Neurología

Toxina botulínica A reduce la frecuencia de la migraña episódica y la necesidad de fármacos agudos

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Las inyecciones de onabotulinomtoxina A pueden reducir los días de migraña episódica de alta frecuencia, señala nueva investigación.

Advertisements

En un estudio exploratorio, la administración de onabotulinomtoxina A de acuerdo con el protocolo Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy(PREEMPT), efectivamente redujo el número de días mensuales de migraña en pacientes con migraña episódica de alta frecuencia, cumpliendo el criterio principal de valoración. También disminuyó la ingesta de fármacos agudos. Se está valorando el protocolo PREEMPT en un estudio de fase 3.

Con el protocolo PREEMPT se inyecta onabotulinomtoxina A en músculos de la cabeza y el cuello en sitios fijos y en los de seguimiento del dolor. Dependiendo de los síntomas de cada paciente, pueden aplicarse inyecciones en otras zonas específicas de seguimiento del dolor.

“La migraña episódica de alta frecuencia es un trastorno riesgoso para la migraña crónica”, comentó a los asistentes al congreso el coinvestigador, Dr. Daniele Martinelli, de la University of Pavia, en Pavia, Italia.

“Centrarse en el tratamiento preventivo es extremadamente importante, tanto para reducir la frecuencia de la migraña como para prevenir la transición a la migraña crónica, por cuanto la sensibilización periférica y central están profundamente implicadas en la migraña crónica”, señaló el Dr. Martinelli.

La migraña episódica de alta frecuencia probablemente es un estado de transición desde la migraña episódica de frecuencia baja o moderada, a la migraña crónica, afirmó, añadiendo que un fármaco que previene la sensibilización general sería promisorio para tratar también la migraña episódica de alta frecuencia.

Los hallazgos fueron presentados en el XXV World Congress of Neurology(WCN) 2021, que tuvo lugar en línea.

“Desactivación” de la sensibilización

Onabotulinomtoxina A actúa a través de varios mecanismos relevantes en la migraña, como la inhibición del péptido relacionado con el gen de la calcitonina, sustancia P y liberación de glutamato, así como la translocación de TRPA1 y TRPV1, “por lo que desactiva la sensibilización periférica y en consecuencia, la sensibilización central”, agregó el Dr. Martinelli.

Tras un periodo inicial de 28 días los investigadores en el ensayo de un solo centro, un solo grupo y abierto, administraron 155 unidades de onabotulinomtoxina A a cada uno de los 32 pacientes con migraña episódica de alta frecuencia.


Los pacientes recibieron las inyecciones en centros asistenciales de acuerdo con el protocolo PREEMPT para cuatro tratamientos. Se administraron los tratamientos a intervalos de 12 semanas. A partir del segundo tratamiento los participantes se podían inyectar en zonas elegidas como objetivo, de acuerdo con el enfoque de seguimiento del dolor basado en el criterio clínico.

Durante todo el estudio los pacientes mantenían registros diarios de las cefaleas y otras métricas relacionadas, como las puntuaciones de la MigraineDisability Assessment Test (MIDAS). El criterio principal de valoración del estudio fue la reducción de los días de migraña mensuales durante el periodo de 12 semanas después del tratamiento final, en comparación con la frecuencia inicial.

Los participantes en el estudio tenían de 18 a 65 años de edad. Cumplían los criterios de la Clasificación Internacional de Cefalea para la migraña con o sin aura y habían tenido de 9 a 14 días mensuales con migraña durante los tres meses previos.

Las mujeres debían ser incapaces de embarazarse, o bien, utilizar métodos anticonceptivos. El inicio de la migraña debía ser antes de los 50 años de edad. Se excluyó a los participantes si habían tenido fracasos previos con más de dos ensayos adecuados de fármacos de diferentes clases para la profilaxis de la migraña. También se les excluyó si se les habían diagnosticado otros trastornos cefalálgicos primarios o secundarios.

La media de edad de los pacientes era de 44,8 ± 11,9 años. La media de edad al inicio de la cefalea era de 18,2 años y la duración media de la cefalea era de 26,6 años. Las mujeres representaron 81% de la cohorte del estudio y todos los participantes eran de raza blanca. Un tercio de los pacientes estaba utilizando medicación preventiva concomitante.

Reducción de la frecuencia de migraña

“Se cumplió el criterio principal de valoración y el uso de toxina botulínica A demostró la capacidad de reducir el número de días con migraña en 3,62 días, lo que significó una reducción de 33% en los últimos tres meses, en comparación con la frecuencia al inicio”, informó el Dr. Martinelli.

“Treinta y cuatro por ciento de los pacientes tuvo al menos una reducción de 50% en los días con migraña”, añadió. El uso de onabotulinomtoxina A también se relacionó con una reducción significativa de la ingesta de fármacos agudos.

Tabla. Cambios mensuales relacionados con la cefalea durante las 12 semanas finales del estudio

ResultadoCambio medio con respecto al inicio (%)IC 95% Valor de p
Días con migraña-3,6 (-33,1)-1,8 a -5,5< 0,001
Días con cefalea moderada/intensa-3,0 (-30,0)-1,5 a -4,90,008
Días con cefalea-3,9 (-33,9)-2,0 a -5,8< 0,001
Ingesta de medicación analgésica para la cefalea aguda-2,3 (-22,9)-0,2 a -4,40,029
Medicación analgésica para la cefalea aguda, días de administración-2,2 (-24,6)-0,4 a -4,00,021

Se presentaron reducciones estadísticamente significativas en los días con migraña, días con cefalea y uso de medicación aguda a partir de la primera medición hasta las 12 semanas y se mantuvieron en cada punto temporal de evaluación subsiguiente.

Asimismo, se observaron reducciones con respecto al inicio en los criterios secundarios de valoración de puntuación de MIDAS (p = 0,001) y puntuación total del Cuestionario de Calidad de Vida Específico para Migraña (p < 0,001). También disminuyeron las puntuaciones para ansiedad (HADS-A) y depresión (HADS-D) de la Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital, pero los cambios no fueron estadísticamente significativos.

Se presentaron 78 efectos adversos. Todos fueron transitorios y leves o moderados; 15 de los efectos adversos probablemente estuvieron relacionados con el tratamiento. Cuatro participantes abandonaron el estudio: dos por retirada del consentimiento, uno por una reacción adversa cutánea y otro a causa de la pandemia de COVID-19.

Advertisements

Predicciones de aprendizaje automático

Con el fin de impulsar la medicina personalizada, los investigadores también aplicaron aprendizaje automático para identificar características de los pacientes que se asociaran a la respuesta al tratamiento con onabotulinomtoxina A.

Puesto que ninguna variable clínica fue informativa en este sentido, se clasificó a los pacientes basándose en sus características iniciales y según su respuesta a onabotulinomtoxina A. Los pacientes que experimentaron reducción en la migraña > 50%, en comparación con el inicio, se consideraron respondedores.

El algoritmo de inteligencia artificial distinguió a los respondedores de los no respondedores con una precisión de 85,7%, una sensibilidad de 94,1% y una especificidad de 72,1%.

Las correlaciones positivas para la respuesta en el punto de evaluación a las 48 semanas fueron los valores iniciales para la edad al inicio de la migraña (p = 0,009) y la puntuación en HADS-A (p = 0,027). Las correlaciones negativas fueron el uso continuado de opiáceo, así como un tratamiento abortivo de la cefalea (p = 0,006).

El Dr. Martinelli señaló que estas características en conjunto pueden predecir la respuesta a onabotulinomtoxina A, “aun cuando una sola característica no sea suficiente para explicar por completo los resultados”.

