Cardiología

Cómo manejar las dislipemias en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

¿Cuál es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad recomendado para los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular?

La reducción de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) sigue siendo el objetivo principal para el tratamiento y la prevención de la enfermedad cardiovascular. Las guías de 2019 sobre el manejo de las dislipemias en prevención cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Atherosclerosis Society (EAS) señalan unos objetivos más exigentes que aquellas de 2016:

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  • Reducción por debajo de 70 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sangre en los pacientes de alto riesgo, siendo estos definidos por: 
    • Puntuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) igual o superior a 5% e inferior a 10%.
    • Un factor de riesgo cardiovascular marcadamente aumentado (en particular, un colesterol sérico total > 310 mg/dl, c-LDL > 190 mg/dl o presión arterial mantenida por encima de 180/110 mm Hg)
    • Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores.
    • Enfermedad renal crónica moderada (filtrado glomerular entre 30-59 ml/min)
    • Diabetes sin lesión de órgano diana, con una duración de la enfermedad superior o igual a 10 años, con algún factor de riesgo asociado.
  • Reducción inferior a 55 mg/dl en aquellos pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. 
    • Enfermedad cardiovascular documentada (por clínica o por imagen).
    • Puntuación SCORE igual o superior a 10%.
    • Hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular establecida asociada, o con otros factores de riesgo cardiovascular mayor.
    • Diabetes con lesión de órgano diana, más de 3 factores de riesgo mayores, o inicio temprano de diabetes de tipo 1 de larga duración (superior a 20 años).

Un grupo diferenciado lo componen aquellos pacientes que, según las guías, presentan “un riesgo extremo”: pacientes que han padecido un evento cardiovascular recidivante en los dos primeros años. En ellos, se indica una reducción por debajo de 40 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

A estos objetivos, las nuevas publicaciones suman la necesidad, en las tres estratificaciones, de disminuir las cifras de colesterol de lipoproteínas de baja densidad basal en un 50% o más. Se deben cumplir las dos condiciones.

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Tenemos el objetivo pero, ¿conseguimos con las herramientas actuales llegar a él?

En el estudio EUROASPIRE V se demostró que solo el 30% de los pacientes, fundamentalmente en prevención secundaria, está bien controlado. Y es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad el factor de riesgo peor controlado.

También en el estudio PRESCOT, sobre el control de la presión arterial y lipidemia, y riesgo coronario en la población hipertensa en atención primaria en España, ratificó a esa tendencia: menos de 3% de los pacientes de alto riesgo tienen bien controlados ambos parámetros.

¿Qué está fallando en el manejo del paciente con dislipemia?

A este respecto destacan: factores médicos como la inercia terapéutica, respuesta insuficiente al tratamiento o riesgo residual; factores que conciernen al paciente como intolerancia a la medicación, pobre cumplimiento del tratamiento o incumplimiento; o las barreras del sistema sanitario.

Magnitud de la inercia en la dislipemia en España

El estudio REPAR (Registro Español sobre el control lipídico en pacientes de muy alto riesgo) publicado en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, comprobó que solo un 26% de los pacientes con alto riesgo presentaba mal control lipídico y hasta en un 70% de esos casos el médico no realizaba ningún cambio en el tratamiento hasta 6 meses después, a pesar del mal resultado, de estar indicado y de los beneficios demostrados.

Como consecuencia de esta inercia terapéutica, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y se duplican los eventos adversos.

Consecuencias de la falta de cumplimiento e incumplimiento terapéutico

Las cifras que evalúan estos factores varían según estudios del 10 al 38%, y de nuevo, arrojan peores resultados en salud cardiovascular, aumento de morbimortalidad y aumento de costes. Para valorar estos aspectos, los expertos recordaron diferentes herramientas como el test de Morinsky-Green o el test de Haynes-Sackett o de cumplimiento autocomunicado.

Efectos adversos

Entre un tercio de los asistentes a la mesa existía preocupación por los posibles adversos musculares y casi un 40% los consideraba limitantes para la prescripción a dosis máximas.

No obstante, los resultados que se observaron en la publicación GAUSS-3, un estudio doble enmascarado sobre pacientes con intolerancia a las estatinas a consecuencia de síntomas musculares, resaltando la demostración del efecto nocebo en la utilización de estos fármacos. “Hay efectos musculares y no se puede negar, pero mucho menos de lo que se suele pensar”, comentó el médico.

En el estudio DaVinci, se puso de manifiesto que el manejo de los pacientes con dislipemia continúa siendo subóptimo: solo el 33% de los pacientes alcanza los nuevos niveles recomendados en la guía ESC/EAS 2019, siendo este alcance en pacientes con riesgo alto o muy alto todavía menor.

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Optimización del tratamiento hipolipemiante

Las guías de 2019 de la ESC/EAS proponen un abordaje escalonado:

  1. Estatinas de alta potencia como primera elección (descenso de c-LDL entre un 20 a 40%.
  2. Aumentar dicho tratamiento a la máxima dosis tolerada (descenso de c-LDL de un 55% )
  3. Añadir ezetimibe (descenso de c-LDL entre un 60-75%)
  4. Añadir inhibidores de PCSK9 (descenso de c-LDL entre un 76-85%)

En este contexto, la Sociedad Española de Cardiología ha publicado un documento de consenso, del cual el Dr. Barrios es coautor, en el que se recogen recomendaciones para mejorar el control lipídico logrando el objetivo terapéutico.

Se concluye de la ponencia que el tratamiento combinado permite lograr los objetivos de control lipídico en la mayoría de los pacientes con mayor efecto hipolipemiante y excelente perfil de seguridad, avanzando, según las nuevas evidencias científicas la asociación de ácido bempedoico a la terapéutica ya existente  en un futuro cercano, puesto que permite alcanzar los objetivos de control en mayor número de paciente de alto y muy alto riesgo cardiovascular.

Este es un extracto de un contenido publicado originalmente en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape, consulte aquí el artículo completo.

El Dr. Ángel Díaz, médico de atención primaria, y el Dr. Vivencio Barrios, cardiólogo, de la mano del moderador Dr. Enríque Méndez, médico de Atención Primaria, presentaron la mesa de Manejo de las dislipemias en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, aspecto clave en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

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Borrador de guías descarta el uso de ácido acetilsalicílico para mayores de 60 años en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

El nuevo proyecto de recomendaciones de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares fue publicado y parece limitar la población en la cual debe considerarse su empleo.

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“La comisión concluye con certeza moderada que la utilización de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de eventos de enfermedad cardiovascular en adultos de entre 40 y 59 años que tienen un riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años de 10% o más obtienen un beneficio neto”, según lo señala la recomendación. Concluyen que en estos pacientes, la decisión para utilizar el fármaco “debe individualizarse”.

“Las personas que no tienen más riesgo de hemorragia y que están dispuestas a tomar diariamente una dosis baja de ácido acetilsalicílico tienen más probabilidades de beneficiarse”, señalan.

Sin embargo, en relación con los individuos mayores, “la comisión concluye con certeza moderada que iniciar el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de los episodios de enfermedades cardiovasculares en adultos de 60 o más años de edad no redunda en un beneficio neto”.

Las nuevas recomendaciones fueron publicados en línea el 12 de octubre y estarán disponibles para comentario del público hasta el 8 de noviembre. Una vez finalizada, la recomendación sustituirá a la recomendación de 2016 de la comisión sobre el uso de ácido acetilsalicílico para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal, señalan.

En ese documento, la comisión recomendaba iniciar la administración de ácido acetilsalicílico en dosis baja para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años de edad que tuvieran un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de 10% o más, que no tuvieran un riesgo elevado de hemorragia, que tuvieran una esperanza de vida de un mínimo de 10 años y que estuvieran dispuestos a tomar diariamente ácido acetilsalicílico en dosis bajas durante al menos 10 años, y que empezar la utilización del fármaco era una decisión personal.

En el caso de los pacientes de edad más avanzada y más jóvenes, en ese momento consideraron que la evidencia era “insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de comenzar la administración de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer colorrectal en adultos menores de 50 años o en adultos de 70 o más años de edad”.

En el nuevo proyecto del documento, “la comisión ha modificado los intervalos de edad y los grados de su recomendación sobre el uso de ácido acetilsalicílico”. Además de las recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, también modificaron la recomendación anterior del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención del cáncer colorrectal dada la evidencia generada en los grandes estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares.

