El nuevo proyecto de recomendaciones de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares fue publicado y parece limitar la población en la cual debe considerarse su empleo.
“La comisión concluye con certeza moderada que la utilización de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de eventos de enfermedad cardiovascular en adultos de entre 40 y 59 años que tienen un riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años de 10% o más obtienen un beneficio neto”, según lo señala la recomendación. Concluyen que en estos pacientes, la decisión para utilizar el fármaco “debe individualizarse”.
“Las personas que no tienen más riesgo de hemorragia y que están dispuestas a tomar diariamente una dosis baja de ácido acetilsalicílico tienen más probabilidades de beneficiarse”, señalan.
Sin embargo, en relación con los individuos mayores, “la comisión concluye con certeza moderada que iniciar el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de los episodios de enfermedades cardiovasculares en adultos de 60 o más años de edad no redunda en un beneficio neto”.
Las nuevas recomendaciones fueron publicados en línea el 12 de octubre y estarán disponibles para comentario del público hasta el 8 de noviembre. Una vez finalizada, la recomendación sustituirá a la recomendación de 2016 de la comisión sobre el uso de ácido acetilsalicílico para prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal, señalan.
En ese documento, la comisión recomendaba iniciar la administración de ácido acetilsalicílico en dosis baja para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal en adultos de 50 a 59 años de edad que tuvieran un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de 10% o más, que no tuvieran un riesgo elevado de hemorragia, que tuvieran una esperanza de vida de un mínimo de 10 años y que estuvieran dispuestos a tomar diariamente ácido acetilsalicílico en dosis bajas durante al menos 10 años, y que empezar la utilización del fármaco era una decisión personal.
En el caso de los pacientes de edad más avanzada y más jóvenes, en ese momento consideraron que la evidencia era “insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de comenzar la administración de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer colorrectal en adultos menores de 50 años o en adultos de 70 o más años de edad”.
En el nuevo proyecto del documento, “la comisión ha modificado los intervalos de edad y los grados de su recomendación sobre el uso de ácido acetilsalicílico”. Además de las recomendaciones para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, también modificaron la recomendación anterior del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención del cáncer colorrectal dada la evidencia generada en los grandes estudios de prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares.
“Basándose en nuevos análisis de la evidencia derivada de poblaciones sujetas a prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, los datos de seguimiento a más largo plazo del Women’s Health Study (WHS) (JE Buring, comunicación personal, 23 de noviembre de 2020), y la nueva evidencia derivada de estudios, la comisión concluyó que no se cuenta con evidencia suficiente que indique que el uso de ácido acetilsalicílico en dosis baja reduzca la incidencia o la mortalidad por cáncer colorrectal”, declara.
Dosis óptima
En relación con la dosis óptima para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, la comisión afirma que el beneficio parece ser similar con una dosis baja (≤100 mg/día) que con todas las dosis que se han estudiado en los ensayos de prevención de enfermedades cardiovasculares (50 a 500 mg/día). “Un enfoque pragmático sería utilizar 81 mg/día, que es la dosis que se prescribe con más frecuencia en Estados Unidos”, afirma.
La comisión recomienda utilizar las Ecuaciones de Cohortes Combinadas de ACC/AHA para estimar el riesgo cardiovascular pero puntualiza que estas ecuaciones son imperfectas para predecir el riesgo a nivel individual, y recomienda utilizar estas estimaciones de riesgo como un punto de partida para discutir con los candidatos adecuados su deseo de utilizar diariamente ácido acetilsalicílico. Los beneficios de iniciar la administración de ácido acetilsalicílico son mayores para los individuos que tienen más riesgo de episodios de enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, aquellos con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años > 15% o > 20%), señala.
“Las decisiones para iniciar el uso de ácido acetilsalicílico han de basarse en una toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes en torno a los posibles beneficios y daños. Las personas que valoran más los posibles beneficios que los posibles daños pueden optar por iniciar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Las personas que dan más importancia a los daños potenciales o a la carga de tomar diariamente un medicamento preventivo que a los posibles beneficios pueden optar por no iniciar el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas”, señala la comisión.
También puntualiza que el riesgo de hemorragia aumenta moderadamente conforme avanza la edad. “En el caso de las personas que inician el uso de ácido acetilsalicílico, los beneficios netos continúan acumulándose con el tiempo cuando no ocurre un episodio de hemorragia. Sin embargo, los beneficios netos disminuyen cada vez más conforme avanza la edad debido al mayor riesgo de hemorragia, por lo que los datos de modelización sugieren que puede ser adecuado considerar la suspensión del uso de ácido acetilsalicílico alrededor de los 75 años”, señala.
Revisión sistemática
El proyecto de recomendaciones actualizado está basado en una nueva revisión sistemática comisionada por la comisión sobre la eficacia del ácido acetilsalicílico para reducir el riesgo de episodios de enfermedades cardiovasculares (infarto de miocardio e ictus), mortalidad cardiovascular y mortalidad por todas las causas en personas sin un antecedente de enfermedad cardiovascular.
En la revisión sistemática también se investigó el efecto del ácido acetilsalicílico sobre la incidencia y la mortalidad por cáncer colorrectal en poblaciones sujetas a prevención primaria de enfermedades cardiovasculares, así como los daños, en particular los daños por hemorragia, relacionados con el uso de ácido acetilsalicílico.