Agregó que en su opinión, este es el primer estudio en evaluar de forma adecuada onabotulinomtoxina A para la migraña episódica de alta frecuencia. Los motivos por lo que estudios previos produjeron resultados conflictivos probablemente tienen que ver con el uso de dosis muy bajas del fármaco, escasos sitios de inyección y duraciones breves del tratamiento. Sin embargo, un estudio del mundo real de 12 meses de duración demostró una reducción de 41,2% en las migrañas, de modo similar a los resultados de este estudio, añadió.

Trastorno difícil

En su comentario sobre los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Kiran Rajneesh, neurólogo y especialista en medicina del dolor en el Ohio State University Wexner Medical Center, en Columbus, Estados Unidos, dijo que sería útil contar con información sobre los parámetros del algoritmo de aprendizaje automático.

“El aspecto mecanicista de cómo llegaron a él es importante, pues a medida que se convierte en un estudio más grande, si hay deficiencias, estas se van a multiplicar”, destacó el Dr. Rajneesh, quien no intervino en la investigación.

Además de esta crítica, dijo que el estudio fue bien realizado y que elogiaba a los investigadores por abordar un problema difícil. La naturaleza episódica de este tipo de migraña dificulta captar tendencias y extrapolarlas, señaló. Los hallazgos “parecen ser prometedores”.

Señaló que la toxina botulínica se dirige a múltiples mecanismos del dolor, lo que probablemente sea el motivo de que “funciona mucho mejor que otros fármacos profilácticos agudos o crónicos, pues muchos de ellos actúan solo sobre un receptor o una vía”.

En los últimos cinco años se han aprobado varios tratamientos nuevos contra la migraña y el Dr. Rajneesh comentó que se sentía optimista de que habrá más en un futuro. Estas opciones ofrecerán a los pacientes con migraña la oportunidad de encontrar el tratamiento que mejor se ajuste a sus necesidades.

El estudio iniciado por investigador fue parcialmente apoyado por Allergan-AbbVie. El Dr. Martinelli y el Dr. Rajneesh han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Datos de la pandemia cuestionan el vínculo entre infección y síndrome de Guillain-Barré

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Basándose en datos pediátricos de la pandemia de COVID-19, un equipo de investigadores sugiriere que la mayoría de los casos de síndrome de Guillain-Barré puede no estar relacionada con la enfermedad infecciosa, como a veces se supone.

Advertisements

Aunque los casos pediátricos de diversos tipos de infecciones descendieron entre 45% y 95% durante los primeros meses de la pandemia, los casos de polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, una neuropatía inflamatoria del espectro clínico del síndrome de Guillain-Barré, solo descendieron entre 32% y 37%, aproximadamente, una tasa que es similar a la disminución de 35,1% en los ingresos hospitalarios en general durante ese periodo, según observaron los investigadores. Tampoco hubo un vínculo evidente entre la aparición de COVID-19 y el número de casos de polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda notificados.

“No se observó una relación clara entre las infecciones respiratorias o digestivas y las tasas de polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda. Además observamos que la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda no tenía la reducción drástica esperada cuando disminuyeron las infecciones extrahospitalarias durante la pandemia”, comentó el Dr. Craig A. Press, Ph. D., neurólogo del Children Hospital of Philadelphia, en Filadelfia, Estados Unidos.

El Dr. Press y sus colaboradores presentaron sus hallazgos en un cartel en el 50º Congreso Anual de la Child Neurology Society.

De acuerdo con el Dr. Press, no se ha esclarecido la causa de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda en la mayoría de los pacientes, aunque las infecciones y las vacunaciones suelen vincularse con los casos. “Sin embargo, los datos que respaldan este vínculo suelen ser débiles. Se sabe que las infecciones por Campylobacter jejuni (bacteria que produce intoxicación alimentaria) están relacionadas con la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, mientras que las tasas de esta enfermedad en la población general y en las personas con influenza son similares”.

Para el nuevo estudio multicéntrico transversal, los investigadores rastrearon los datos sobre polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda de los 47 hospitales pediátricos que proporcionan estadísticas al Sistema de Información Sanitaria Pediátrica. Se centraron en el periodo de enero de 2017 a septiembre de 2020, que incluyó los primeros meses de la pandemia de COVID-19 en Estados Unidos.

“El distanciamiento social, las mascarillas y el aumento de la higiene de las manos disminuyen las tasas de infecciones extrahospitalarias de una manera impresionante. Si estas infecciones fueran las causantes de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda, según nuestra hipótesis, los casos de polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda hubieran descendido considerablemente en consecuencia”, señaló el Dr. Press.

Advertisements

Pero esto al parecer no ocurrió. Los investigadores observaron que los números de diferentes tipos de infecciones disminuyeron de abril a septiembre 2020: las infecciones respiratorias descendieron 73% a 78%, las infecciones digestivas descendieron 45% a 61% y las infecciones por virus de la influenza descendieron 88% a 95%. Pero los casos de polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda no descendieron de forma tan precipitada. De hecho, los niveles fueron más o menos los mismos que en abril de 2017, un mes en que las tasas de infecciones digestivas, enfermedades respiratorias e influenza se encontraban en niveles estacionalmente bajos, pero no anormales.

“Aunque debemos ser cautos al interpretar los resultados, esto vuelve menos probable el vínculo entre las infecciones como el principal condicionante de la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda pediátrica”, señaló el Dr. Press.

“Sin embargo, este estudio no descarta la posibilidad de que infecciones infrecuentes produzcan polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda son más robustos los datos que apoyan que algunas infecciones más infrecuentes como la producida por Campylobacter tienen una conexión con la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda o que las infecciones comunes muy raras veces conduzcan a la enfermedad. Mientras buscamos factores desencadenantes de trastornos inflamatorios, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda puede ser un trastorno autoinflamatorio sin un detonante claro”, agregó.

El Dr. Press añadió: “En un futuro esperamos analizar los datos de infecciones de una forma más detallada para identificar si infecciones virales o bacterianas pueden estar relacionadas con este u otros trastornos inflamatorios. Consideramos que el uso de datos como estos y el experimento natural que ofrece la COVID-19 puede ayudarnos a explorar la repercusión de las infecciones en los trastornos que se consideran posinfecciosos”.

No se informó de financiación sobre el estudio y los autores refieren no tener conflictos de intereses económicos pertinentes.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

“La única alternativa para eliminar la poliomielitis de las Américas es abandonar la vacuna oral atenuada”

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Eliminar de los esquemas regulares o refuerzos la vacuna oral atenuada contra la poliomielitis (OPV) es la única forma de garantizar la eliminación de la enfermedad de las Américas, en especial, por la amenaza latente de la infección por poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDPV), que en varios países fuera de la región ha provocado un aumento “explosivo” de casos en los últimos años.

Así lo propuso la Dra. Luiza Helena Falleiros-Arlant, infectóloga del Departamento de Salud de la Niñez de la Facultad de Medicina de la Universidade Metropolitana de Santos , en Santos, Brasil, y expresidenta de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), durante una conferencia en el XIX Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2021) que tuvo lugar de manera virtual entre el 13 y 15 de octubre.

Advertisements

“La única alternativa actual para eliminar el poliovirus es abandonar la vacuna oral atenuada y pasar a la vacuna inactivada, la cual no propaga virus de polio derivado de la vacuna atenuada en la comunidad”, enfatizó la Dra. Falleiros-Arlant a Medscape en español.