“Basándose en nuevos análisis de la evidencia derivada de poblaciones sujetas a prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, los datos de seguimiento a más largo plazo del Women’s Health Study (WHS) (JE Buring, comunicación personal, 23 de noviembre de 2020), y la nueva evidencia derivada de estudios, la comisión concluyó que no se cuenta con evidencia suficiente que indique que el uso de ácido acetilsalicílico en dosis baja reduzca la incidencia o la mortalidad por cáncer colorrectal”, declara.

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Dosis óptima

En relación con la dosis óptima para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, la comisión afirma que el beneficio parece ser similar con una dosis baja (≤100 mg/día) que con todas las dosis que se han estudiado en los ensayos de prevención de enfermedades cardiovasculares (50 a 500 mg/día). “Un enfoque pragmático sería utilizar 81 mg/día, que es la dosis que se prescribe con más frecuencia en Estados Unidos”, afirma.

La comisión recomienda utilizar las Ecuaciones de Cohortes Combinadas de ACC/AHA para estimar el riesgo cardiovascular pero puntualiza que estas ecuaciones son imperfectas para predecir el riesgo a nivel individual, y recomienda utilizar estas estimaciones de riesgo como un punto de partida para discutir con los candidatos adecuados su deseo de utilizar diariamente ácido acetilsalicílico. Los beneficios de iniciar la administración de ácido acetilsalicílico son mayores para los individuos que tienen más riesgo de episodios de enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, aquellos con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años > 15% o > 20%), señala.

“Las decisiones para iniciar el uso de ácido acetilsalicílico han de basarse en una toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes en torno a los posibles beneficios y daños. Las personas que valoran más los posibles beneficios que los posibles daños pueden optar por iniciar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Las personas que dan más importancia a los daños potenciales o a la carga de tomar diariamente un medicamento preventivo que a los posibles beneficios pueden optar por no iniciar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas”, señala la comisión.

También puntualiza que el riesgo de hemorragia aumenta moderadamente conforme avanza la edad. “En el caso de las personas que inician el uso de ácido acetilsalicílico, los beneficios netos continúan acumulándose con el tiempo cuando no ocurre un episodio de hemorragia. Sin embargo, los beneficios netos disminuyen cada vez más conforme avanza la edad debido al mayor riesgo de hemorragia, por lo que los datos de modelización sugieren que puede ser adecuado considerar la suspensión del uso de ácido acetilsalicílico alrededor de los 75 años”, señala.

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Revisión sistemática

El proyecto de recomendaciones actualizado está basado en una nueva revisión sistemática comisionada por la comisión sobre la eficacia del ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de episodios de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio e ictus), mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas en personas sin un antecedente de enfermedad cardiovascular.

En la revisión sistemática también se investigó el efecto del ácido acetilsalicílico sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer colorrectal en poblaciones sujetas a prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, así como los daños, en particular los daños por hemorragia, relacionados con el uso de ácido acetilsalicílico.

Además de la revisión de la evidencia sistemática, la comisión asignó un estudio de modelización por microsimulación para evaluar el equilibrio neto de beneficios y daños del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer colorrectal, estratificados por edad, sexo y nivel de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las entradas de los parámetros del estudio de modelización se basaron en los resultados de la revisión sistemática, y los criterios principales de valoración fueron los beneficios netos expresados como años de vida ajustados por calidad y años de vida.

La comisión identificó 13 estudios clínicos aleatorizados que informaban de los beneficios del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la morbilidad y la mortalidad de origen cardiovascular. El número total de participantes fue 161.660, y en casi todos los estudios se utilizó una dosis baja de ácido acetilsalicílico de 100 mg/día o menos, o bien, ácido acetilsalicílico cada tercer día. Los 13 estudios de prevención primaria incluyeron un número equilibrado de hombres y mujeres participantes así como una amplia distribución de edades, con una media de edad que fluctuó entre 53 años en el Physicians’ Health Study y 74 años en el estudio ASPREE.

Este conjunto de evidencia demuestra que el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares se relaciona con una disminución del riesgo de infarto de miocardio e ictus pero no de la mortalidad por causas cardiovasculares o la mortalidad por todas las causas. Los resultados fueron muy similares cuando se incluyeron los estudios en que se utilizaron todas las dosis de ácido acetilsalicílico en comparación con aquellos en los que se utilizaron dosis bajas del medicamento.

La comisión analizó 14 estudios clínicos aleatorizados en poblaciones que recibieron prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en que se informaba de los daños del ácido acetilsalicílico por hemorragia.

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Al analizar los estudios que informaban sobre los daños del uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (≤ 100 mg/día), lo que es muy relevante para la práctica actual, un análisis combinado de 10 estudios demostró que el fármaco conllevaba un incremento de 58% en las hemorragias digestivas graves, mientras que un análisis combinado de 11 estudios demostró un aumento de 31% en las hemorragias intracraneales en el grupo que recibió ácido acetilsalicílico en comparación con el grupo de control. La utilización de ácido acetilsalicílico en dosis bajas no se relacionó con un incremento estadísticamente significativo del riesgo de ictus hemorrágico mortal.

Los datos indicaron que el mayor riesgo de hemorragia relacionado con el uso de ácido acetilsalicílico se produce con relativa rapidez tras el inicio de su administración, y los datos no indican que dicho fármaco conlleve un riesgo relativo diferencial de hemorragia si se tiene en cuenta edad, género sexual, antecedente de diabetes, grado de riesgo de enfermedad cardiovascular o raza o grupo étnico. Aunque el incremento del riesgo relativo no parece diferir según la edad, el riesgo absoluto de hemorragia y por tanto la magnitud del daño hemorrágico aumenta con la edad, y más en adultos de 60 o más años de edad, señalan.

El modelo por microsimulación para estimar la magnitud del beneficio médico del uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas incorporó los resultados de la revisión sistemática.

Los datos de modelización demostraron que la utilización de ácido acetilsalicílico en hombres lo mismo que en mujeres de 40 a 59 años con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de 10% o más por lo general ofrece un beneficio neto moderado tanto en años de vida ajustados por calidad como en años de vida ganados. Comenzar a utilizar ácido acetilsalicílico en personas de 60 a 69 años da lugar a una ganancia en años de vida ajustados por calidad que fluctúa de ligeramente negativa a ligeramente positiva, lo que depende del nivel de riesgo de enfermedades cardiovasculares, y los años de vida ganados generalmente son negativos.

En personas de 70 a 79 años, el inicio del uso de ácido acetilsalicílico da por resultado una pérdida de años de vida ajustados a la calidad al igual que de años de vida básicamente en todos los niveles de riesgo de enfermedades cardiovasculares modelados (es decir, un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de hasta 20%).

En consecuencia, la comisión determinó que el uso de ácido acetilsalicílico tenía un pequeño beneficio neto en personas de 40 a 59 años de edad, con un riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años de 10% o más, y que el inicio del uso de ácido acetilsalicílico no producía ningún beneficio neto en personas de 60 años o más.

Al analizar el beneficio neto del uso continuo de ácido acetilsalicílico en el curso de la vida hasta suspenderlo a los 65, 70, 75, 80 u 85 años de edad, los datos de los modelos indican que en general la continuación del uso de ácido acetilsalicílico en el curso de la vida conlleva escaso beneficio neto creciente más allá de los 75 a 80 años de edad.

La comisión señala que el beneficio neto de la continuación del uso de ácido acetilsalicílico por una persona de 60 o 70 años no es lo mismo que el iniciodel uso de dicho medicamento por una persona de esa misma edad. Esto se debe, en parte, al hecho de que el riesgo de enfermedades cardiovasculares está muy condicionado por la influencia de la edad. Las personas que cumplen los criterios de elegibilidad para el uso de ácido acetilsalicílico a una edad más temprana (es decir, riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años de ≥ 10% en sus 40 o 50 años) suelen tener un riesgo de enfermedades cardiovasculares incluso más elevado en sus 60 o 70 años en comparación con las personas que alcanzan por primera vez un riesgo de enfermedades cardiovascularesa 10 años de 10% o más a los 60 o 70 años, y pueden derivar más beneficio de continuar el uso de ácido acetilsalicílico que el que una persona con menos riesgo podría obtener con el inicio del uso de ácido acetilsalicílico, explica la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos.

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Doble algoritmo y definición, novedades del consenso sobre apnea obstructiva del sueño

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

El Documento Internacional de Consenso sobre Apnea Obstructiva del Sueño, publicado en Archivos de Bronconeumología, revista científica de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), cambia el nombre y definición del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, preconiza el abordaje multidisciplinario, implica de lleno a la atención primaria y contempla todas las opciones de tratamiento sin exclusión entre ellas.

