemplo, en artrosis de rodillas la intervención validada de mejor resultado es la pérdida de peso en el sobrepeso y la obesidad, destacó la Dra. Asnal.
“Mejorar el peso corporal en 10% ayuda mucho a bajar el dolor, no solo porque sobrecarga la articulación, sino porque libera sustancias proinflamatorias. Si cortamos ese círculo del adipocito alterado estaremos mejorando no solo la estética, también veremos la posibilidad de optimizar la terapéutica”, expresó el Dr. Rillo, remarcando la importancia de indicar rehabilitación. “En muchas encuestas 90% de los pacientes se va solo con un tratamiento médico farmacológico”, lamentó.
En un taller del PANLAR, la Dra. Maria de los Ángeles Correa, reumatóloga del Instituto de Rehabilitación Psicofísica, en Buenos Aires, repasó las recomendaciones de las principales guías internacionales y enumeró los tratamientos no farmacológicos para los cuales existen evidencias: ejercicio aeróbico, de fortalecimiento y resistencia, tanto terrestre como acuático, taichi,que combina meditación, movilidad y fortalecimiento, educación del paciente (incluyendo disminución del peso corporal, planes de autocuidado y cumplimiento terapéutico) y elementos de ortesis, como bastones, rodilleras y férulas para rizartrosis.
Otras intervenciones que tienen evidencia condicional y pueden colaborar en el alivio del dolor y la mejora de la función son algunas termoterapias (onda corta, ultrasonido, láser), acupuntura (para rodilla) y baños de parafina (en mano). “En cambio, no deberíamos indicar la electroestimulación nerviosa transcutánea, las plantillas ni la terapia manual”, recomendó la Dra. Correa.
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Fármacos probados y promesas emergentes
Con relación a los tratamientos farmacológicos, la evidencia más fuerte respalda la utilización de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos y en rodilla también las inyecciones de corticoesteroides (ocasional). Según la articulación involucrada, también podrían ser útiles acetaminofén, duloxetina y tramadol, señaló la Dra. Asnal.
Pero se requiere fortalecer el diálogo entre pacientes y médicos respecto de estas alternativas, añadió el Dr. Rillo, quien recordó considerar las comorbilidades. “Vemos pacientes añosos, con hipertensión arterial, cardiopatías o gastropatías y nadie les dice que la medicación que toman les puede ocasionar daño si la usan de forma prolongada”, detalló.
De hecho, un cuarto de los pacientes con osteoartritis declara no entender las opciones de tratamiento o los riesgos asociados, según los resultados de una encuesta reciente a poco más de 1.500 pacientes con osteoartritis en Colombia, España, Italia, México, Estados Unidos y Venezuela y de la que el Dr. Rillo fue uno de los coautores junto con la Dra. Quintero.[2]
“Aún hay mucho por desarrollar en el campo de la farmacología para osteoartritis y se requerirá individualizar para cada paciente cuál es su necesidad de tratamiento en un momento determinado. Hay que revertir la idea instalada de que si los analgésicos solo sirven para tratar el dolor, no sirven. Hay que identificar qué, cuándo, cómo y cuánto. En pacientes con comorbilidades se pueden usar dosis más bajas y ajustar la toma de la medicación a las situaciones cotidianas, como puede ser un día que el paciente haya caminado más de lo habitual”, manifestó la Dra. Asnal.
“También se pueden reservar algunos recursos más fuertes para circunstancias particulares, como el casamiento de un nieto, indicando la correspondiente protección gástrica. Dar un poco de alivio, porque de otra manera los pacientes se sienten más discapacitados de lo que en realidad están”, recomendó la especialista.
Durante el congreso se abordaron algunas promesas emergentes. La Dra. Quintero describió lo que definió como “muchas perspectivas de futuro” del tratamiento con exosomas (vesículas extracelulares con capacidad regenerativa) derivados de células mesenquimales de tejido adiposo, médula ósea u otros tejidos, que se pueden aplicar por vía intravenosa o intraarticular guiada por imágenes y que apuntan a recuperar el balance anabolismo/catabolismo y favorecer la sobrevida de los condrocitos y osteocitos.[3] “Es como hacer el traje a medida de cada patología degenerativa o artrósica que tenga el paciente”, dijo la especialista.