“Cuantos más virus atenuados pones en circulación y se diseminan en la comunidad por los intestinos de los que recibieron la vacuna, mayor es el riesgo, porque la cobertura es muy baja y heterogénea”, agregó.

La Dra. Falleiros-Arlant firmó en 2020 un alegato en The Lancet con cinco colegas de Estados Unidos y Costa Rica: “Aunque la vacuna oral haya sido extremadamente útil en el proceso de eliminación de la polio [el continente americano fue el primero en certificar la erradicación de los tres serotipos de poliovirus salvaje en 1994, tres años después del último caso detectado en la región], hoy es la principal causa de polio en las Américas”.[2] La ecuación riesgo-beneficio cambió con el tiempo.

Basar los esquemas de vacunación contra la poliomielitis solamente en la vacuna inactivada “es imprescindible”, coincidió la Dra. Silvia González Ayala, profesora titular de la cátedra de Infectología en la Facultad de Ciencias Médica de la Universidad Nacional de La Plata, en Argentina.

“Es inadmisible que un niño quede paralítico por virus vacunales”, dijo la Dra. González Ayala a Medscape en español.

Los efectos del “switch“

Los poliovirus circulantes derivados de la vacuna provocan brotes cuando un virus atenuado de la vacuna (cepa Sabin) se transmite de persona a persona en sitios con bajas coberturas de vacunación, en ese proceso muta y recupera su neurovirulencia y capacidad de diseminación.

A mediados de la década pasada, la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó un “switch” o cambio de la vacuna oral trivalente por una bivalente, sin el serotipo 2, el más involucrado en brotes de poliovirus circulante derivado de la vacuna. También recomendó comenzar el esquema con al menos una dosis de la vacuna inactivada (IPV), política que adoptaron todos los países de la región y que logró bajar los casos de poliomielitis paralítica asociada con las vacunas atenuadas (VAPP), cuyo riesgo es más grande en pacientes inmunocomprometidos y después de una primera dosis. 

Pero la historia con el poliovirus circulante derivado de la vacuna fue distinta. “Al principio, se pensaba que con el ‘switch’ sería suficiente, pero los casos aumentaron muchísimo después del cambio. Esto ocurrió porque seguramente ya estaban circulando y no habían sido detectados. Por otro lado, para combatir esos brotes se usó una vacuna atenuada oral monovalente con el serotipo 2 (mOPV2), lo cual puso más virus derivado de la vacuna por serotipo 2 en la comunidad y aumentó los casos”, puntualizó la Dra. Falleiros-Arlant.

Según describió la especialista en su exposición, solo en 2019 se produjeron más de 40 brotes de poliovirus circulante derivado de la vacuna en países de África y Asia, cuando en 2016 solo se habían reportado 13 personas afectadas. Según un informe del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE) de la OMS, en 2020 los casos reportados fueron 1.087, casi el triple de los de 2019.[3]

En comparación, en lo que va del 2021, solo hubo dos casos reportados de parálisis flácida por poliovirus salvaje (serotipo 1) en los dos países endémicos, Afganistán y Pakistán, “aunque probablemente haya varios poliovirus salvajes circulando en el medio ambiente de aquella región, independiente de no haber casos notificados”, señaló la Dra. Falleiros-Arlant.

En 2018, se investigó un supuesto caso de poliomielitis en Venezuela asociado a un poliovirus salvaje o a un virus circulante derivado de la vacunación, lo que habría significado la reemergencia de la enfermedad en un área libre de polio. El temor fue infundado. Pero ese escenario todavía sigue siendo posible en Latinoamérica, advirtió la Dra. Falleiros-Arlant en diálogo con Medscape en español.

“Como todavía tenemos virus salvajes en Pakistán y Afganistán, el riesgo de importación de un virus salvaje existe. Pero todavía es mayor el riesgo de importación de un poliovirus circulante derivado de la vacunación de serotipo 2, porque en 2020 fueron notificados más de 1.000 casos de parálisis flácida aguda por esa causa, especialmente en el continente africano. En 2021 ya superan los 300 casos, con algunos de poliovirus circulante derivado de la vacunación del serotipo 1. Y por cada caso detectado o notificado, se calcula que hay centenares de portadores asintomáticos, no reconocidos, capaces de diseminar el virus”, añadió.

Advertisements

El desafío: aumentar las coberturas y la vigilancia de las parálisis flácidas

En la actualidad, solo cinco países de Latinoamérica quitaron la vacuna oral atenuada de sus esquemas o refuerzos: Costa Rica, Chile, Uruguay y, más recientemente, Argentina y México. Todos ellos aplican cuatro dosis de la vacuna inactivada, sola o en combinación con otras vacunas. Estados Unidos y Canadá ya habían abandonado la vacuna oral desde fines del siglo pasado, al igual que todos los países de Europa. En cambio, según datos de OPS de octubre de 2020, 34 países y territorios de la región todavía la usan.

Pero además de avanzar hacia el abandono de esa vacuna, la Dra. Falleiros-Arlant instó a fortalecer las coberturas de vacunación.

“La pandemia impactó mucho de manera general en las campañas de inmunización y las coberturas para todas las vacunas cayó muchísimo. Y para polio, igualmente. La recomendación es vacunar, vacunar y vacunar, usando vacunas combinadas para simplificar calendarios, facilitar la logística y bajar los costos”, dijo.

Según materiales difundidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para este Día Mundial de la Lucha contra la Poliomielitis, “estamos a un paso de erradicar la poliomielitis en el mundo”, pero para ello se requiere que los niños de 2 meses a 6 años completen sus esquemas “con las dosis recomendadas”.

La Dra. Falleiros-Arlant también sugirió fortalecer la vigilancia activa de las parálisis flácidas agudas (para evaluar si fueron causadas por un poliovirus). “Lo que la OMS recomienda para la mayoría de los países del continente es que haya al menos un caso notificado cada 100.000 habitantes menores de 15 años. Pero estamos por la mitad de esa tasa, lo que significa que la mitad de los casos de parálisis flácida aguda que debieron haber sido investigados, ni siquiera fueron notificados”, lamentó. Además, reclamó complementarlo con estrategias de vigilancia ambiental, por ejemplo, en aguas residuales, para detectar la circulación “silenciosa” de virus.

“¿Cómo sabemos si no tenemos casos de poliovirus circulantes derivados de la vacuna en la región simplemente porque no se los busca?”, preguntó.

Este miércoles 20, la directora de la OPS, la Dra. Carissa F. Etienne, sostuvo que, “aunque nuestra región no ha visto un caso de polio debido al poliovirus salvaje en 30 años, todos nuestros estados miembros continúan monitoreando la polio y vacunando contra la enfermedad hoy para que todos podamos estar a salvo”.

La Dra. Falleiros-Arlant y la Dra. González Ayala han declarado no tener ningún conflicto de interés económicos pertinente. 

Siga a Matías A. Loewy de Medscape en español en Twitter @MLoewy.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Describen nueva variante genética de autismo en Puerto Rico

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Esta vez una nueva variante genética se ha identificado en Puerto Rico, tratándose de una mutaciónextremadamente rara, severa, de la cual usualmente solo sobreviven las pacientes féminas, ya que puede ser letal para el género masculino, confirmó a Medicina y Salud Pública (MSP) la doctora Sherley Collado Justiniano, parte de los autores del caso junto a la Dra. María del Carmen González Ríos, del Recinto de Ciencias Médicas.