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El objetivo principal del documento es proporcionar guías que permitan a los profesionales sanitarios tomar las mejores decisiones en la asistencia de los pacientes adultos con esta enfermedad, según un resumen de las publicaciones más recientes.

El grupo de trabajo se constituyó por 17 sociedades científicas, 56 especialistas españoles y 4 sociedades internacionales, además de un metodólogo experto y un documentalista del Centro Cochrane Iberoamericano. El documento consta de un manuscrito principal con las novedades más relevantes y una serie de manuscritos en versión electrónica que recoge las búsquedas bibliográficas sistemáticas de cada apartado.

No cubre la edad pediátrica ni el manejo del paciente en ventilación mecánica crónica no invasiva, que contarán con documentos propios en un futuro próximo.

La estrategia de búsqueda de la literatura identificó en primer lugar revisiones sistemáticas publicadas en la última década en inglés o español y posteriormente ensayos clínicos aleatorizados, estudios observacionales, guías de práctica clínica y estudios económicos según la temática de cada apartado. La búsqueda se realizó en Medline, Embase, The Cochrane Library y Central.

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Implicaciones del cambio del nombre y definición

La Dra. Olga Mediano, coordinadora del área de Trastornos respiratorios del sueño-ventilación mecánica-cuidados respiratorios críticos de la SEPAR y una de las autoras del documento, comentó a Medscape en español: “Hay muchas novedades, empezando por el cambio del nombre, que ha pasado de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño al de apnea obstructiva del sueño”.

“Lo cual se debe a que han considerado que la apnea es una enfermedad con entidad suficiente para que no sea solo un conjunto de síntomas. También se ha eliminado la palabra hipopnea, porque el término tiene entidad suficiente y no necesita estar en el nombre y se ha introducido la palabra obstructiva porque solo va a incluir los eventos de predominio obstructivo”.

“Asimismo, ha habido un cambio muy importante en la definición, que antes era un poco más difusa; ahora se podrá definir como apnea obstructiva del sueño cuando haya un índice de apneas por encima de 15 horas aunque no se acompañe de nada más y entre 5 y 15 apneas por hora si se acompaña de una serie de síntomas, como hipersomnolencia, cansancio, alteraciones del sueño o de la calidad de vida, siempre que no se justifiquen por otras causas”.

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Enfermedad, no un síndrome

La Dra. Irene Cano, miembro de la junta directiva de la Sociedad Española del Sueño (SES) y participante en la elaboración del documento, comentó a Medscape en español: “El cambio del nombre de apnea-hipopnea obstructiva del sueño a apnea obstructiva del sueño, que se asemeja a la nomenclatura anglosajona, se hizo porque es una enfermedad, no un síndrome que conlleva síntomas, que acontece en un porcentaje no desdeñable de asintomáticos y también se añade la palabra obstructiva para diferenciarlo de la apnea central del sueño”.

Respecto a la cuantificación de la gravedad, dado que hasta hoy no existe una escala validada y a pesar de no estar claramente establecidos los factores ni puntos de corte, el documento de consenso recomienda tener en cuenta: índice de apnea hipopnea, tiempo con saturación de oxihemoglobina por debajo de 90%, somnolencia diurna, grado de obesidad medido por el índice de masa corporal y comorbilidades que se han relacionado con la apnea obstructiva del sueño (hipertensión arterial, especialmente la refractaria o con patrón non-dipper, diabetes de tipo 2, dislipidemia, enfermedad coronaria, ictus, insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular).

Recientemente se publicó un estudio cuyo objetivo ha sido analizar la carga mundial global que representa esta entidad, en la que esta varía entre 4% y 30%. Siendo una enfermedad de alta prevalencia, la apnea obstructiva del sueño debería ser manejada por los diferentes niveles asistenciales del sistema sanitario para poder satisfacer la demanda que genera.

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Novedoso doble algoritmo diagnóstico

En relación al diagnóstico, la Dra. Mediano señaló: “Quizá lo más importante es el papel de la atención primaria; de hecho, se crean 2 algoritmos, uno para atención especializada y otro para atención primaria. En el de atención especializada los cambios respecto al anterior son: en el paciente con baja probabilidad, si se hace una buena historia clínica, se puede decidir no realizar un estudio de sueño, pero sí un seguimiento y reevaluar más adelante si precisa el estudio de sueño. En el paciente de intermedia-alta probabilidad se puede hacer poligrafía respiratoria pero siempre con análisis manual de la misma”.

En el algoritmo diagnóstico para atención primaria, “en pacientes con alta probabilidad van a poder realizar un estudio simplificado que consta de solo un canal de flujo o bien de pulsioximetría por medio de un análisis automático. Si se identifica un índice de apneas de más de 20 será posible establecer el diagnóstico de apnea obstructiva del sueño. En los casos dudosos podrá ser debido a otra causa o se remitirá a personal especializado. Lo que no se ha acordado es que ahí se pueda iniciar el tratamiento con soporte respiratorio mediante presión respiratoria positiva continua”, añadió la neumóloga.

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Al rescate de los casos perdidos

Por otro lado, debido al elevado infradiagnóstico de la apnea obstructiva del sueño, es necesario implicar a los médicos del primer nivel asistencial para la identificación del paciente con sospecha. “El Stop Bang parece ser un cuestionario adecuado para que estos médicos identifiquen a los pacientes. Dentro de estos, los que tengan dos de los tres síntomas principales (apneas, pausas respiratorias o somnolencia o cansancio) podrán ser derivados a unidades especializadas o hacer el manejo que contempla el documento desde atención primaria”, añadió la Dra. Mediano.

En esa línea, se establecen los motivos de derivación urgente, como insuficiencia respiratoria, somnolencia muy incapacitante o somnolencia en conductores profesionales o que manejan maquinaria peligrosa y aquellos pacientes con hipertensión arterial resistente.

También el documento establece el seguimiento por parte de atención primaria, “fundamentalmente los que no tienen indicación de presión respiratoria positiva continua, los que requieren manejo de sus medidas de higiene del sueño y aquellos con indicación de presión respiratoria positiva continua que no se han adaptado a ella o la han abandonado y en los que tienen presión respiratoria positiva continua con buen cumplimiento y adaptación que son dados de alta en las unidades para su seguimiento”, destacó la Dra. Mediano.

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Síntomas atípicos en mujeres y adultos de edad avanzada

A propósito del infradiagnóstico, la Dra. Cano puntualizó que “además de la tríada característica de la apnea obstructiva del sueño están los síntomas atípicos que sobre todo se dan en poblaciones con mucho infradiagnóstico, como las mujeres y los adultos de edad avanzada, con síntomas menos característicos, como insomnio, cefalea o cansancio en las mujeres, con mucha similitud a los síntomas menopáusicos. En esta etapa aumenta mucho la apnea obstructiva del sueño y suele diagnosticarse unos 10 años más tarde debido a esta coincidencia de la sintomatología”.

“En los adultos de edad avanzada cursa con deterioro cognitivo, están más torpes y sufren caídas que se achacan a la edad y no a esta enfermedad. También podemos añadir que en poblaciones de riesgo, como personas con obesidad, hay que estar siempre atentos y hacer un estudio del sueño para diagnosticarlo”.

La Dra. Cano destacó: “La principal consecuencia de la apnea obstructiva del sueño es la hipertensión arterial, con suficiente evidencia científica, de hecho, es la principal causa secundaria de la hipertensión y, por tanto, se otorga muchísimo peso a tener esta afección mal controlada, a estos pacientes siempre habrá que tratarlos y en este caso, el tratamiento de elección será siempre una presión respiratoria positiva continua”.

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Riesgo cardiovascular y cáncer

“Existen otros riesgos cardiovasculares asociados a esta patología, además de la hipertensión, sobre todo la refractaria, donde siempre habría que hacer un estudio del sueño por su alta prevalencia y al controlar la apnea obstructiva del sueño se controla la tensión arterial, como cardiopatía isquémica, ictus, arritmias y tromboembolismo pulmonar”.

“Los últimos estudios también apuntan a la existencia de una asociación con el cáncer, sobre todo el de pulmón y el melanoma, que se explicaría por la apnea intermitente que se produce en la apnea obstructiva del sueño. Es muy importante no olvidar la asociación de esta enfermedad con los accidentes, tanto los domésticos como los laborales y de tráfico debidos a la somnolencia diurna”, añadió la experta.