Además de la revisión de la evidencia sistemática, la comisión asignó un estudio de modelización por microsimulación para evaluar el equilibrio neto de beneficios y daños del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer colorrectal, estratificados por edad, sexo y nivel de riesgo de enfermedad cardiovascular. Las entradas de los parámetros del estudio de modelización se basaron en los resultados de la revisión sistemática, y los criterios principales de valoración fueron los beneficios netos expresados como años de vida ajustados por calidad y años de vida.
La comisión identificó 13 estudios clínicos aleatorizados que informaban de los beneficios del uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de la morbilidad y la mortalidad de origen cardiovascular. El número total de participantes fue 161.660, y en casi todos los estudios se utilizó una dosis baja de ácido acetilsalicílico de 100 mg/día o menos, o bien, ácido acetilsalicílico cada tercer día. Los 13 estudios de prevención primaria incluyeron un número equilibrado de hombres y mujeres participantes así como una amplia distribución de edades, con una media de edad que fluctuó entre 53 años en el Physicians’ Health Study y 74 años en el estudio ASPREE.
Este conjunto de evidencia demuestra que el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares se relaciona con una disminución del riesgo de infarto de miocardio e ictus pero no de la mortalidad por causas cardiovasculares o la mortalidad por todas las causas. Los resultados fueron muy similares cuando se incluyeron los estudios en que se utilizaron todas las dosis de ácido acetilsalicílico en comparación con aquellos en los que se utilizaron dosis bajas del medicamento.
La comisión analizó 14 estudios clínicos aleatorizados en poblaciones que recibieron prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en que se informaba de los daños del ácido acetilsalicílico por hemorragia.
Al analizar los estudios que informaban sobre los daños del uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (≤ 100 mg/día), lo que es muy relevante para la práctica actual, un análisis combinado de 10 estudios demostró que el fármaco conllevaba un incremento de 58% en las hemorragias digestivas graves, mientras que un análisis combinado de 11 estudios demostró un aumento de 31% en las hemorragias intracraneales en el grupo que recibió ácido acetilsalicílico en comparación con el grupo de control. La utilización de ácido acetilsalicílico en dosis bajas no se relacionó con un incremento estadísticamente significativo del riesgo de ictus hemorrágico mortal.
Los datos indicaron que el mayor riesgo de hemorragia relacionado con el uso de ácido acetilsalicílico se produce con relativa rapidez tras el inicio de su administración, y los datos no indican que dicho fármaco conlleve un riesgo relativo diferencial de hemorragia si se tiene en cuenta edad, género sexual, antecedente de diabetes, grado de riesgo de enfermedad cardiovascular o raza o grupo étnico. Aunque el incremento del riesgo relativo no parece diferir según la edad, el riesgo absoluto de hemorragia y por tanto la magnitud del daño hemorrágico aumenta con la edad, y más en adultos de 60 o más años de edad, señalan.
El modelo por microsimulación para estimar la magnitud del beneficio médico del uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas incorporó los resultados de la revisión sistemática.
Los datos de modelización demostraron que la utilización de ácido acetilsalicílico en hombres lo mismo que en mujeres de 40 a 59 años con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de 10% o más por lo general ofrece un beneficio neto moderado tanto en años de vida ajustados por calidad como en años de vida ganados. Comenzar a utilizar ácido acetilsalicílico en personas de 60 a 69 años da lugar a una ganancia en años de vida ajustados por calidad que fluctúa de ligeramente negativa a ligeramente positiva, lo que depende del nivel de riesgo de enfermedades cardiovasculares, y los años de vida ganados generalmente son negativos.
En personas de 70 a 79 años, el inicio del uso de ácido acetilsalicílico da por resultado una pérdida de años de vida ajustados a la calidad al igual que de años de vida básicamente en todos los niveles de riesgo de enfermedades cardiovasculares modelados (es decir, un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años de hasta 20%).
En consecuencia, la comisión determinó que el uso de ácido acetilsalicílico tenía un pequeño beneficio neto en personas de 40 a 59 años de edad, con un riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años de 10% o más, y que el inicio del uso de ácido acetilsalicílico no producía ningún beneficio neto en personas de 60 años o más.
Al analizar el beneficio neto del uso continuo de ácido acetilsalicílico en el curso de la vida hasta suspenderlo a los 65, 70, 75, 80 u 85 años de edad, los datos de los modelos indican que en general la continuación del uso de ácido acetilsalicílico en el curso de la vida conlleva escaso beneficio neto creciente más allá de los 75 a 80 años de edad.
La comisión señala que el beneficio neto de la continuación del uso de ácido acetilsalicílico por una persona de 60 o 70 años no es lo mismo que el iniciodel uso de dicho medicamento por una persona de esa misma edad. Esto se debe, en parte, al hecho de que el riesgo de enfermedades cardiovasculares está muy condicionado por la influencia de la edad. Las personas que cumplen los criterios de elegibilidad para el uso de ácido acetilsalicílico a una edad más temprana (es decir, riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años de ≥ 10% en sus 40 o 50 años) suelen tener un riesgo de enfermedades cardiovasculares incluso más elevado en sus 60 o 70 años en comparación con las personas que alcanzan por primera vez un riesgo de enfermedades cardiovascularesa 10 años de 10% o más a los 60 o 70 años, y pueden derivar más beneficio de continuar el uso de ácido acetilsalicílico que el que una persona con menos riesgo podría obtener con el inicio del uso de ácido acetilsalicílico, explica la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos.
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