Advertisements

Dra.Sherley Collado Justiniano

Se trató de una niña de 4 años que fue referida a evaluación genética debido a su diagnóstico de autismo, retraso en el desarrollo y una discapacidad de aprendizaje. La evaluación física reveló que la paciente hipotonía (disminución del tono muscular), características dismórficas inespecíficas -que no son encontradas de manera frecuente en personas de la misma edad o de la misma etnia- y pubarquia precoz.

Además, se encontró que el paciente tenía hipoplasia -se utiliza para indicar un tejido u órgano que se ha desarrollado poco o cuyo desarrollo no es completo-del cuerpo calloso, estructura que se encuentra en lo profundo del cerebro que conecta los hemisferios cerebrales.

“El análisis genético reveló áreas de homocigosidad genética en 1p35.2, 6q25.2 y 9q21.33, todas las cuales tenían una presentación poco clara y no era razón para justificar todos estos síntomas que esta paciente presentaba. Por tal razón se requirieron pruebas genéticas adicionales del paciente. Realizamos un análisis de secuenciación del exoma completo (WES) y se halló que la paciente tenía una mutación patogénica de novo en el gen DDX3X, que se asocia con un síndrome dominante ligado al cromosoma X que afecta a las mujeres y es letal en los hombres”, reveló.

Advertisements

“La mutación del paciente fue identificada como un cambio de Guanina a Adenina en la posición 1403 de la secuencia de ADN, que da como resultado un cambio en el ARN mensajero de aminoácidos en la posición 468, lo que resulta en una mutación sin sentido. Esta mutación no se había visto antes en Puerto Rico. Esta fue la causa de la severidad de los síntomas de esta paciente. Esta mutación apenas fue descubierta en el año 2014 y apenas se han diagnosticado alrededor de 685 casos. Esto llama la atención porque esta mutación es letal para varones”, recalcó.

Añadió que la paciente fue referida a distintos especialistas por la severidad de su diagnóstico de autismo, incluyendo neurólogo, psiquiatra, entre otros. 

“Tenemos que buscar más allá siempre que tengamos pacientes con autismo. La genética es bien importante en estos pacientes porque puede ser la razón de muchos problemas en esta población de pacientes y de esta manera ayudarlos mejor”, concluyó.

Por :Belinda Z. Burgos Gonzalez

https://medicinaysaludpublica.com/autor/belinda-z-burgos-gonzalez/9962

Metilfenidato para trastorno por déficit de atención/hiperactividad puede reducir la apatía en la enfermedad de Alzheimer

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Metilfenidato es seguro y eficaz para tratar la apatía en pacientes con enfermedad de Alzheimer, sugiere una nueva investigación.

Los resultados de un ensayo aleatorizado de fase 3 mostraron que después de 6 meses de tratamiento la puntuación media en la subescala de apatía del Neuropsychiatric Inventory (NPI) disminuyó en 4,5 puntos para los pacientes que recibieron metilfenidato frente a una disminución de 3,1 puntos para los que recibieron placebo.

Advertisements

Además el perfil de seguridad no mostró diferencias significativas entre los grupos.

“Metilfenidato ofrece un enfoque de tratamiento que proporciona un beneficio modesto, pero potencialmente significativo desde el punto de vista clínico, para los pacientes y cuidadores”, indicaron los investigadores, dirigidos por el Dr. Jacobo Mintzer, M. B. A., profesor de estudios de salud en Medical University of South Carolina, en Charleston, Estados Unidos.

Los hallazgos se publicaron en versión electrónica el 27 de septiembre en JAMA Neurology.

Un problema frecuente

La apatía, que es frecuente entre los pacientes con enfermedad de Alzheimer, se asocia con mayor riesgo de mortalidad, carga financiera y carga para el cuidador. Ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz para la apatía en esta población.

Dos ensayos de metilfenidato, un agente catecolaminérgico, han proporcionado evidencia preliminar de eficacia. Los hallazgos del ensayo Apathy in Dementia Methylphenidate (ADMET) sugirieron que el fármaco se asoció con una mejor cognición y pocos eventos adversos. Sin embargo, ambos ensayos tuvieron poblaciones pequeñas de pacientes y duraciones breves.

Los investigadores actuales llevaron a cabo ADMET 2, un ensayo de fase 3 de 6 meses, para investigar más a fondo metilfenidato. Reclutaron a 200 pacientes (edad promedio: 76 años; 66%: sexo masculino; 90%: raza blanca) en nueve centros clínicos que se especializaban en la atención de la demencia en Estados Unidos y uno en Canadá.

Los pacientes elegibles tenían un diagnóstico de posible o probable enfermedad de Alzheimer y una puntuación del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), entre 10 y 28. También tenían una apatía clínicamente significativa durante al menos 4 semanas y un cuidador que pasaba más de 10 horas a la semana con el paciente.

Los investigadores asignaron pacientes al azar para recibir metilfenidato (n = 99) o placebo (n = 101). Durante 3 días los participantes del grupo activo recibieron 10 mg/día de metilfenidato. Después de ese punto, recibieron 20 mg/día de metilfenidato durante el resto del estudio.

Los pacientes de ambos grupos de tratamiento recibieron la misma cantidad de cápsulas de apariencia idéntica cada día.

Las citas de seguimiento en persona se realizaron mensualmente durante 6 meses. Los participantes también fueron contactados por teléfono los días 15, 45 y 75 después de la asignación del tratamiento.

Los participantes se sometieron a pruebas cognitivas al inicio del estudio y a los 2, 4 y 6 meses. La batería de pruebas incluyó MMSE, el Test de Aprendizaje Verbal de Hopkins y la Escala Wechsler de Inteligencia para Adultos.

Los dos desenlaces primarios del ensayo fueron el cambio medio en la puntuación de apatía del NPI desde el inicio hasta los 6 meses y las probabilidades de una calificación mejorada en el Estudio Cooperativo de la Enfermedad de Alzheimer-Impresión clínica global del cambio (ADCS-CGIC) entre el inicio y los 6 meses.

Los cambios significativos en cualquiera de los desenlaces se consideraron una señal de tratamiento eficaz.

Advertisements

Beneficio específico del tratamiento

Diez pacientes del grupo de metilfenidato y siete del grupo de placebo se retiraron durante el estudio.

La puntuación media del MMSE al inicio del estudio fue de 19,2 en el grupo de metilfenidato frente a 18,5 en el grupo de placebo, lo que indica una demencia moderadamente grave. La puntuación inicial media en la subescala de apatía del NPI fue de 8,0 frente a 7,6, respectivamente.

En un modelo longitudinal ajustado, la diferencia media entre los grupos en el cambio en la puntuación de apatía del NPI a los 6 meses fue de -1,25 (p = 0,002). La puntuación media de apatía del NPI disminuyó en 4,5 puntos en el grupo de metilfenidato frente a 3,1 puntos en el grupo de placebo.

El mayor cambio en la puntuación de apatía se produjo durante los primeros 2 meses de tratamiento. A los 6 meses, 27% del grupo de metilfenidato frente al 14% del grupo de placebo tenía una puntuación de apatía del NPI de 0.

Además 43,8% del grupo de metilfenidato tuvo una mejora en el ADCS-CGIC, en comparación con 35,2% del grupo de placebo. El odds ratio (OR) para la mejora en ADCS-CGIC para metilfenidato frente a placebo fue de 1,90 (p = 0,07).

También se encontró una fuerte asociación entre la mejora de la puntuación en la subescala de apatía del NPI y la mejora en la subescala ADCS-CGIC (OR: 2,95; p = 0,002).

“Es importante señalar que no hubo diferencias de grupo en ninguna de las medidas cognitivas, lo que sugiere que el efecto del tratamiento es específico para el tratamiento de la apatía y no es un efecto secundario de la mejoría en la cognición”, escribieron los investigadores.