Que ningún tratamiento sea excluyente

La Dra. Mediano destacó: “En el algoritmo terapéutico también hay cambios relevantes; la filosofía es que ningún tratamiento será excluyente y siempre se va a ofrecer el tratamiento como primera opción si su apnea es reversible. Tras haber iniciado medidas higiénico-dietéticas de sueño, tratamiento de la obesidad, del reflujo gastroesofágico o hipotiroidismo, hay dos indicaciones quirúrgicas: como primera opción, y también es una novedad, en caso de la hipertrofia amigdalar III sobre IV y en grandes alteraciones dentofaciales se podrá hacer directamente amigdalectomía o avance del maxilar, respectivamente”.

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Los objetivos terapéuticos de la apnea obstructiva del sueño son resolver los signos y síntomas de la enfermedad, restaurar la calidad del sueño, normalizar el índice de apneas-hipopneas por hora de sueño, mejorar en lo posible la saturación de oxihemoglobina, reducir el riesgo de complicaciones y disminuir los costos de la enfermedad. Este documento subraya que las distintas alternativas no son excluyentes y se recomienda una aproximación terapéutica de carácter multidisciplinario.

Amplia oferta terapéutica y de precisión

Todas las opciones médicas, quirúrgicas o físicas disponibles para el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño deben ser complementarias y no excluyentes. Se debe ofrecer a cada paciente el abanico más amplio de posibilidades y la utilización racional de todas ellas, ya sean aisladas o en combinación y adaptadas a cada caso después de un estudio en profundidad y reforzando el papel del paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad. Se contempla también establecer medidas higiénico-dietéticas del sueño en todos los pacientes con apnea obstructiva del sueño, tanto si está indicado o no el tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias.

La Dra. Cano enfatizó: “El principal cambio del consenso es que se apuesta por un manejo multidisciplinario, en el que no solo está el tratamiento con presión respiratoria positiva continua, sino diversos abordajes que han surgido en los últimos años; se intenta fenotipificar en función de las alteraciones anatómicas y clínicas del paciente; y del estudio del sueño se puede optar a distintos tratamientos que además pueden ser complementarios entre sí y ya no es todo presión respiratoria positiva continua o no, como antes”.

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Individualizar las siestas

Algunas medidas higiénico-dietéticas del sueño recogidas en el documento incluyen: mantener un horario regular del sueño, asegurar un ambiente de sueño adecuado, evitar actividades en la cama como ver la televisión, hablar por teléfono o jugar con dispositivos electrónicos. Evitar actividades previas a acostarse que requieran mucha concentración o practicar ejercicio. Y con marcado carácter español, individualizar las siestas, ya que en general dificultan la conciliación del sueño nocturno, aunque pueden ser útiles en trabajadores a turnos y en aquellos que no duermen de forma continuada muchas horas.

Reparto homogéneo de las unidades de sueño

Por otra parte, cuestionada sobre si existen suficientes unidades de sueño en nuestro país, la Dra. Mediano indicó: “La realidad es que hay mucha heterogeneidad a lo largo de la geografía española, hay centros con unidades multidisciplinarias de sueño de alto nivel y otros en los que ni siquiera hay unidades básicas. Lo que debemos hacer es trabajar en un reparto más homogéneo de las unidades de sueño; no todas tienen que ser de alto nivel, pero es relevante que todo paciente tenga acceso a una unidad básica o respiratoria coordinada con una unidad multidisciplinaria”.

Finalmente, “tenemos previstas actualizaciones permanentes y periódicas, de hecho, vamos a crear una página web del documento de consenso donde se actualizará de forma dinámica y constante y se creará un grupo de trabajo que realice dichas actualizaciones”, añadió la Dra. Mediano.

La Dra. Mediano y la Dra. Cano han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Anticoagulación de precisión en atención primaria: protección del paciente con fibrilación auricular

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

La fibrilación auricular supone el tipo de arritmia más frecuente en la práctica clínica con una prevalencia entre la población española de 4,4% de los mayores de 40 años, alcanzando en la actualidad unas proporciones epidémicas en los adultos mayores.[1]

Durante la mesa Anticoagulación de precisión en Atención Primaria celebrada el jueves 30 de septiembre en el 43º Congreso Nacional SEMERGEN, se expusieron las principales novedades en las guías de manejo de la fibrilación auricular publicadas en 2020 de la mano de los doctores Juan Carlos Romero Vigara y Miguel Turégano Yedro, incidiendo sobre todo en su manejo centrado en una anticoagulación “de precisión” y en la prevención la complicación más temida, el ictus.

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¿Qué cambios han traído las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la fibrilación auricular?

Definición de fibrilación auricular

La definición de fibrilación auricular sigue siendo la misma y su clasificación temporal también se mantiene sin cambios (de reciente diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga evolución y permanente). Sin embargo, se recomienda explícitamente abandonar los términos de fibrilación auricular aislada o solitaria, fibrilación auricular crónica, así como fibrilación auricular valvular o no valvular, puesto que inducen a confusión y no cuentan con claro respaldo fisiopatológico.

En cuanto a la clasificación diagnóstica, las guías enfatizan en la distinción de la fibrilación auricular clínica, que se refiere tanto a aquella que provoca síntomas, como a la que no, pero que somos capaces de documentar electrocardiográficamente, y la fibrilación auricular subclínica, incluyendo bajo esta denominación a los episodios de frecuencia auricular alta.[2] En opinión del Dr. Romero “este es el caballo de batalla que tenemos los médicos de atención primaria, puesto que tenemos muchos pacientes con una edad avanzada en los cuales no detectamos de una manera oportunista la fibrilación auricular”.

El riesgo de sufrir consecuencias tromboembólicas y demás complicaciones en estos dos supuestos es el mismo. Durante su intervención el Dr. Romero comentó la controversia actual sobre el manejo de estos pacientes con diagnóstico de episodios de frecuencia auricular alta, ya que podrían beneficiarse de anticoagulación en caso de que presentaran episodios frecuentes y tuvieran riesgo trombótico elevado.

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Durante la mesa se habló también del estudio FIATE, sobre las características de los pacientes y el abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en Atención Primaria en España.[3] En la publicación se observó un alto porcentaje de diagnósticos de fibrilación auricular en pacientes asintomáticos o con clínica inespecífica. Bajo esa base, las nuevas guías recomiendan un cribado oportunista y repetido en las consultas de Atención Primaria mediante la detección de pulso en aquellos pacientes mayores de 65 años (evidencia Ia).

Parece además, que el cribado sistemático mediante la monitorización electrónica con las nuevas tecnologías (teléfonos o relojes inteligentes) se está estableciendo a nivel de estudios aunque no está implantado todavía en la práctica clínica habitual.

Diagnóstico: aproximación a la fibrilación auricular según el esquema “CC TO ABC”

Las nuevas guías profundizan en una aproximación a la fibrilación auricular según el esquema CC (confirmar y caracterizar la fibrilación auricular):

  • Confirmar la fibrilación auricular mediante registro electrocardiográfico.
  • Caracterizar la fibrilación auricular siguiendo el esquema 4S-AF, que aborda 4 aspectos clave con implicaciones terapéuticas y pronósticas como son: el riesgo embólico (stroke risk, mediante la escala CHA2DS2-VASc), la gravedad de los síntomas (symptoms severity, en la que se enfatiza el valor de la escala EHRA), la carga de fibrilación auricular (severity of atrial fibrillation burden, según la duración de los síntomas) y el sustrato (substrate severity, según edad, comorbilidades, fibrosis/dilatación auricular).
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Caracterizada la fibrilación auricular, ¿hacia dónde vamos? ¿Qué seguimiento tenemos que llevar a cabo?

Se propone centrar la atención mediante la ruta “ABC”, que recoge las 3 áreas principales del abordaje:

  • A (anticoagulation/avoid stroke): evitar el ictus identificando a pacientes de bajo riesgo y ofreciendo prevención en aquellos que lo precisen mediante anticoagulación, abordar factores de riesgo hemorrágico modificables).
  • B (better symptom management): mejorar el manejo de los síntomas, optimizar el control de frecuencia cardiaca o considerar una estrategia de control del ritmo.
  • C (cardiovascular and comorbidity optimization): optimización de los factores de riesgo cardiovascular y de las comorbilidades asociadas.