Otras terapias en investigación son anticuerpos monoclonales que inhiben el factor de crecimiento nervioso, involucrado en la señalización por dolor de la osteoartritis, como tanezumab y fulranumab, expuso la Dra. Asnal. Sin embargo, la aparición en ensayos clínicos de efectos adversos serios en una proporción minoritaria de pacientes (como osteoartritis de rápida progresión, fracturas y osteonecrosis) han representado una barrera para su aprobación regulatoria. Y también se ignora si influyen sobre la progresión de la enfermedad, resaltó.
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El Dr. Rillo declaró a Medscape en español que en el futuro podrían llegar a ser una alternativa para ciertos pacientes difíciles de tratar o con contraindicación absoluta a los fármacos antiinflamatorios. “Sería un poco de aire fresco en el terreno de la terapia farmacológica para esta enfermedad”, señaló.
Por último, otros panelistas avizoran un aumento en el diagnóstico y manejo de esta enfermedad a través de la telemedicina. “Veo un panorama en el que 50% de nuestra práctica va a ser presencial y otro 50% a distancia, porque los pacientes vieron las bondades, por ejemplo, evitar gastos de bolsillo por desplazamientos. Pero es fundamental desarrollar clinimetría porque debemos seguir midiendo para ver resultados clínicos. Y habría que implementar un modelo de atención multidisciplinaria… ¡hasta las sesiones de fisioterapia o terapia ocupacional se pueden hacer por telemedicina!”, concluyó el Dr. Pedro Santos-Moreno, M. Sc., director científico de Biomab IPS-Centro de Atención Integral en Artritis Reumatoidea, en Bogotá, Colombia.
La Dra. Quintero trabaja en la única clínica en España que ofrece tratamientos con exosomas para osteoartritis. El Dr. Santos-Moreno declaró haber recibido becas de investigación u honorarios por conferencias de Abbvie, Janssen, Novartis, Pfizer, Biopas-UCB, Bristol, Lilly, Roche y Sanofi. El Dr. Rillo y la Dra. Asnal han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
Siga a Matías A. Loewy de Medscape en español en Twitter @MLoewy.
Pasar más tiempo libre sentado combinado con realizar poca actividad física se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en adultos de entre 40 y 60 años, según un nuevo análisis. Si bien el riesgo de accidente cerebrovascular aumentó más de cuatro veces entre las personas sedentarias menores de 60 años, no se observó un aumento significativo en el riesgo entre las personas mayores, según el estudio basado en datos autoinformados de más de 140,000 personas. Esto resalta la necesidad de mensajes relevantes de salud pública dirigidos a las personas más jóvenes, informó el autor principal, Raed A. Joundi, MD, DPhil, miembro de la Universidad de Calgary (Alta.), Y sus colegas, en el artículo publicado en Stroke.
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“El tiempo sedentario ha aumentado durante las últimas dos décadas en los Estados Unidos y Canadá, particularmente en los jóvenes, lo que aumenta la importancia de caracterizar su efecto sobre la salud a largo plazo”, escribieron los investigadores. “Una mejor comprensión del riesgo de sedentarismo específico de un accidente cerebrovascular puede ser importante para las campañas de salud pública para reducir el comportamiento sedentario”. Joundi y sus colegas revisaron los datos de la Encuesta de salud comunitaria canadiense, que incluyó a 143.180 personas sanas sin antecedentes de cáncer, enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares. Los menores de 40 años también fueron excluidos del análisis.
El exceso de tiempo libre sedentario se definió como 8 o más horas de tiempo libre sedentario por día, mientras que la baja actividad física se definió como menos de 3,5 horas equivalentes metabólicas por semana. El análisis también incluyó una variedad de covariables demográficas y médicas, como la edad, el sexo, el estado civil, el tabaquismo, la presencia de hipertensión y otras. Después de una mediana de seguimiento de 9,4 años, ocurrieron 2965 accidentes cerebrovasculares, con una mediana de tiempo desde la respuesta a la encuesta de 5,6 años. El riesgo de accidente cerebrovascular entre las personas menores de 60 años que realizaban poca actividad física y un exceso de tiempo libre sedentario se multiplicó por 4,5, en comparación con las personas con poca actividad física que eran sedentarias menos de 4 horas por día (índice de riesgo completamente ajustado, 4,50 ; Intervalo de confianza del 95%, 1,64-12,3).