En total ocurrieron 17 eventos adversos graves en el grupo de metilfenidato y 10 en el grupo de placebo. Sin embargo, se encontró que todos los eventos fueron hospitalizaciones por eventos no relacionados con el tratamiento.

Advertisements

“Efecto duradero”

Al comentar los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Jeffrey L. Cummings, Sc. D., profesor de ciencias del cerebro en University of Nevada, en Las Vegas, Estados Unidos, señaló que la reducción en la puntuación de la subescala de apatía del NPI de más de 50% fue clínicamente significativa.

Habría sido deseable un resultado más sólido en ADCS-CGIC, agregó, aunque ese instrumento no está diseñado específicamente para la apatía.

El efecto de metilfenidato sobre la apatía observado a los 2 meses y que permanece estable durante todo el estudio hace que parezca “un efecto duradero y no algo a lo que el paciente se adapta”, destacó el Dr. Cummings, que no participó en la investigación. Tal cambio puede manifestarse en una mayor disposición del paciente a ayudar voluntariamente con las tareas del hogar o sugerir salir a caminar, anotó.

“Estos no son cambios dramáticos en la cognición, por supuesto, pero son cambios en la iniciativa y eso es muy importante”, dijo el Dr. Cummings. La disminución de la apatía también puede mejorar la calidad de vida del cuidador del paciente, agregó.

En general, los hallazgos plantean la pregunta de que la Food and DrugAdministration (FDA) de Estados Unidos deba reconocer la apatía como una indicación para la cual se pueden aprobar fármacos, indicó el Dr. Cummings.

“Para mí ese sería el próximo gran paso en esta línea de investigación”, concluyó.

El estudio fue financiado por el National Institute on Aging. El Dr. Mintzer se ha desempeñado como asesor de Praxis Bioresearch y Cerevel Therapeutics en asuntos no relacionados con este estudio. El Dr. Cummings es el autor del Neuropsychiatric Inventory, pero no recibe pagos de ensayos académicos como ADMET 2. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

La atrofia cerebral regional se relaciona con el deterioro precoz de la cognición social en pacientes con esclerosis múltiple

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Un trabajo de investigadores chilenos encontró relación entre la atrofia cerebral de las cortezas insular y frontal medial y el deterioro de la cognición social en pacientes con esclerosis múltiple.

“Nuestro principal hallazgo consiste en que en pacientes jóvenes y con poco tiempo de evolución de la enfermedad ya pueden observarse alteraciones sociocognitivas, que tienen un correlato cerebral”, explicó a Medscape en español la Dra. Claudia Cárcamo Rodríguez, autora de correspondencia de la investigación, profesora asociada ordinaria del Departamento de Neurología de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile y directora del Programa de Esclerosis Múltiple y Neuroinmunología.

Advertisements

“Estas alteraciones habían sido identificadas en pacientes con discapacidad motora y largo tiempo de esclerosis múltiple junto con alteraciones de otras funciones cognitivas, como la memoria, la atención y la fluidez verbal. Pero ahora el hallazgo ha sido en pacientes con corto tiempo de evolución y baja discapacidad motora, que no usan bastón ni silla de ruedas”, detalló la Dra. Cárcamo.

El objetivo del trabajo (tesis de doctorado de su autor principal, Dr. Tomás P. Labbe) consistió en identificar cambios estructurales vinculados con el desempeño cognitivo en una muestra de pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente. La investigación fue publicada en Arquivos de Neuro-Psiquiatría.

Las pruebas realizadas: resonancias magnéticas y evaluación neuropsicológica y sociocognitiva

En el trabajo se incluyeron 68 pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente con una media de edad de 37 años y una media de tiempo de evolución de 5 años. Los pacientes fueron clasificados según la Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS) en un rango de 1 a 4,5 (bajo nivel de discapacidad). La mayoría (94,3%) tenía título universitario o técnico y estaba trabajando (91,5%). Todos eran pacientes de un único centro médico universitario en Santiago de Chile.

Para el grupo control se incluyeron 50 individuos sanos con características similares de edad, nivel de educación y empleo. Ambos grupos fueron sometidos a resonancias magnéticas y evaluación neuropsicológica y sociocognitiva.

Las imágenes del cerebro fueron adquiridas con un resonador Philips Ingenia Resonancia Magnética de 3 Tesla T1 weighted 3 D images. Se estimaron volúmenes totales del cerebro, materia blanca y materia gris y se utilizó morfometría basada en vóxel para evaluar cambios regionales estructurales.

La evaluación cognitiva se realizó a través de una batería de pruebas, entre estas, prueba de procesamiento de información, prueba de memoria episódica verbal y visual, prueba de aprendizaje verbal de California, prueba breve de memoria visuoespacial revisado, memoria de trabajo, prueba de adiciones seriadas por audición espaciada, pruebas de control e inhibición (prueba de Stroop) y prueba FAS de fluidez verbal. La fatiga, la depresión y el estado mental se evaluaron con el Inventario de Depresión de Beck, Escala de Gravedad de la Fatiga y Mini Examen del Estado Mental (MMSE).

La cognición social se estudió mediante la prueba de Mini-Cognición Social y Evaluación Emocional, más conocida como MiniSEA, que incluye dos ítems: una versión abreviada del Faux-Pas (paso en falso) y el Reconocimiento Facial de Emociones (FER), considerados enfoques relevantes y útiles para evaluar el dominio de la percepción social.

Advertisements

Las conclusiones no son positivas para pacientes con esclerosis múltiple

La Dra. Cárcamo admitió que las conclusiones no son positivas para pacientes con esclerosis múltiple. “Pero suman comprensión para ellos. Que la pareja, los familiares, los compañeros de trabajo o estudio sepan que si parece distraído, poco empático o se muestra indiferente, es producto de la enfermedad y no de un defecto de carácter. La cognición social es la capacidad de interpretar al otro, de ponerse en el lugar del otro y se ve afectada”, afirmó la neuróloga.

Los pacientes presentaron puntuaciones más bajas en todas las pruebas neuropsicológicas, entre estos un mayor puntaje de fatiga y depresión, dificultades en la velocidad de procesamiento de la información, la fluidez verbal y la memoria verbal y visual, algo ya reportado en la bibliografía sobre la enfermedad.[3] La conservación relativa en las pruebas de memoria de trabajo y de interferencia cognitiva pueden haberse relacionado con cambios compensatorios en la actividad cerebral.

La cognición social exhibió una disminución significativa en los pacientes analizados, principalmente relacionada con el declive de la percepción social. El volumen cerebral y el volumen de materia blanca normales disminuyeron significativamente, en comparación con los sujetos sanos. El análisis de atrofia cerebral regional mostró que los cambios en la corteza insular y la corteza frontal medial están relacionados significativamente con la variabilidad del desempeño sociocognitivo.

“En el MiniSEA la prueba para medir cognición social, los pacientes tuvieron errores tanto en la prueba FER como en el Faux-Pas (paso en falso)”, agregó la Dra. Cárcamo.

“La teoría de la mente, de la que se nutren estas pruebas para evaluar la cognición social en adultos, incluye 10 historias cortas donde un personaje inadvertidamente hiere u ofende a otro. Cuando son leídas al paciente, este debe identificar la situación, reconocerla: es la prueba del ‘paso en falso’. Ese puntaje no tuvo tanta significación estadística entre los pacientes, pero fue concluyente un menor reconocimiento facial de las emociones, donde hubo muchos más errores. Vimos también que los pacientes con mayor alteración de la fluidez verbal tendían a tener más deterioro en la cognición social, pero solo fue una asociación”, continuó la especialista.