Tal y como se comentó durante la charla, este esquema agilizaría la evaluación en cualquier nivel asistencial, facilitando la comunicación entre profesionales sanitarios y el tratamiento óptimo de los pacientes, por lo que debería convertirse en un estándar del sistema sanitario, enfatizando en el papel del médico de atención primaria de situar al paciente en el centro de la toma de decisiones desde una base informada. Este eje de actuación tendría consecuencias directas en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares.

A: Anticoagulación y prevención del ictus

La estrategia principal en todo paciente con fibrilación auricular debe ser la anticoagulación. Las guías actuales y la evidencia disponible dan clara preferencia a los anticoagulantes de acción directa en todos los pacientes con un CHA2DS2-VASc por encima de 2 en el caso de hombres, y de 3 en el caso de mujeres. Este aspecto tiene importancia en nuestro entorno, puesto que el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) restringe mediante un visado la financiación de los anticoagulantes de acción directa en España a situaciones especiales. Además, existen diferencias normativas entre comunidades autónomas que llevan a una inequidad manifiesta en el acceso a los anticoagulantes de acción directa como tratamiento de primera línea.

Las guías advierten también de la frecuente reducción inapropiada de dosis, que resta eficacia pero no complicaciones.

En cuanto a la escala CHA2DS2-VASc, se incorpora en las nuevas guías el antecedente de miocardiopatía hipertrófica y la edad entre 50 a 55 de los pacientes asiáticos, y se establece el sexo femenino como un modulador más que un factor de riesgo.

La escala HAS-BLED por otra parte, no es un factor que condiciona la decisión de anticoagular, pero es el mejor parámetro para evaluar si el paciente está bien controlado permitiéndonos utilizarla como método de monitorización del paciente.

En pacientes con fibrilación auricular inicialmente con riesgo de ictus bajo, la primera revaluación del riesgo de ictus debe realizarse a los 4 a 6 meses de la evaluación índice.

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B: manejo de la sintomatología: control del ritmo/frecuencia cardiaca

En cuanto a la estrategia de control de la frecuencia cardíaca se establece la recomendación de una frecuencia < 110 latidos/minuto en reposo de forma general, utilizando para ello bloqueadores beta y antagonistas de los canales de calcio en presencia de fracción de eyección de ventrículo izquierdo preservada, o bloqueadores beta en combinación con digoxina en casos de fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida.

Se desaconseja la administración de antiarrítmicos con el único objetivo de mantener una buena frecuencia cardiaca.

Por otra parte, cuando falla el tratamiento farmacológico en la estrategia de control del ritmo, las guías recomiendan la ablación del nodo aurículo-ventricular, aunque no hay todavía mucha evidencia en aquellos pacientes con fibrilación auricular paroxística.

C: comorbilidad y control de factores de riesgo cardiovascular

Las guías destacan la importancia de identificar comorbilidades, factores de riesgo y hábitos no cardiosaludables. El adecuado control de estos factores ayuda a limitar su progresión y sus síntomas y reducir el riesgo de ictus, y debe servir como guía para vehiculizar el seguimiento de los pacientes.

En los nuevos documentos sobre fibrilación auricular, se recogen novedades en las recomendaciones de tratamiento antitrombótico para el paciente con fibrilación auricular sometido a intervención coronaria percutánea, estableciéndose de la siguiente manera:

  • La terapia triple debe limitarse a la primera semana.
  • La terapia doble con anticoagulantes de acción directa se prefiere a los antivitamina K y se prolongará un año máximo.
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Impacto de los anticoagulantes de acción directa: eficacia y seguridad

La llegada de los anticoagulantes de acción directa ha supuesto una reducción de los eventos isquémicos frente a la utilización de antivitamina K en pacientes con tiempo en rango terapéutico óptimo, definiéndose en ese momento como aquel > 60% (las nuevas guías sitúan el tiempo en rango terapéutico óptimo en > 70%), tal y como se observó en los estudios pivotales de estos fármacos. Pacientes que se sitúen en un tiempo en rango terapéutico < 65% tienen hasta 4 veces más incidencia de complicaciones.

Sin embargo, la gran ventaja que reportan es la reducción del riesgo hemorrágico y de mortalidad por cualquier causa. En los últimos años, y a pesar del aumento en la incidencia de fibrilación auricular, “se ha reducido de forma significativa la tasa de ictus”, comentó el Dr. Turégano, “sobre todo de ictus severos, con consecuencias invalidantes”, correlación estrechamente ligada a una mayor penetrancia de los anticoagulantes de acción directa en la práctica diaria.

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El paciente mayor/frágil

En cuanto al paciente frágil “bien definido, no todo paciente añoso es un paciente frágil” tal y como incidió el Dr. Romero, la utilización de anticoagulantes de acción directa ha traído beneficios sobre todo en aquellos con enfermedad renal crónica leve o moderada, tanto en la reducción de efectos tromboembólicos como en la reducción del riesgo hemorrágico.En este aspecto, rivaroxabán ha demostrado tener efecto protector en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2, generando además mayor cumplimiento del tratamiento que otros anticoagulantes de acción directa o antivitamina K.

La edad parece ser el factor más limitante a la hora de prescribir anticoagulación, por aportar mayor riesgo hemorrágico asociado a sus comorbilidades. Sin embargo, un riesgo hemorrágico alto no contraindica la anticoagulación oral, pero sí se debe actuar sobre aquellos factores de riesgo hemorrágico modificables.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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Las mujeres con diabetes de tipo 2 reciben menos fármacos cardioprotectores que los hombres

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

De los pacientes con diabetes de tipo 2, las mujeres reciben algún tratamiento cardioprotector con menos frecuencia que los hombres, de acuerdo con un análisis post hoc de datos del estudio REWIND, realizado en casi 10.000 adultos de 24 países.

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Al ingresar en el estudio, significativamente menos mujeres recibían una estatina (73%) o ácido acetilsalicílico diario (44%), en comparación con los hombres, que tenían tasas de tratamiento de 81% y 58%, respectivamente, comunicó la Dra. Giulia Ferrannini en el Congreso de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) 2021.

Los datos también demuestran que significativamente menos mujeres (80%) recibieron tratamiento con un inhibidor de enzima convertidora de angiotensina  o un antagonista de receptor de angiotensina que los hombres (83%), aunque la diferencia absoluta entre los grupos fue moderada. Las tasas de una cuarta métrica de tratamiento apropiado, recibir fármacos antihipertensivos si la presión arterial sistólica ≥ 130 mm Hg, fueron casi idénticas en hombres y mujeres.

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El riesgo cardiovascular en las mujeres “está peor controlado”

“Esta es la confirmación de que las mujeres están peor controladas que los hombres en lo que respecta al riesgo cardiovascular, en especial si tienen diabetes de tipo 2”, señaló la Dra. Ferrannini.

Se han documentado antes observaciones similares, incluso en un estudio publicado en 2019.

La disparidad de tratamiento por sexo entre 9.901 mujeres y hombres con diabetes de tipo 2 inscritos en REWIND es muy sorprendente debido a que en los estudios clínicos “los pacientes por lo general se controlan mejor que en el mundo real. A pesar de esto, fue evidente el patrón de la desventaja para las mujeres”, señaló la Dra. Ferrannini.

“En la protección cardiovascular la cuestión del sexo es preponderante. Las mujeres están peor tratadas”, dijo.

REWIND es el estudio de resultados cardiovasculares para el agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón inyectable una vez a la semana, dulaglutida, en pacientes con diabetes de tipo 2.

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Los resultados principales, que se informaron en el Congreso de la American Diabetes Association (ADA) 2019 y fueron publicados simultáneamente en The Lancet, demostraron que dulaglutida reducía significativamente (12%) los eventos cardiovasculares adversos mayores en comparación con placebo.[3]El estudio se llevó a cabo en casi 300 centros de diferentes partes del mundo, incluyendo muchos centros estadounidenses y canadienses y 46% de los pacientes inscritos era de sexo femenino.

Pero a pesar del infratratamiento, las mujeres tuvieron significativamente mejores resultados en lo que respecta a los eventos cardiovasculares adversos mayores, el criterio principal de valoración, durante una mediana de seguimiento de 5,4 años, en comparación con los hombres. Después del ajuste por sexo, otras características iniciales y la asignación al tratamiento del estudio, las mujeres tuvieron una tasa compuesta menor de manera estadísticamente significativa (27%) de infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal o fallecimiento por causas cardiovasculares o desconocidas, en comparación con los hombres, destacó la Dra. Ferrannini, investigadora del Karolinska Institute, en Estocolmo, Suecia.