Los hallazgos destacan los beneficios de la actividad física
No se observaron elevaciones de riesgo similares entre las personas de 60 a 79 años, o las mayores de 80. Y entre las personas menores de 60, la actividad física alta pareció eliminar el riesgo adicional impuesto por el exceso de tiempo libre sedentario. “El tiempo sedentario se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular en personas inactivas, pero no en una persona activa”, dijo Joundi en una entrevista. “Así que sugiere que hay dos formas de reducir el riesgo: una sería reducir el tiempo sedentario y la otra sería realizar actividad física”.
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Estas interpretaciones son especulativas, advirtió Joundi, ya que el estudio no fue intervencionista. Aun así, dijo que los hallazgos “devuelven la atención a la actividad física”, alineándose así con investigaciones anteriores.
“Cuanto más se ejercita, más se embota la relación entre el tiempo sedentario y los malos resultados de salud y, de hecho, se puede negar por completo con suficiente actividad física”, dijo. Aún no está claro cómo exactamente la actividad física ofrece tal protección, agregó Joundi. Especuló que la regularidad del ejercicio puede ser clave, ya que cada sesión contrarresta los efectos adversos del tiempo sedentario prolongado, que pueden incluir reducción del flujo sanguíneo, aumento de la resistencia a la insulina y cambios inflamatorios que pueden afectar los vasos sanguíneos. “Este estudio es particularmente un mensaje para las personas más jóvenes”, dijo Joundi, sugiriendo que los hallazgos pueden alterar el comportamiento, ya que muchas personas han presenciado o son conscientes de los impactos a largo plazo del accidente cerebrovascular.
“Creo que existe una especie de aversión social o cognitiva al accidente cerebrovascular en la población general, debido a lo incapacitante que puede ser y cómo puede reducir la calidad de vida”, dijo. Los cambios sutiles en el estilo de vida pueden ser suficientes
Para aquellos que buscan reducir su riesgo de accidente cerebrovascular, Joundi sugirió que los cambios sutiles en el estilo de vida pueden ser suficientes.
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“En última instancia, lo que vimos es que incluso una cantidad mínima de actividad física (caminar 3 horas a la semana, por ejemplo) podría mitigar el impacto del tiempo sedentario”, dijo. “Hacer lo que puede, incluso si es una pequeña cantidad, tiende a ser bastante significativo durante un largo período de tiempo”.
Daniel T. Lackland, DrPH, profesor de epidemiología en el departamento de neurología de la Universidad Médica de Carolina del Sur, Charleston, ofreció una conclusión similar y señaló que los pequeños esfuerzos pueden generar grandes beneficios.
“Una actividad menos intensa es aún mejor que ser sedentario”, dijo en una entrevista. “Para muchas personas, si te levantas y simplemente caminas, mueves los brazos, haces cualquier tipo de movimiento, eso es mejor que ser sedentario”.
Lackland aplaudió la practicidad de estudiar el tiempo libre sedentario, frente al tiempo libre en general, ya que muchas personas no pueden controlar su entorno laboral.
“No se puede hacer mucho sobre cómo trabaja en su trabajo”, dijo Lackland. “A veces tenemos que sentarnos, y supongo que hay cosas que puedes hacer, puedes poner una cinta de correr en lugar de una silla y ese tipo de cosas, pero la mayoría de las veces, realmente no tienes esa opción para hacer algo. Con el tiempo libre, sin embargo, tienes el control total. Entonces, ¿qué haces con tu tiempo libre? ¿Te sientas y miras televisión, o realizas algún tipo de actividad? No necesariamente una actividad aeróbica, pero sí algún tipo de actividad. actividad que no le permita ser sedentario. Desea estar activo tanto como le sea posible “.
Joundi reveló el apoyo de subvenciones de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud. Los otros investigadores y Lackland no informaron revelaciones relevantes. Este artículo apareció originalmente en MDedge.com, parte de Medscape Professional Network.
