“La única alternativa para eliminar la poliomielitis de las Américas es abandonar la vacuna oral atenuada”

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Eliminar de los esquemas regulares o refuerzos la vacuna oral atenuada contra la poliomielitis (OPV) es la única forma de garantizar la eliminación de la enfermedad de las Américas, en especial, por la amenaza latente de la infección por poliovirus circulante derivado de la vacuna (cVDPV), que en varios países fuera de la región ha provocado un aumento “explosivo” de casos en los últimos años.

Así lo propuso la Dra. Luiza Helena Falleiros-Arlant, infectóloga del Departamento de Salud de la Niñez de la Facultad de Medicina de la Universidade Metropolitana de Santos , en Santos, Brasil, y expresidenta de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), durante una conferencia en el XIX Congreso Latinoamericano de Infectología Pediátrica (SLIPE 2021) que tuvo lugar de manera virtual entre el 13 y 15 de octubre.

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“La única alternativa actual para eliminar el poliovirus es abandonar la vacuna oral atenuada y pasar a la vacuna inactivada, la cual no propaga virus de polio derivado de la vacuna atenuada en la comunidad”, enfatizó la Dra. Falleiros-Arlant a Medscape en español.

“Cuantos más virus atenuados pones en circulación y se diseminan en la comunidad por los intestinos de los que recibieron la vacuna, mayor es el riesgo, porque la cobertura es muy baja y heterogénea”, agregó.

La Dra. Falleiros-Arlant firmó en 2020 un alegato en The Lancet con cinco colegas de Estados Unidos y Costa Rica: “Aunque la vacuna oral haya sido extremadamente útil en el proceso de eliminación de la polio [el continente americano fue el primero en certificar la erradicación de los tres serotipos de poliovirus salvaje en 1994, tres años después del último caso detectado en la región], hoy es la principal causa de polio en las Américas”.[2] La ecuación riesgo-beneficio cambió con el tiempo.

Basar los esquemas de vacunación contra la poliomielitis solamente en la vacuna inactivada “es imprescindible”, coincidió la Dra. Silvia González Ayala, profesora titular de la cátedra de Infectología en la Facultad de Ciencias Médica de la Universidad Nacional de La Plata, en Argentina.

“Es inadmisible que un niño quede paralítico por virus vacunales”, dijo la Dra. González Ayala a Medscape en español.

Los efectos del switch

Los poliovirus circulantes derivados de la vacuna provocan brotes cuando un virus atenuado de la vacuna (cepa Sabin) se transmite de persona a persona en sitios con bajas coberturas de vacunación, en ese proceso muta y recupera su neurovirulencia y capacidad de diseminación.

A mediados de la década pasada, la Organización Mundial de la Salud (OMS) impulsó un “switch” o cambio de la vacuna oral trivalente por una bivalente, sin el serotipo 2, el más involucrado en brotes de poliovirus circulante derivado de la vacuna. También recomendó comenzar el esquema con al menos una dosis de la vacuna inactivada (IPV), política que adoptaron todos los países de la región y que logró bajar los casos de poliomielitis paralítica asociada con las vacunas atenuadas (VAPP), cuyo riesgo es más grande en pacientes inmunocomprometidos y después de una primera dosis. 

Pero la historia con el poliovirus circulante derivado de la vacuna fue distinta. “Al principio, se pensaba que con el ‘switch’ sería suficiente, pero los casos aumentaron muchísimo después del cambio. Esto ocurrió porque seguramente ya estaban circulando y no habían sido detectados. Por otro lado, para combatir esos brotes se usó una vacuna atenuada oral monovalente con el serotipo 2 (mOPV2), lo cual puso más virus derivado de la vacuna por serotipo 2 en la comunidad y aumentó los casos”, puntualizó la Dra. Falleiros-Arlant.