El análisis por sexo también demostró que las mujeres tenían una ventaja importante en los resultados, en comparación con los hombres para tres de los cuatro componentes de la variable de eventos cardiovasculares adversos mayores combinada: infarto de miocardio no mortal, fallecimiento por causas cardiovasculares y por todas las causas y también para el desenlace de hospitalización por insuficiencia cardiaca, que no fue parte de los eventos cardiovasculares adversos mayores, la variable compuesta. El único componente del desenlace de eventos cardiovasculares adversos mayores que no demostró diferencia significativa entre los grupos fue el ictus no mortal, que tuvo tasas de incidencia aproximadamente iguales en mujeres y hombres.

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Las mujeres tuvieron la mitad de la prevalencia de eventos cardiovasculares al inicio

Los resultados también demostraron que las mujeres con diabetes de tipo 2 inscritas en el estudio REWIND tuvieron una prevalencia de enfermedades cardiovasculares existentes de 20%, que fue la mitad de la tasa de los hombres al entrar en el estudio (41%). Sin embargo, las diferencias entre los sexos en el criterio principal de valoración, así como en cada uno de los desenlaces de enfermedades cardiovasculares individuales, no se modificó en función de que los pacientes tuvieran o no un antecedente de enfermedad cardiovascular al inicio.

Solo un desenlace demostró una diferencia entre los sexos relacionada con enfermedades cardiovasculares prevalentes al entrar en el estudio, la tasa de mortalidad por todas las causas, que fue no significativamente diferente entre hombres y mujeres con un antecedente de enfermedad cardiovascular, pero fue 39% más baja en las mujeres que en los hombres sin tal antecedente.

“La buena noticia es que al inicio y después de dos años, la mayoría de los participantes cumplía los objetivos relevantes del tratamiento independientemente del sexo”, comentó el Dr. Peter Novodvorsky, investigador de diabetes en la University of Sheffield, en Reino Unido, quien presidió la sesión en la que la Dra. Ferrannini presentó sus hallazgos.

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¿Un rol de la geografía o un sesgo de selección?

En los nuevos análisis no se examinó si el patrón general de infratratamiento de las mujeres era diferente entre cada uno de los 24 países participantes o según región del mundo.

“Tenemos que suponer que estos resultados reflejan la práctica sistemática actual” en los 24 países que contribuyeron con pacientes al estudio, señaló Novodvorsky.

También está “el problema bien conocido del sesgo de selección” en los estudios aleatorizados. Los hallazgos actuales plantean la duda de que las mujeres dispuestas a participar en el estudio de alguna manera serán diferentes a los hombres, señaló.

La Dra. Ferrannini añadió: “Aun cuando observamos una diferencia de sexo en el tratamiento, si la mayoría de las mujeres con diabetes de tipo 2 es tratada de forma apropiada, esto ‘restablece’ su ventaja en el riesgo cardiovascular, en comparación con los hombres, con excepción del ictus”.

La principal hipótesis generada por el análisis post hoc del estudio REWIND es que “las mujeres con diabetes tienen mejores resultados que los hombres cuando se tratan apropiadamente”, resaltó, observando que esto “tendría que evaluarse en un estudio diseñado para confirmar las diferencias de sexo”.

REWIND fue patrocinado por Eli Lilly. La Dra. Ferrannini ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Mitchel L. Zoler es reportero de Medscape y MDedge con sede en el área de Filadelfia. Siga a Mitchel L. Zoler de Medscape en Twitter @mitchelzoler.

La menopausia prematura es una “señal de advertencia” para un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Es bien sabido que la menopausia prematura está asociada con enfermedades cardiovasculares en las mujeres, pero es posible que no tenga tanto peso como los factores de riesgo cardiovascular más tradicionales para determinar el riesgo a 10 años de una paciente de sufrir un ataque cardiaco o un ictus en esta población, según un estudio de cohorte que evaluó la veracidad de la menopausia prematura encontrada.

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La menopausia prematura puede servir como un “marcador o señal de advertencia” de que los cardiólogos deben prestar más atención a los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, comentó la autora principal del estudio, Dra. Sadiya S. Khan, M. S. 

“Cuando analizamos la adición de la menopausia prematura en la ecuación de predicción del riesgo no vimos que mejorara significativamente la capacidad de las predicciones de riesgo de las ecuaciones de la cohorte combinada para identificar quién desarrolló una enfermedad cardiovascular”, señaló la Dra. Khan, cardióloga de Northwestern University, en Chicago, Estados Unidos.

El estudio de cohorte contó con 5.466 mujeres de raza negra y 10.584 mujeres de raza blanca de siete cohortes basadas en la población de Estados Unidos, incluida Women’s Health Initiative, de las cuales 951 y 1.039, respectivamente, presentaron menopausia precoz autoinformada. Los investigadores del estudio de cohorte señalaron que la guía clínica de 2019 del American College of Cardiology/American Heart Association para la prevención de las enfermedades cardiovasculares reconoció la menopausia prematura como un factor que aumenta el riesgo en la evaluación de las enfermedades cardiovasculares en mujeres menores de 40 años.

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El estudio de cohorte encontró que las mujeres de raza negra tenían casi el doble de la tasa de menopausia prematura que las mujeres de raza blanca, 17,4% y 9,8%, respectivamente. Encontró que la menopausia prematura estaba asociada significativamente con enfermedad cardiovascular aterosclerótica en ambas poblaciones, independientemente de los factores de riesgo tradicionales: un riesgo 24% mayor para las mujeres de raza negra y un riesgo 28% mayor para las mujeres de raza blanca.

Hallazgo “sorprendente”

Sin embargo, cuando se agregó la menopausia prematura a las ecuaciones de cohorte agrupadas según la guía del American College of Cardiology/American Heart Association de 2013, los investigadores no encontraron ningún beneficio incremental, un hallazgo que la Dra. Khan llamó “realmente sorprendente”.

Añadió: “Si observamos las diferencias en las características de las mujeres que tienen menopausia prematura, en comparación con las que no la tienen, hay ligeras diferencias en términos de presión arterial más alta, índice de masa corporal más alto y glucosa ligeramente más alta. Tal vez lo que estamos viendo y esto es más especulativo, es que los factores de riesgo se están desarrollando después de la menopausia precoz, y el enfoque debería estar más temprano en el curso de la vida del paciente para tratar de prevenir la hipertensión, la diabetes y la obesidad”.

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La Dra. Khan enfatizó que los hallazgos no obvian el valor de la menopausia prematura en la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en mujeres. “Sabemos que este es un marcador importante para las mujeres y su riesgo de enfermedad cardíaca, y debería ser una señal de advertencia para prestar mucha atención a esos otros factores de riesgo y qué otras medidas preventivas se pueden tomar”, destacó.

El Dr. Christie Ballantyne dijo que es importante tener en cuenta que el estudio no descartó la relevancia de la menopausia prematura en la toma de decisiones compartida para las mujeres posmenopáusicas. “Ciertamente no significa que la menopausia prematura no sea un riesgo”, indicó el Dr. Ballantyne. “La menopausia prematura puede causar un empeoramiento de los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular, por lo que esa es una posible explicación. La otra posible explicación es que las mujeres con peores factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, que tienen más sobrepeso, presión arterial más alta, más diabetes y resistencia a la insulina, tienen más probabilidades de tener una menopausia más temprana”. El Dr. Ballantyne es jefe de cardiología en Baylor College of Medicine y director de prevención de enfermedades cardiovasculares en Methodist DeBakey Heart Center, ambos en Houston, Estados Unidos.

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“Aún debe observar con mucho cuidado los factores de riesgo del paciente, calcular las ecuaciones de cohorte agrupadas y asegurarse de tener una recomendación. Si aumentan los riesgos, dé recomendaciones sobre cómo mejorar la dieta y el ejercicio. Considere si necesita tratar los lípidos o la presión arterial con algo más que dieta y ejercicio porque no hay nada mágico en 7,5%”, que es el umbral para la terapia para reducir los lípidos en la calculadora de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

La Dra. Khan y sus coautores declararon haber recibido subvenciones de National Institutes of Health y American Heart Association. Un coautor informó una relación financiera con HGM Biopharmaceuticals. El Dr. Ballantyne es investigador principal del estudio Atherosclerosis Risk in Communities, una de las cohortes poblacionales utilizadas en el estudio de cohortes. No tiene otras relaciones pertinentes que declarar. 