Advertisements

Estudiar la discapacidad social para un adecuado manejo de la esclerosis múltiple

“El hallazgo de una disminución en la cognición social de un grupo de pacientes con esclerosis múltiple recurrente remitente es importante. Estas capacidades son fundamentales en la vida de relación y laboral y en estos pacientes son fuente de una disminución de la calidad de vida y de problemas laborales: con niveles medios de discapacidad neurológica, un alto porcentaje pierde su trabajo”, comentó a Medscape en español el Dr. Manuel Fruns, Ph. D., del Centro de Esclerosis Múltiple de Clínica Las Condes de Santiago de Chile.

El Dr. Fruns agregó que la correlación entre las escalas de depresión y el puntaje de cognición social podría deberse a “un compromiso de estructuras comunes, pero serían compromisos independientes, no con relación causal. La ausencia de correlación entre las alteraciones cognitivas globales y la cognición social afirma más aún la especificidad de las alteraciones en la esfera social”.

La Dra. Cárcamo señaló que en Chile presentan esclerosis múltiple aproximadamente 15 de cada 100.000 habitantes, 2,5 mujeres por cada hombre y la enfermedad se diagnostica entre los 20 y 40 años, provocando brotes y remisiones a lo largo del tiempo y daños estructurales a largo plazo. Los pacientes tienen acceso a los tratamientos médicos con fármacos de última generación que permiten espaciar los brotes, pero no detienen el deterioro motor y cognitivo de la enfermedad.

En cuanto a las limitaciones del estudio, la Dra. Cárcamo indicó que haber seleccionado un grupo tan específico y acotado de pacientes era necesario. “La evaluación de la cognición social se hacía tradicionalmente en esquizofrenia, en autismo y luego en ciertas demencias. Pero es novedosa en casos de corta evolución de esclerosis múltiple. El objetivo era muy enfocado: verificar si en estos pacientes jóvenes, con poca evolución de la enfermedad, poca discapacidad, alto nivel educativo y que estaban trabajando ya existía deterioro de la cognición social. Y el resultado fue afirmativo. Un paciente puede tener funciones cognitivas relativamente normales, pero alteraciones de la cognición social, en forma independiente”, puntualizó la especialista

“Estos hallazgos y futuros trabajos determinarán la necesidad de estudiar la discapacidad social en pacientes con esclerosis múltiple para un adecuado manejo de la enfermedad”, concluyó el Dr. Fruns.

La Dra. Cárcamo, el Dr. Labbe y el Dr. Fruns han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Gabriela Navarra de Medscape en español en Twitter @gabinavarra.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Reentrenamiento del cerebro puede eliminar el dolor de espalda crónico

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

La terapia psicológica que cambia las creencias de la persona sobre el dolor no solo proporciona un alivio duradero del dolor crónico, sino que también altera las regiones del cerebro relacionadas con la generación del dolor, según muestra una nueva investigación.

En el primer ensayo controlado aleatorizado de terapia de reprocesamiento del dolor, dos tercios de los pacientes con dolor de espalda crónico que recibieron 4 semanas de terapia de reprocesamiento del dolor no sintieron dolor o casi no sintieron dolor después y para la mayoría de los pacientes el alivio se mantuvo durante 1 año, encontraron los investigadores.

“El dolor de espalda crónico primario puede reducirse drásticamente o incluso eliminarse mediante un tratamiento psicológico centrado en cambiar qué tan amenazante percibimos que es el dolor”, comentó a Medscape Noticias Médicas el primer autor, Yoni Ashar, Ph. D., del Departamento de Psiquiatría en el Weill Cornell Medical College, en Nueva York, Estados Unidos.

“Nos sorprendió mucho” el impacto, admitió Ashar, dado que raras veces se han observado grandes reducciones del dolor en estudios que probaron terapias psicológicas para el dolor de espalda crónico.

El estudio fue publicado en versión electrónica el 29 de septiembre en JAMA Psychiatry.

Advertisements

Repensar el dolor

El dolor de espalda crónico es una de las principales causas de discapacidad y el tratamiento suele ser ineficaz. En aproximadamente 85% de los casos de dolor de espalda crónico primario no se puede identificar una causa definitiva del dolor.

En estos casos el miedo, la evitación y las creencias de que el dolor indica una lesión pueden contribuir a que continué el dolor de espalda crónico.

La terapia de reprocesamiento del dolor educa a los pacientes sobre el papel del cerebro en la generación de dolor crónico; les ayuda a reevaluar su dolor mientras realizan movimientos que habían tenido miedo de realizar; y les ayuda a abordar las emociones que pueden exacerbar el dolor.

El estudio incluyó a 151 adultos (54%: mujeres; edad promedio: 41 años) que habían tenido dolor de espalda crónico primario de intensidad baja a moderada (intensidad media del dolor: 4 de 10) durante un promedio de 10 años.

Cincuenta participantes fueron asignados al azar para someterse a terapia de reprocesamiento del dolor (una sesión de telesalud con un médico y ocho sesiones de terapia de reprocesamiento del dolor durante 4 semanas), 51 para recibir placebo (inyección subcutánea de solución salina en la espalda) y 50 para continuar con su atención habitual.

Se observaron grandes diferencias entre los grupos en el dolor después del tratamiento. La puntuación media de dolor fue de 1,18 en el grupo terapia de reprocesamiento del dolor, de 2,84 en el grupo placebo y de 3,13 en el grupo de atención habitual. Los valores de Hedges g fueron -1,14 para terapia de reprocesamiento del dolor frente a placebo y -1,74 para terapia de reprocesamiento del dolor frente a la atención habitual (p < 0,001).

Dos tercios (66%) de los adultos en el grupo terapia de reprocesamiento del dolor estaban libres de dolor o casi sin dolor después del tratamiento (puntuación de intensidad del dolor de 0 o 1 de cada 10), en comparación con 20% de los del grupo de placebo y 10% de los que recibieron la atención habitual.

Los efectos del tratamiento se mantuvieron al año de seguimiento. La puntuación media de dolor fue 1,51 en el grupo terapia de reprocesamiento del dolor, 2,79 en el grupo placebo y 3,00 en el grupo de atención habitual. Ni la edad ni el sexo moderaron el efecto del terapia de reprocesamiento del dolor sobre la intensidad del dolor.

Advertisements

Reentrenamiento del cerebro

Los investigadores dicen que los efectos de terapia de reprocesamiento del dolor sobre el dolor fueron mediados por la disminución de la creencia de que el dolor indica daño tisular. Es de destacar que la terapia de reprocesamiento del dolor también redujo el dolor de espalda evocado experimentalmente y el dolor espontáneo durante la resonancia magnética funcional, con tamaños del efecto grandes.

“La idea es que al pensar que el dolor es seguro en lugar de amenazante, los pacientes pueden alterar las redes cerebrales que refuerzan el dolor y neutralizarlo”, indicó Ashar en un comunicado de prensa.

Los autores señalaron que los participantes del estudio tenían un nivel educativo relativamente bueno y eran activos. Los participantes informaron tener dolor y discapacidad de bajo a moderado de larga duración al inicio del estudio.

El médico y los terapeutas eran expertos en realizar terapia de reprocesamiento del dolor. Los estudios futuros deben probar la posibilidad de generalizar los resultados a otras poblaciones de pacientes, terapeutas y contextos de tratamiento.