Según describió la especialista en su exposición, solo en 2019 se produjeron más de 40 brotes de poliovirus circulante derivado de la vacuna en países de África y Asia, cuando en 2016 solo se habían reportado 13 personas afectadas. Según un informe del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE) de la OMS, en 2020 los casos reportados fueron 1.087, casi el triple de los de 2019.[3]

En comparación, en lo que va del 2021, solo hubo dos casos reportados de parálisis flácida por poliovirus salvaje (serotipo 1) en los dos países endémicos, Afganistán y Pakistán, “aunque probablemente haya varios poliovirus salvajes circulando en el medio ambiente de aquella región, independiente de no haber casos notificados”, señaló la Dra. Falleiros-Arlant.

En 2018, se investigó un supuesto caso de poliomielitis en Venezuela asociado a un poliovirus salvaje o a un virus circulante derivado de la vacunación, lo que habría significado la reemergencia de la enfermedad en un área libre de polio. El temor fue infundado. Pero ese escenario todavía sigue siendo posible en Latinoamérica, advirtió la Dra. Falleiros-Arlant en diálogo con Medscape en español.

“Como todavía tenemos virus salvajes en Pakistán y Afganistán, el riesgo de importación de un virus salvaje existe. Pero todavía es mayor el riesgo de importación de un poliovirus circulante derivado de la vacunación de serotipo 2, porque en 2020 fueron notificados más de 1.000 casos de parálisis flácida aguda por esa causa, especialmente en el continente africano. En 2021 ya superan los 300 casos, con algunos de poliovirus circulante derivado de la vacunación del serotipo 1. Y por cada caso detectado o notificado, se calcula que hay centenares de portadores asintomáticos, no reconocidos, capaces de diseminar el virus”, añadió.

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El desafío: aumentar las coberturas y la vigilancia de las parálisis flácidas

En la actualidad, solo cinco países de Latinoamérica quitaron la vacuna oral atenuada de sus esquemas o refuerzos: Costa Rica, Chile, Uruguay y, más recientemente, Argentina y México. Todos ellos aplican cuatro dosis de la vacuna inactivada, sola o en combinación con otras vacunas. Estados Unidos y Canadá ya habían abandonado la vacuna oral desde fines del siglo pasado, al igual que todos los países de Europa. En cambio, según datos de OPS de octubre de 2020, 34 países y territorios de la región todavía la usan.

Pero además de avanzar hacia el abandono de esa vacuna, la Dra. Falleiros-Arlant instó a fortalecer las coberturas de vacunación.

“La pandemia impactó mucho de manera general en las campañas de inmunización y las coberturas para todas las vacunas cayó muchísimo. Y para polio, igualmente. La recomendación es vacunar, vacunar y vacunar, usando vacunas combinadas para simplificar calendarios, facilitar la logística y bajar los costos”, dijo.

Según materiales difundidos por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para este Día Mundial de la Lucha contra la Poliomielitis, “estamos a un paso de erradicar la poliomielitis en el mundo”, pero para ello se requiere que los niños de 2 meses a 6 años completen sus esquemas “con las dosis recomendadas”.

La Dra. Falleiros-Arlant también sugirió fortalecer la vigilancia activa de las parálisis flácidas agudas (para evaluar si fueron causadas por un poliovirus). “Lo que la OMS recomienda para la mayoría de los países del continente es que haya al menos un caso notificado cada 100.000 habitantes menores de 15 años. Pero estamos por la mitad de esa tasa, lo que significa que la mitad de los casos de parálisis flácida aguda que debieron haber sido investigados, ni siquiera fueron notificados”, lamentó. Además, reclamó complementarlo con estrategias de vigilancia ambiental, por ejemplo, en aguas residuales, para detectar la circulación “silenciosa” de virus.

“¿Cómo sabemos si no tenemos casos de poliovirus circulantes derivados de la vacuna en la región simplemente porque no se los busca?”, preguntó.

Este miércoles 20, la directora de la OPS, la Dra. Carissa F. Etienne, sostuvo que, “aunque nuestra región no ha visto un caso de polio debido al poliovirus salvaje en 30 años, todos nuestros estados miembros continúan monitoreando la polio y vacunando contra la enfermedad hoy para que todos podamos estar a salvo”.

La Dra. Falleiros-Arlant y la Dra. González Ayala han declarado no tener ningún conflicto de interés económicos pertinente. 

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