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

Un buen sueño nocturno se vinculó con menos riesgo de arritmias

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Dormir bien toda la noche conlleva menos riesgo de arritmias cardiacas, señala una nueva investigación.

En un estudio de población grande con más de 400.000 pacientes, investigadores observaron que un patrón de sueño saludable se relacionaba con menos riesgos de fibrilación auricular y bradiarritmias.

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Un buen sueño nocturno se relacionó con una disminución de 29% en el riesgo de fibrilación auricular y de 35% en el de bradiarritmias.

El estudio fue publicado el 13 de septiembre en la versión electrónica de Journal of the American College of Cardiology.

“Recientemente se han dado a conocer datos que vinculan los patrones de sueño con el riesgo de presentación de una arritmia cardiaca”, señaló a Medscape el autor principal, Dr. Lu Qi, Ph. D., catedrático y profesor distinguido HCA Regents, Tulane University, en Nueva Orleans, Estados Unidos.

“La mayor parte de los estudios previos solo se ha enfocado en el patrón de sueño individual, sin considerar los patrones de sueño generales, pero sabemos que los diversos comportamientos del sueño están típicamente correlacionados”, destacó el Dr. Qi.

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UK Biobank

Los investigadores, dirigidos por el Dr. Xiang Li, Ph. D., también de la Tulane University, analizaron los patrones de sueño de 403.187 personas en la gran base de datos prospectiva UK Biobank, que contiene información genética y de salud de medio millón de individuos británicos.

Los participantes completaron un cuestionario en pantalla táctil sobre su patrón de sueño. Un patrón de sueño saludable se definió según cronotipo (si la persona dormía por la mañana o por la noche), duración del sueño, insomnio, ronquidos y somnolencia diurna.

Cada factor de sueño se codificó con 1 si se consideraba sano y 0 si no se consideraba sano. Se utilizó la suma de cinco factores relacionados con el sueño para calcular una puntuación de índice de patrón de sueño.

Una puntuación de 4 o 5 indica un patrón de sueño sano, una puntuación de 2 o 3 indica un patrón de sueño intermedio y una puntuación de 1 o 0 indica un patrón de sueño deficiente.

Los investigadores observaron una incidencia progresivamente mayor de fibrilación auricular y bradiarritmias a medida que empeoraban progresivamente las puntuaciones del patrón de sueño.

El patrón de sueño saludable se relacionó significativamente con menos riesgo de fibrilación auricular o aleteo auricular (hazard ratio [HR]: 0,71; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,64 a 0,80) y menos riesgo de bradiarritmias (HR: 0,65; IC 95%: 0,54 a 0,77), pero no con arritmias ventriculares, en comparación con un patrón de sueño deficiente.

Esto fue aplicable después del ajuste con respecto a factores demográficos, estilo de vida y riesgo genético.

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Generador de hipótesis

En un editorial adjunto, el Dr. Alan Kadish, presidente de New York Medical College, y el Dr. Jason Jacobson, del Departamento de Cardiología del New York MedicalCollege, en Valhalla, Estados Unidos, señalaron: “El estudio resalta las fortalezas y las debilidades de la investigación en una gran base de datos de la población”.

Una fortaleza es el tamaño del banco de datos. Esto permite a los investigadores generar y evaluar una hipótesis y también les permite utilizar información clínicamente disponible para dar respuesta a preguntas de investigación importantes, afirmaron el Dr. Kadish y el Dr. Jacobson.

“La fortaleza del estudio es que tuvo una población muy grande y se utilizó un análisis refinado de los factores relativos al sueño, pero básicamente el estudio es generador de hipótesis, más que definitivo, debido a un par de debilidades importantes”, comentó el Dr. Kadish a Medscape.

“Hubiera sido mucho más útil saber el tipo y la duración de la fibrilación auricular, la gravedad de la bradiarritmia y los tipos de arritmias ventriculares, todos los cuales no estuvieron disponibles debido a que este fue un estudio de población grande”, dijo.

El Dr. Kadish también señaló que este es un estudio de asociación, por lo que no se puede establecer la causalidad. Algunos factores que podrían ocasionar trastornos del sueño, como estrés psicológico, podrían causar una arritmia y la presentación de un trastorno del sueño simplemente puede ser un epifenómeno, añadió el Dr. Kadish.

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Vale la pena realizar estos análisis basados en una gran población, añadió, siempre y cuando se interpreten de forma apropiada.

“Hay cosas que se pueden aprender de contar con poblaciones muy grandes para generar hipótesis, lo cual no se podría hacer si se estudiara un millar de pacientes en un estudio clínico. Aquí los autores demostraron que la fibrilación auricular puede deberse a tipos de trastornos del sueño sutiles. A fin de validar este estudio necesitaríamos ver si mejorar la calidad del sueño en personas con fibrilación auricular mejora su fibrilación”, indicó.

“Los estudios de población grandes proporcionan una señal de que hay algo que investigar. Actualmente hay quienes argumentan que los estudios de grandes datos de la población pueden dar respuesta a preguntas del mundo real, ante la falta de un estudio aleatorizado y está por determinarse si ha aumentado la aceptación de este punto de vista. Por ejemplo, ¿alguna vez la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobará un fármaco o un tratamiento sin un estudio aleatorizado?”, destacó.

“Esto todavía no está definido, pero lo que diría es que al igual que con cualquier otra cosa, es importante la calidad del estudio de la población. En mi opinión, este estudio no tuvo el refinamiento necesario para ser algo más que una hipótesis”, concluyó el Dr. Kadish.

Por: Fran Lowry, Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

 La hipertrigliceridemia se erige en actor principal de la aterogénesis e inflamación vascular

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

La hipertrigliceridemia se asocia con aterosclerosis subclínica e inflamación vascular en personas de bajo riesgo cardiovascular, incluso con cifras normales de colesterol.

Un estudio español publicado en Journal of American College of Cardiology, realizado por el Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC) muestra de forma novedosa que la hipertrigliceridemia se asoció con aterosclerosis subclínica no coronaria e inflamación vascular en individuos con riesgo cardiovascular de bajo a moderado, incluso si tienen cifras normales de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad.[1] Se trata de placas que aún no han producido eventos clínicos, lo que posibilita actuar de forma preventiva sobre ellas.

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Este trabajo forma parte del estudio PESA (Progression and Early detection of Subclinical Atherosclerosis, NCT01410318), macroproyecto que se realiza en el CNIC en colaboración con el Banco de Santander, en el que se estudia el desarrollo de placas ateroscleróticas en tres regiones arteriales de una población asintomática de trabajadores de mediana edad. El proyecto dirigido por el Dr. Valentín Fuster, Director General del CNIC, ha aportado información muy relevante sobre la detección temprana de aterosclerosis subclínica, que tiene elevada prevalencia en la población general.

Los triglicéridos amplifican su impacto

El Dr. Sergio Raposeiras Roubín, primer autor del artículo y miembro del CNIC manifestó a Medscape en español: “Se trata de un resultado muy interesante, pues la tendencia general es a dar mucho valor al impacto pronóstico de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, que es totalmente cierto. Sin embargo, nuestro estudio enfatiza la importancia de observar también los niveles de triglicéridos, ya que incluso con cifras normales de lipoproteínas de baja densidad, niveles altos de triglicéridos se asociaron con la aterosclerosis subclínica”.

“Este último aspecto es quizá lo más original, ya que es el primer estudio que pone en relación los triglicéridos con una fase muy precoz de la aterosclerosis, como la fase subclínica, incluso con la inflamación vascular. De tal forma que actuando precozmente sobre dicho parámetro podríamos reducir la aparición de aterosclerosis en fases precoces y de esta forma reducir eventos futuros”.

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Presencia y progresión de aterosclerosis

Este es un estudio de cohortes prospectivo observacional que utiliza imágenes de múltiples territorios para evaluar la presencia y progresión de aterosclerosis. El riesgo de mortalidad cardiovascular se evaluó con la herramienta de Evaluación Sistemática del Riesgo Coronario (SCORE); se clasificó a los participantes según el riesgo a 10 años como bajo (menor de 1%) o moderado (entre 1% y 5%). Los participantes con alto riesgo (mayor o igual a 5%) fueron excluidos de este estudio. El grupo de estudio final contó con 3.754 participantes.