“Nuestra experiencia clínica muestra que la terapia de reprocesamiento del dolor también es eficaz para otras afecciones de dolor crónico primario”, destacó Ashar, incluidos el dolor primario de rodilla y el dolor de cabeza por tensión.

Función de restauración

Al comentar los hallazgos para Medscape Noticias Médicas, el Dr. Shaheen E. Lakhan, Ph. D., neurólogo y especialista en dolor en Newton, Estados Unidos, dijo que tiene mucha experiencia en el uso de enfoques psicológicos para abordar el dolor, con buenos resultados.

“Imaginen decirle a una persona que sufre de décadas de dolor crónico que todo su dolor está en su cabeza. Lo he hecho durante años como médico del dolor certificado que trata solo las formas de dolor más graves y debilitantes. Cuando se aplica el reentrenamiento se puede restaurar la función en las personas que viven con dolor crónico”, señaló el Dr. Lakhan.

“La afirmación es cierta: el cerebro procesa las señales de todo el cuerpo, forma la percepción del dolor y lo vincula con los centros emocionales del cerebro, entre otros. El dolor es un mecanismo de sobrevida importante para que cuando el cuerpo está en peligro de sufrir una lesión lo protege de un daño mayor y uno se retira. El problema radica cuando el dolor dura más de lo requerido y se cronifica”, añadió el Dr. Lakhan, vicepresidente senior de investigación y desarrollo de Click Therapeutics, en Boston, Estados Unidos.

Advertisements

Los investigadores s en este estudio “prueban elocuentemente” que con 4 semanas de terapia de reprocesamiento del dolor, los pacientes pueden aprender que el dolor crónico es en gran parte una “falsa alarma generada por el cerebro y que afirmar constantemente esta verdad en realidad puede reducirla o eliminarla”, señaló el Dr. Lakhan.

“Además las áreas del cerebro implicadas con el dolor se calman después de pasar por la terapia tanto para el dolor en reposo como para el dolor inducido por estirar de la espalda”, anotó.

“La terapia de reprocesamiento del dolor puede mejorar la vida de los pacientes con dolor crónico que tienen niveles de dolor y discapacidad de bajo a moderado; sin embargo, se necesita mucho trabajo para que esto sea escalable y que esté universalmente disponible y cubierto por las aseguradoras como modalidad de tratamiento”, destacó el Dr. Lakhan.

Advirtió que no ha visto terapias como esta que funcionen cuando hay una depresión significativa, abstinencia o la sensación de falta de control sobre la situación de la persona, de modo que uno se comportara de manera indefensa: “un estado mental terrible llamado desesperanza aprendida”.

El estudio fue financiado por National Institutes of Health, National Center for Advancing Translational Sciences, Radiological Society of North America, German Research Foundation, Psychophysiologic Disorders Association, Foundation for the Study of the Therapeutic Encountery y donaciones de la comunidad. Ashar recibió subvenciones de los National Institutes of Health durante la realización del estudio y honorarios personales de UnitedHealth Group, Lin Health, Inc, Pain Reprocessing Therapy Center, Inc y Mental Health Partners of Boulder County fuera del trabajo presentado. El Dr. Lakhan ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Doble algoritmo y definición, novedades del consenso sobre apnea obstructiva del sueño

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

El Documento Internacional de Consenso sobre Apnea Obstructiva del Sueño, publicado en Archivos de Bronconeumología, revista científica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), cambia el nombre y definición del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, preconiza el abordaje multidisciplinario, implica de lleno a la atención primaria y contempla todas las opciones de tratamiento sin exclusión entre ellas.

Advertisements

El objetivo principal del documento es proporcionar guías que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad, según un resumen de las publicaciones más recientes.

El grupo de trabajo se constituyó por 17 sociedades científicas, 56 especialistas españoles y 4 sociedades internacionales, además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano. El documento consta de un manuscrito principal con las novedades más relevantes y una serie de manuscritos en versión electrónica que recoge las búsquedas bibliográficas sistemáticas de cada apartado.

No cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva, que contarán con documentos propios en un futuro próximo.

La estrategia de búsqueda de la literatura identificó en primer lugar revisiones sistemáticas publicadas en la última década en inglés o español y posteriormente ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, guías de práctica clínica y estudios económicos según la temática de cada apartado. La búsqueda se realizó en Medline, Embase, The Cochrane Library y Central.

Advertisements

Implicaciones del cambio del nombre y definición

La Dra. Olga Mediano, coordinadora del área de Trastornos respiratorios del sueño-ventilación mecánica-cuidados respiratorios críticos de la SEPAR y una de las autoras del documento, comentó a Medscape en español: “Hay muchas novedades, empezando por el cambio del nombre, que ha pasado de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño al de apnea obstructiva del sueño”.

“Lo cual se debe a que han considerado que la apnea es una enfermedad con entidad suficiente para que no sea solo un conjunto de síntomas. También se ha eliminado la palabra hipopnea, porque el término tiene entidad suficiente y no necesita estar en el nombre y se ha introducido la palabra obstructiva porque solo va a incluir los eventos de predominio obstructivo”.

“Asimismo, ha habido un cambio muy importante en la definición, que antes era un poco más difusa; ahora se podrá definir como apnea obstructiva del sueño cuando haya un índice de apneas por encima de 15 horas aunque no se acompañe de nada más y entre 5 y 15 apneas por hora si se acompaña de una serie de síntomas, como hipersomnolencia, cansancio, alteraciones del sueño o de la calidad de vida, siempre que no se justifiquen por otras causas”.

Advertisements

Enfermedad, no un síndrome

La Dra. Irene Cano, miembro de la junta directiva de la Sociedad Española del Sueño (SES) y participante en la elaboración del documento, comentó a Medscape en español: “El cambio del nombre de apnea-hipopnea obstructiva del sueño a apnea obstructiva del sueño, que se asemeja a la nomenclatura anglosajona, se hizo porque es una enfermedad, no un síndrome que conlleva síntomas, que acontece en un porcentaje no desdeñable de asintomáticos y también se añade la palabra obstructiva para diferenciarlo de la apnea central del sueño”.

Respecto a la cuantificación de la gravedad, dado que hasta hoy no existe una escala validada y a pesar de no estar claramente establecidos los factores ni puntos de corte, el documento de consenso recomienda tener en cuenta: índice de apnea hipopnea, tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo de 90%, somnolencia diurna, grado de obesidad medido por el índice de masa corporal y comorbilidades que se han relacionado con la apnea obstructiva del sueño (hipertensión arterial, especialmente la refractaria o con patrón non-dipper, diabetes de tipo 2, dislipidemia, enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular).

Recientemente se publicó un estudio cuyo objetivo ha sido analizar la carga mundial global que representa esta entidad, en la que esta varía entre 4% y 30%. Siendo una enfermedad de alta prevalencia, la apnea obstructiva del sueño debería ser manejada por los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario para poder satisfacer la demanda que genera.

Advertisements

Novedoso doble algoritmo diagnóstico

En relación al diagnóstico, la Dra. Mediano señaló: “Quizá lo más importante es el papel de la atención primaria; de hecho, se crean 2 algoritmos, uno para atención especializada y otro para atención primaria. En el de atención especializada los cambios respecto al anterior son: en el paciente con baja probabilidad, si se hace una buena historia clínica, se puede decidir no realizar un estudio de sueño, pero sí un seguimiento y reevaluar más adelante si precisa el estudio de sueño. En el paciente de intermedia-alta probabilidad se puede hacer poligrafía respiratoria pero siempre con análisis manual de la misma”.

En el algoritmo diagnóstico para atención primaria, “en pacientes con alta probabilidad van a poder realizar un estudio simplificado que consta de solo un canal de flujo o bien de pulsioximetría por medio de un análisis automático. Si se identifica un índice de apneas de más de 20 será posible establecer el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. En los casos dudosos podrá ser debido a otra causa o se remitirá a personal especializado. Lo que no se ha acordado es que ahí se pueda iniciar el tratamiento con soporte respiratorio mediante presión respiratoria positiva continua”, añadió la neumóloga.

Advertisements

Al rescate de los casos perdidos

Por otro lado, debido al elevado infradiagnóstico de la apnea obstructiva del sueño, es necesario implicar a los médicos del primer nivel asistencial para la identificación del paciente con sospecha. “El Stop Bang parece ser un cuestionario adecuado para que estos médicos identifiquen a los pacientes. Dentro de estos, los que tengan dos de los tres síntomas principales (apneas, pausas respiratorias o somnolencia o cansancio) podrán ser derivados a unidades especializadas o hacer el manejo que contempla el documento desde atención primaria”, añadió la Dra. Mediano.

En esa línea, se establecen los motivos de derivación urgente, como insuficiencia respiratoria, somnolencia muy incapacitante o somnolencia en conductores profesionales o que manejan maquinaria peligrosa y aquellos pacientes con hipertensión arterial resistente.

También el documento establece el seguimiento por parte de atención primaria, “fundamentalmente los que no tienen indicación de presión respiratoria positiva continua, los que requieren manejo de sus medidas de higiene del sueño y aquellos con indicación de presión respiratoria positiva continua que no se han adaptado a ella o la han abandonado y en los que tienen presión respiratoria positiva continua con buen cumplimiento y adaptación que son dados de alta en las unidades para su seguimiento”, destacó la Dra. Mediano.

Advertisements

Síntomas atípicos en mujeres y adultos de edad avanzada

A propósito del infradiagnóstico, la Dra. Cano puntualizó que “además de la tríada característica de la apnea obstructiva del sueño están los síntomas atípicos que sobre todo se dan en poblaciones con mucho infradiagnóstico, como las mujeres y los adultos de edad avanzada, con síntomas menos característicos, como insomnio, cefalea o cansancio en las mujeres, con mucha similitud a los síntomas menopáusicos. En esta etapa aumenta mucho la apnea obstructiva del sueño y suele diagnosticarse unos 10 años más tarde debido a esta coincidencia de la sintomatología”.

“En los adultos de edad avanzada cursa con deterioro cognitivo, están más torpes y sufren caídas que se achacan a la edad y no a esta enfermedad. También podemos añadir que en poblaciones de riesgo, como personas con obesidad, hay que estar siempre atentos y hacer un estudio del sueño para diagnosticarlo”.

La Dra. Cano destacó: “La principal consecuencia de la apnea obstructiva del sueño es la hipertensión arterial, con suficiente evidencia científica, de hecho, es la principal causa secundaria de la hipertensión y, por tanto, se otorga muchísimo peso a tener esta afección mal controlada, a estos pacientes siempre habrá que tratarlos y en este caso, el tratamiento de elección será siempre una presión respiratoria positiva continua”.

Advertisements

Riesgo cardiovascular y cáncer

“Existen otros riesgos cardiovasculares asociados a esta patología, además de la hipertensión, sobre todo la refractaria, donde siempre habría que hacer un estudio del sueño por su alta prevalencia y al controlar la apnea obstructiva del sueño se controla la tensión arterial, como cardiopatía isquémica, ictus, arritmias y tromboembolismo pulmonar”.

“Los últimos estudios también apuntan a la existencia de una asociación con el cáncer, sobre todo el de pulmón y el melanoma, que se explicaría por la apnea intermitente que se produce en la apnea obstructiva del sueño. Es muy importante no olvidar la asociación de esta enfermedad con los accidentes, tanto los domésticos como los laborales y de tráfico debidos a la somnolencia diurna”, añadió la experta.

Que ningún tratamiento sea excluyente

La Dra. Mediano destacó: “En el algoritmo terapéutico también hay cambios relevantes; la filosofía es que ningún tratamiento será excluyente y siempre se va a ofrecer el tratamiento como primera opción si su apnea es reversible. Tras haber iniciado medidas higiénico-dietéticas de sueño, tratamiento de la obesidad, del reflujo gastroesofágico o hipotiroidismo, hay dos indicaciones quirúrgicas: como primera opción, y también es una novedad, en caso de la hipertrofia amigdalar III sobre IV y en grandes alteraciones dentofaciales se podrá hacer directamente amigdalectomía o avance del maxilar, respectivamente”.

Advertisements

Los objetivos terapéuticos de la apnea obstructiva del sueño son resolver los signos y síntomas de la enfermedad, restaurar la calidad del sueño, normalizar el índice de apneas-hipopneas por hora de sueño, mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina, reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costos de la enfermedad. Este documento subraya que las distintas alternativas no son excluyentes y se recomienda una aproximación terapéutica de carácter multidisciplinario.

Amplia oferta terapéutica y de precisión

Todas las opciones médicas, quirúrgicas o físicas disponibles para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño deben ser complementarias y no excluyentes. Se debe ofrecer a cada paciente el abanico más amplio de posibilidades y la utilización racional de todas ellas, ya sean aisladas o en combinación y adaptadas a cada caso después de un estudio en profundidad y reforzando el papel del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Se contempla también establecer medidas higiénico-dietéticas del sueño en todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño, tanto si está indicado o no el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias.

La Dra. Cano enfatizó: “El principal cambio del consenso es que se apuesta por un manejo multidisciplinario, en el que no solo está el tratamiento con presión respiratoria positiva continua, sino diversos abordajes que han surgido en los últimos años; se intenta fenotipificar en función de las alteraciones anatómicas y clínicas del paciente; y del estudio del sueño se puede optar a distintos tratamientos que además pueden ser complementarios entre sí y ya no es todo presión respiratoria positiva continua o no, como antes”.

Advertisements

Individualizar las siestas

Algunas medidas higiénico-dietéticas del sueño recogidas en el documento incluyen: mantener un horario regular del sueño, asegurar un ambiente de sueño adecuado, evitar actividades en la cama como ver la televisión, hablar por teléfono o jugar con dispositivos electrónicos. Evitar actividades previas a acostarse que requieran mucha concentración o practicar ejercicio. Y con marcado carácter español, individualizar las siestas, ya que en general dificultan la conciliación del sueño nocturno, aunque pueden ser útiles en trabajadores a turnos y en aquellos que no duermen de forma continuada muchas horas.

Reparto homogéneo de las unidades de sueño

Por otra parte, cuestionada sobre si existen suficientes unidades de sueño en nuestro país, la Dra. Mediano indicó: “La realidad es que hay mucha heterogeneidad a lo largo de la geografía española, hay centros con unidades multidisciplinarias de sueño de alto nivel y otros en los que ni siquiera hay unidades básicas. Lo que debemos hacer es trabajar en un reparto más homogéneo de las unidades de sueño; no todas tienen que ser de alto nivel, pero es relevante que todo paciente tenga acceso a una unidad básica o respiratoria coordinada con una unidad multidisciplinaria”.

Finalmente, “tenemos previstas actualizaciones permanentes y periódicas, de hecho, vamos a crear una página web del documento de consenso donde se actualizará de forma dinámica y constante y se creará un grupo de trabajo que realice dichas actualizaciones”, añadió la Dra. Mediano.

La Dra. Mediano y la Dra. Cano han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.