Anticoagulación de precisión en atención primaria: protección del paciente con fibrilación auricular

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La fibrilación auricular supone el tipo de arritmia más frecuente en la práctica clínica con una prevalencia entre la población española de 4,4% de los mayores de 40 años, alcanzando en la actualidad unas proporciones epidémicas en los adultos mayores.[1]

Durante la mesa Anticoagulación de precisión en Atención Primaria celebrada el jueves 30 de septiembre en el 43º Congreso Nacional SEMERGEN, se expusieron las principales novedades en las guías de manejo de la fibrilación auricular publicadas en 2020 de la mano de los doctores Juan Carlos Romero Vigara y Miguel Turégano Yedro, incidiendo sobre todo en su manejo centrado en una anticoagulación “de precisión” y en la prevención la complicación más temida, el ictus.

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¿Qué cambios han traído las nuevas guías de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el manejo de la fibrilación auricular?

Definición de fibrilación auricular

La definición de fibrilación auricular sigue siendo la misma y su clasificación temporal también se mantiene sin cambios (de reciente diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga evolución y permanente). Sin embargo, se recomienda explícitamente abandonar los términos de fibrilación auricular aislada o solitaria, fibrilación auricular crónica, así como fibrilación auricular valvular o no valvular, puesto que inducen a confusión y no cuentan con claro respaldo fisiopatológico.

En cuanto a la clasificación diagnóstica, las guías enfatizan en la distinción de la fibrilación auricular clínica, que se refiere tanto a aquella que provoca síntomas, como a la que no, pero que somos capaces de documentar electrocardiográficamente, y la fibrilación auricular subclínica, incluyendo bajo esta denominación a los episodios de frecuencia auricular alta.[2] En opinión del Dr. Romero “este es el caballo de batalla que tenemos los médicos de atención primaria, puesto que tenemos muchos pacientes con una edad avanzada en los cuales no detectamos de una manera oportunista la fibrilación auricular”.

El riesgo de sufrir consecuencias tromboembólicas y demás complicaciones en estos dos supuestos es el mismo. Durante su intervención el Dr. Romero comentó la controversia actual sobre el manejo de estos pacientes con diagnóstico de episodios de frecuencia auricular alta, ya que podrían beneficiarse de anticoagulación en caso de que presentaran episodios frecuentes y tuvieran riesgo trombótico elevado.

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Durante la mesa se habló también del estudio FIATE, sobre las características de los pacientes y el abordaje terapéutico de la fibrilación auricular en Atención Primaria en España.[3] En la publicación se observó un alto porcentaje de diagnósticos de fibrilación auricular en pacientes asintomáticos o con clínica inespecífica. Bajo esa base, las nuevas guías recomiendan un cribado oportunista y repetido en las consultas de Atención Primaria mediante la detección de pulso en aquellos pacientes mayores de 65 años (evidencia Ia).

Parece además, que el cribado sistemático mediante la monitorización electrónica con las nuevas tecnologías (teléfonos o relojes inteligentes) se está estableciendo a nivel de estudios aunque no está implantado todavía en la práctica clínica habitual.

Diagnóstico: aproximación a la fibrilación auricular según el esquema “CC TO ABC”

Las nuevas guías profundizan en una aproximación a la fibrilación auricular según el esquema CC (confirmar y caracterizar la fibrilación auricular):

  • Confirmar la fibrilación auricular mediante registro electrocardiográfico.
  • Caracterizar la fibrilación auricular siguiendo el esquema 4S-AF, que aborda 4 aspectos clave con implicaciones terapéuticas y pronósticas como son: el riesgo embólico (stroke risk, mediante la escala CHA2DS2-VASc), la gravedad de los síntomas (symptoms severity, en la que se enfatiza el valor de la escala EHRA), la carga de fibrilación auricular (severity of atrial fibrillation burden, según la duración de los síntomas) y el sustrato (substrate severity, según edad, comorbilidades, fibrosis/dilatación auricular).
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Caracterizada la fibrilación auricular, ¿hacia dónde vamos? ¿Qué seguimiento tenemos que llevar a cabo?

Se propone centrar la atención mediante la ruta “ABC”, que recoge las 3 áreas principales del abordaje:

  • A (anticoagulation/avoid stroke): evitar el ictus identificando a pacientes de bajo riesgo y ofreciendo prevención en aquellos que lo precisen mediante anticoagulación, abordar factores de riesgo hemorrágico modificables).
  • B (better symptom management): mejorar el manejo de los síntomas, optimizar el control de frecuencia cardiaca o considerar una estrategia de control del ritmo.
  • C (cardiovascular and comorbidity optimization): optimización de los factores de riesgo cardiovascular y de las comorbilidades asociadas.

Tal y como se comentó durante la charla, este esquema agilizaría la evaluación en cualquier nivel asistencial, facilitando la comunicación entre profesionales sanitarios y el tratamiento óptimo de los pacientes, por lo que debería convertirse en un estándar del sistema sanitario, enfatizando en el papel del médico de atención primaria de situar al paciente en el centro de la toma de decisiones desde una base informada. Este eje de actuación tendría consecuencias directas en la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares.

A: Anticoagulación y prevención del ictus

La estrategia principal en todo paciente con fibrilación auricular debe ser la anticoagulación. Las guías actuales y la evidencia disponible dan clara preferencia a los anticoagulantes de acción directa en todos los pacientes con un CHA2DS2-VASc por encima de 2 en el caso de hombres, y de 3 en el caso de mujeres. Este aspecto tiene importancia en nuestro entorno, puesto que el Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) restringe mediante un visado la financiación de los anticoagulantes de acción directa en España a situaciones especiales. Además, existen diferencias normativas entre comunidades autónomas que llevan a una inequidad manifiesta en el acceso a los anticoagulantes de acción directa como tratamiento de primera línea.

Las guías advierten también de la frecuente reducción inapropiada de dosis, que resta eficacia pero no complicaciones.

En cuanto a la escala CHA2DS2-VASc, se incorpora en las nuevas guías el antecedente de miocardiopatía hipertrófica y la edad entre 50 a 55 de los pacientes asiáticos, y se establece el sexo femenino como un modulador más que un factor de riesgo.

La escala HAS-BLED por otra parte, no es un factor que condiciona la decisión de anticoagular, pero es el mejor parámetro para evaluar si el paciente está bien controlado permitiéndonos utilizarla como método de monitorización del paciente.

En pacientes con fibrilación auricular inicialmente con riesgo de ictus bajo, la primera revaluación del riesgo de ictus debe realizarse a los 4 a 6 meses de la evaluación índice.

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B: manejo de la sintomatología: control del ritmo/frecuencia cardiaca

En cuanto a la estrategia de control de la frecuencia cardíaca se establece la recomendación de una frecuencia < 110 latidos/minuto en reposo de forma general, utilizando para ello bloqueadores beta y antagonistas de los canales de calcio en presencia de fracción de eyección de ventrículo izquierdo preservada, o bloqueadores beta en combinación con digoxina en casos de fracción de eyección de ventrículo izquierdo reducida.

Se desaconseja la administración de antiarrítmicos con el único objetivo de mantener una buena frecuencia cardiaca.

Por otra parte, cuando falla el tratamiento farmacológico en la estrategia de control del ritmo, las guías recomiendan la ablación del nodo aurículo-ventricular, aunque no hay todavía mucha evidencia en aquellos pacientes con fibrilación auricular paroxística.

C: comorbilidad y control de factores de riesgo cardiovascular

Las guías destacan la importancia de identificar comorbilidades, factores de riesgo y hábitos no cardiosaludables. El adecuado control de estos factores ayuda a limitar su progresión y sus síntomas y reducir el riesgo de ictus, y debe servir como guía para vehiculizar el seguimiento de los pacientes.

En los nuevos documentos sobre fibrilación auricular, se recogen novedades en las recomendaciones de tratamiento antitrombótico para el paciente con fibrilación auricular sometido a intervención coronaria percutánea, estableciéndose de la siguiente manera:

  • La terapia triple debe limitarse a la primera semana.
  • La terapia doble con anticoagulantes de acción directa se prefiere a los antivitamina K y se prolongará un año máximo.
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Impacto de los anticoagulantes de acción directa: eficacia y seguridad

La llegada de los anticoagulantes de acción directa ha supuesto una reducción de los eventos isquémicos frente a la utilización de antivitamina K en pacientes con tiempo en rango terapéutico óptimo, definiéndose en ese momento como aquel > 60% (las nuevas guías sitúan el tiempo en rango terapéutico óptimo en > 70%), tal y como se observó en los estudios pivotales de estos fármacos. Pacientes que se sitúen en un tiempo en rango terapéutico < 65% tienen hasta 4 veces más incidencia de complicaciones.

Sin embargo, la gran ventaja que reportan es la reducción del riesgo hemorrágico y de mortalidad por cualquier causa. En los últimos años, y a pesar del aumento en la incidencia de fibrilación auricular, “se ha reducido de forma significativa la tasa de ictus”, comentó el Dr. Turégano, “sobre todo de ictus severos, con consecuencias invalidantes”, correlación estrechamente ligada a una mayor penetrancia de los anticoagulantes de acción directa en la práctica diaria.

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El paciente mayor/frágil

En cuanto al paciente frágil “bien definido, no todo paciente añoso es un paciente frágil” tal y como incidió el Dr. Romero, la utilización de anticoagulantes de acción directa ha traído beneficios sobre todo en aquellos con enfermedad renal crónica leve o moderada, tanto en la reducción de efectos tromboembólicos como en la reducción del riesgo hemorrágico.En este aspecto, rivaroxabán ha demostrado tener efecto protector en pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2, generando además mayor cumplimiento del tratamiento que otros anticoagulantes de acción directa o antivitamina K.

La edad parece ser el factor más limitante a la hora de prescribir anticoagulación, por aportar mayor riesgo hemorrágico asociado a sus comorbilidades. Sin embargo, un riesgo hemorrágico alto no contraindica la anticoagulación oral, pero sí se debe actuar sobre aquellos factores de riesgo hemorrágico modificables.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

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