Además los sujetos estudiados se estratificaron en 3 grupos de acuerdo con las cifras de triglicéridos séricos en ayunas, la hipertrigliceridemia se consideró con cifras iguales o superiores a 150 mg/dl, y los valores menores se clasificaron como normales bajos (< 100 mg/dl) o normal alto (100 a 149 mg/dl). Por otro lado, se clasificaron según la cifra del colesterol de lipoproteínas de baja densidad sérico normal o alto de acuerdo con los umbrales de la guía de la European Society of Cardiology.

La presencia de placas ateroscleróticas subclínicas se evaluó en todos los participantes mediante ecografía vascular bidimensional, con barridos transversales en 7 localizaciones arteriales (carótidas bilaterales, la aorta infrarrenal y las iliacas y femorales). La puntuación de calcio en las arterias coronarias se determinó en todos los pacientes mediante tomografía computarizada sin contraste de 16 cortes.

Un subgrupo de 755 participantes con evidencia de aterosclerosis o calcio coronario se sometió a tomografía por emisión de positrones híbrida con F18-Fluorodesoxiglucosa en diez territorios para determinar la inflamación vascular. La muestra final de este subestudio incluyó 614 sujetos.

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Riesgo cardiovascular bajo y moderado

El estudio incluyó un total de 3.754 participantes del estudio PESA, la mayoría (84,9%) tenía riesgo cardiovascular bajo a 10 años y los 568 restantes (15,1%) tenían riesgo moderado. La media de colesterol de lipoproteínas de baja densidad fue de 133 ± 29,4 mg/dl, de los que 1.044 (27,8%) tenían niveles dentro del rango normal. La media de triglicéridos séricos fue de 92,2 ± 52,3 mg/dl; 393 individuos (10,5%) tenían cifras superiores a 150 mg/dl, 781 (20,8%) tenían cifras entre 100 y 150, y 2.580 (68,7%) tenían menos de 100. El grupo con más altas cifras de triglicéridos eran mayores, gran parte integrada por hombres, y tenían peor perfil de factores de riesgo cardiovascular.

El análisis de imágenes detectó aterosclerosis subclínica en 52,5%, 68,8% y 73,0% de los participantes con triglicéridos séricos menores de 100 mg/dl, de 100 a 149 mg/dl y de 150 mg/dl o más, respectivamente. Este aumento escalonado también fue evidente para el número de territorios vasculares afectados.

La Dra. Rosa Fernández Olmo, presidenta electa de la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, especialista ajena al estudio, comentó a Medscape en español: “Hace tiempo que los niveles de triglicéridos se han asociado al riesgo cardiovascular, lo que ocurre es que existen estudios contradictorios en este sentido. De hecho existe una entidad llamada dislipidemia aterogénica, la cual se caracteriza por tener triglicéridos altos, colesterol de lipoproteínas de alta densidad bajo y colesterol de lipoproteínas de baja densidad normal, que ha demostrado ser factor de riesgo cardiovascular”.

Después del ajuste multivariado la cifra de triglicéridos mayor o igual a 150 mg/dl se asoció con prevalencia significativamente mayor de aterosclerosis no coronaria (OR: 1,35; IC 95%: 1,08 a 1,68; p = 0,008) que los del grupo con cifras menores de 100. Con independencia de la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad, menor concentración de triglicéridos séricos se asoció con menor riesgo de aterosclerosis subclínica. La asociación entre triglicéridos superiores a 150 mg/dl y la presencia de placas ateroscleróticas no coronarias se observó tanto en individuos con colesterol de lipoproteínas de baja densidad elevado (OR: 1,42) como en aquellos con colesterol de lipoproteínas de baja densidad normal (OR: 1,85). No se encontró asociación entre la cifra de triglicéridos y la puntuación de calcio coronaria.

La identificación temprana de la dislipidemia aterogénica, particularmente en individuos con riesgo cardiovascular bajo a moderado, podría orientar las intervenciones en prevención primaria.[2,3] La estratificación del riesgo se puede refinar aún más caracterizando las placas como inflamadas o no inflamadas.

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Medida para reducir el riesgo residual

Los resultados indican que controlar y reducir los triglicéridos puede convertirse en una medida importante para reducir el riesgo residual de eventos cardiovasculares en personas que ya han alcanzado los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad recomendados en las guías, incluso si tienen riesgo cardiovascular bajo o moderado.

Las guías de práctica clínica actuales para el tratamiento de la dislipidemia recomiendan el inicio con estatinas para niveles séricos de triglicéridos superiores a 200 mg/dl, pero solo en pacientes con alto riesgo cardiovascular.[4] Las guías clínicas podrían revisar sus recomendaciones y considerar un objetivo de triglicéridos de 150 mg/dl o menos para la prevención primaria en individuos con cualquier nivel de riesgo cardiovascular, independientemente de la concentración de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

En cuanto al punto de corte para iniciar un tratamiento farmacológico en pacientes con hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular bajo/moderado, la Dra. Fernández indicó que “podría considerarse iniciar la terapia cuando se alcanzan niveles de triglicéridos plasmáticos mayores de 200 mg/dl”.

Aval para modificar las guías y punto de corte

Respecto a que estos hallazgos tengan suficiente peso para tratar de modificar las guías clínicas, el Dr. Raposeiras señaló: “Sin duda las guías recomiendan tratar con estatinas a pacientes con hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular alto. Sin embargo, en este estudio nos hemos focalizado en pacientes de riesgo cardiovascular bajo o moderado procedentes del estudio PESA, que con cifras normales de lipoproteínas de baja densidad en principio no tendrían indicación de terapia hipolipemiante según las guías clínicas actuales. Nuestro estudio pone de manifiesto que en estos pacientes los niveles de triglicéridos por encima de 150 mg/dl se asocian a mayor aterosclerosis subclínica”.

“Resulta sencillo poder modificar los triglicéridos con medidas higiénico-dietéticas y cambios de estilo de vida; incluso actualmente disponemos de fármacos que pueden reducir eficazmente sobre los triglicéridos. Por tanto, si buscamos prevención primaria eficaz, parece bastante razonable actuar sobre la hipertrigliceridemia en cualquier paciente, con independencia de su riesgo, parece una recomendación adecuada, agregó el cardiólogo”.

Respecto al abordaje farmacológico más adecuado, la Dra. Fernández indicó: “El tratamiento de elección para la hipertrigliceridemia consiste en fibratos (fenofibrato o bezafibrato). En los últimos años se han publicado estudios con derivados de omega 3 que han demostrado en algunos estudios mejorar el pronóstico cardiovascular, sin embargo, en otros estudios estos resultados son más controversiales”.

Por otra parte, es sabido que la inflamación altera la función endotelial y contribuye a la vulnerabilidad de las placas independientemente de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.[5] Los conocimientos recientes sobre la inflamación como componente importante del desarrollo, la erosión y la rotura de la placa, han ampliado el conocimiento de la aterogénesis.

En el estudio los triglicéridos séricos mostraron correlación débil pero significativa con la proteína C reactiva de alta sensibilidad (R = 0,298). La captación arterial de F18-Fluorodesoxiglucosa y el número de placas con captación aumentaron al incrementarse el nivel de triglicéridos. Los individuos con cifras más elevadas de triglicéridos (150 mg/dl) tenían riesgo dos veces mayor de captación arterial de F18-Fluorodesoxiglucosa que aquellos con cifras por debajo de 100.

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Limitaciones y futuros objetivos

La limitación más destacable del estudio fue que los datos presentados son observacionales, con las implicaciones de causalidad que conlleva. Asimismo, la aterosclerosis coronaria se evaluó mediante puntuación de calcio en las coronarias, por lo que no podemos descartar una asociación entre los triglicéridos y la prevalencia o progresión de placas coronarias no calcificadas. El grupo de estudio fue esencialmente una cohorte de personas sin diabetes (menos de 1%), y la cohorte del estudio PESA es ocupacional relativamente homogénea, que puede no ser representativa de la población general.

El Dr. Raposeiras destacó los siguientes objetivos a investigar: “El primer paso sería ver si esos pacientes, que con hipertrigliceridemia presentaban aterosclerosis subclínica, desarrollaron eventos clínicos en el seguimiento. Pero también existen diversas ideas sobre el impacto que puede tener el perfil genético del paciente o los estados de inflamación crónica, así como diversos estudios sobre como las medidas educacionales y de estilo de vida pueden influir sobre la aparición de aterosclerosis subclínica y eventos en el futuro”.

El estudio ha recibido financiación del Instituto de Salud Carlos III y el Fondo de Desarrollo Regional Europeo. El Dr. Raposeiras y la Dra. Fernández han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico.