La lactancia materna se asocia con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en la vejez

En un metanálisis de más de 1 millón de madres, quienes amamantaron a sus hijos tenían un riesgo de 11% a 17% menor de desarrollar enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria o ictus y de fallecer por enfermedad cardiovascular en la vejez, en comparación con las madres que no amamantaron.

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En promedio, las mujeres tenían dos hijos y habían amamantado durante 15,9 meses en total. La lactancia materna más prolongada se asoció con un mayor beneficio para la salud cardiovascular.

Este metanálisis de ocho estudios de diferentes países se publicó en versión electrónica el 11 de enero en una edición del Journal of the American Heart Association dedicada al impacto del embarazo en la salud cardiovascular de la madre y el niño.

Se sabe que la lactancia materna se asocia con un menor riesgo de fallecimiento por enfermedades infecciosas y con menos infecciones respiratorias en los bebés, escribieron los investigadores, pero lo que no es tan conocido es que también se asocia con un menor riesgo de cáncer de ovario y de mama y diabetes de tipo 2 en las madres.

El estudio actual mostró una clara asociación entre la lactancia materna y la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular en la vejez, comentaron a Medscape Noticias Médicas los autores principales, Lena Tschiderer, Ph. D., y el Dr. Peter Willeit, Ph. D.

Específicamente, las madres que habían amamantado a sus hijos en cualquier momento tenían 11% menos riesgo de enfermedad cardiovascular, 14% menos riesgo de cardiopatía coronaria, 12% menos riesgo de ictus y 17% menos riesgo de fallecer por enfermedad cardiovascular en el futuro, en comparación con otras madres.

Con base en la evidencia existente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva hasta que el bebé tenga 6 meses, seguida de la lactancia materna más alimentación complementaria hasta que el bebé tenga 2 años o más, escribieron los investigadores.

“Creemos que los beneficios de la lactancia materna para la madre se comunican mal”, señalaron Tschiderer y el Dr. Willeit, de la University of Innsbruck, en Innsbruck, Austria.

“Los efectos positivos de la lactancia materna en las madres deben comunicarse de manera efectiva, debe aumentar la conciencia sobre las recomendaciones de lactancia materna y deben implementarse y reforzarse las intervenciones para promover y facilitar la lactancia materna”, concluyeron los investigadores.

“No debe ser ignorado”

Dos cardiólogos invitados a comentar, que no participaron en la investigación, señalaron que este estudio proporciona información sobre un tema importante.

“Este es otro cuerpo de evidencia y con la población más grande hasta la fecha, que muestra que la lactancia materna protege a las mujeres y puede brindar importantes efectos beneficiosos en términos de riesgo cardiovascular“, comentó a Medscape Noticias Médicas la Dra. Roxana Mehran.

“Las reducciones de riesgo fueron de 11% para los eventos de enfermedad cardiovascular y de 14% para los eventos de enfermedad coronaria; estos son números impresionantes”, señaló la Dra. Mehran, de la Icahn School of Medicine en Mount Sinai, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

“La advertencia es que estos son datos de varios ensayos, no obstante, esta es una observación muy importante que no debe ignorarse”, destacó.

El estudio no abordó la cantidad definitiva de tiempo de lactancia y su correlación con la mejora del riesgo de enfermedad cardiovascular, pero mostró que para toda la vida, cuanto más tiempo es mejor.

“Los efectos beneficiosos pueden tener relación con las hormonas durante la lactancia, así como la pérdida de peso asociada con la lactancia y el restablecimiento del metabolismo materno, como sugieren los autores”, añadió.

Los médicos y los empleadores “deben proporcionar formas de educar a las mujeres sobre la lactancia materna y facilitar que las mujeres que están en el lugar de trabajo se extraigan y proporcionarles recursos cuando sea posible”, destacó la Dra. Mehran.

La Dra. Michelle O’Donoghue, maestra en salud pública, señaló que en los últimos años ha habido un gran interés en los posibles beneficios para la salud de la lactancia materna tanto para la madre como para el niño.

Hay plausibilidad biológica para algunos de los posibles beneficios maternos porque los efectos cardiovasculares favorables de la prolactina y la oxitocina apenas comienzan a entenderse mejor, indicó la Dra. O’Donoghue, del Brigham and Women’s Hospital y Harvard Medical School, en Boston, Estados Unidos.

“El metanálisis actual proporciona un gran conjunto de datos que ayuda a respaldar el concepto de que la lactancia materna podría ofrecer algún beneficio cardiovascular para la madre”, estuvo de acuerdo.

“Sin embargo, en última instancia, será necesaria más investigación, ya que este método de combinación de datos entre ensayos depende de la solidez del método estadístico en cada estudio. Aplaudo a los autores por destacar este importante tema”, agregó.

Aunque los beneficios de amamantar parecen continuar con el tiempo, “es increíblemente difícil para las mujeres continuar amamantando una vez que regresan al trabajo. Las mujeres en algunos países fuera de Estados Unidos tienen una ventaja debido a la mayor duración de la licencia por maternidad”, puntualizó.

“Si queremos fomentar la lactancia materna debemos asegurarnos de implementar los apoyos adecuados. Las mujeres necesitan lugares protegidos para amamantar en el lugar de trabajo y lugares para almacenar su leche. Lo que es más importante, las mujeres necesitan que se les permita dedicar tiempo para que esto suceda”, enfatizó la Dra. O’Donoghue.

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Primer estudio grande de enfermedad cardiovascular en madres

Los estudios individuales emergentes sugieren que las madres que amamantan pueden tener un menor riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro, pero los estudios han sido inconsistentes y no está claro si una lactancia más prolongada fortalecería este beneficio, señalaron los autores.

Para examinar esto combinaron datos de los siguientes ocho estudios (con el acrónimo del estudio, el país y las fechas de inscripción de referencia entre paréntesis): 45&Up (Australia, 2006-2009), China Kadoorie Biobank (CKB, China, 2004-2008), European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC, multinacional, 1992-2000), Gallagher y colaboradores (China, 1989-1991), Nord-Trøndelag Health Survey 2 (HUNT2, Noruega, 1995-1997), Japan Public Health Center-based Prospective Study (JPHC, Japón, 1990-1994), Nurses’ Health Study (NHS, Estados Unidos, 1986) y Woman’s Health Initiative (WHI, Estados Unidos, 1993-1998).

En promedio, las mujeres tenían 51,3 años (rango: 40 a 65 años) cuando se inscribieron en el estudio, y fueron monitoreadas durante una mediana de 10,3 años (rango: 7,9 a 20,9 años, en los estudios individuales).

En promedio, tuvieron su primer hijo a los 25 años y tuvieron de dos a tres hijos (media: 2,3); 82% había amamantado en algún momento (desde 58% de las mujeres en los dos estudios estadounidenses hasta 97% en CKB y HUNT2).

Las mujeres habían amamantado durante una media de 7,4 a 18,9 meses durante su vida (excepto las mujeres del estudio CKB, que habían amamantado durante una mediana de 24 meses).

Entre las 1’192.700 mujeres hubo 54.226 incidentes de enfermedad cardiovascular, 26.913 incidentes de enfermedad coronaria, 30.843 incidentes de ictus y 10.766 decesos por enfermedad cardiovascular durante el seguimiento.

Los investigadores reconocieron que las limitaciones del estudio incluyen el hecho de que podría haber un sesgo de publicación, ya que había menos de 10 estudios disponibles para agrupar. Hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios para los resultados de enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria e ictus.

También faltaban datos a nivel de participantes y la lactancia materna fue autoinformada. Es posible que haya habido factores de confusión residuales no contabilizados y los beneficios de la lactancia materna durante más de 2 años a lo largo de toda la vida no están claros, porque pocas mujeres en esta población amamantaron tanto tiempo.

La investigación fue financiada por Austrian Science Fund. Los investigadores y Mehran y la Dra. O’Donoghue han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Cómo manejar las dislipemias en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular

¿Cuál es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad recomendado para los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular?

La reducción de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) sigue siendo el objetivo principal para el tratamiento y la prevención de la enfermedad cardiovascular. Las guías de 2019 sobre el manejo de las dislipemias en prevención cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Atherosclerosis Society (EAS) señalan unos objetivos más exigentes que aquellas de 2016:

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  • Reducción por debajo de 70 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sangre en los pacientes de alto riesgo, siendo estos definidos por: 
    • Puntuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) igual o superior a 5% e inferior a 10%.
    • Un factor de riesgo cardiovascular marcadamente aumentado (en particular, un colesterol sérico total > 310 mg/dl, c-LDL > 190 mg/dl o presión arterial mantenida por encima de 180/110 mm Hg)
    • Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores.
    • Enfermedad renal crónica moderada (filtrado glomerular entre 30-59 ml/min)
    • Diabetes sin lesión de órgano diana, con una duración de la enfermedad superior o igual a 10 años, con algún factor de riesgo asociado.
  • Reducción inferior a 55 mg/dl en aquellos pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. 
    • Enfermedad cardiovascular documentada (por clínica o por imagen).
    • Puntuación SCORE igual o superior a 10%.
    • Hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular establecida asociada, o con otros factores de riesgo cardiovascular mayor.
    • Diabetes con lesión de órgano diana, más de 3 factores de riesgo mayores, o inicio temprano de diabetes de tipo 1 de larga duración (superior a 20 años).

Un grupo diferenciado lo componen aquellos pacientes que, según las guías, presentan “un riesgo extremo”: pacientes que han padecido un evento cardiovascular recidivante en los dos primeros años. En ellos, se indica una reducción por debajo de 40 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

A estos objetivos, las nuevas publicaciones suman la necesidad, en las tres estratificaciones, de disminuir las cifras de colesterol de lipoproteínas de baja densidad basal en un 50% o más. Se deben cumplir las dos condiciones.

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Tenemos el objetivo pero, ¿conseguimos con las herramientas actuales llegar a él?

En el estudio EUROASPIRE V se demostró que solo el 30% de los pacientes, fundamentalmente en prevención secundaria, está bien controlado. Y es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad el factor de riesgo peor controlado.

También en el estudio PRESCOT, sobre el control de la presión arterial y lipidemia, y riesgo coronario en la población hipertensa en atención primaria en España, ratificó a esa tendencia: menos de 3% de los pacientes de alto riesgo tienen bien controlados ambos parámetros.

¿Qué está fallando en el manejo del paciente con dislipemia?

A este respecto destacan: factores médicos como la inercia terapéutica, respuesta insuficiente al tratamiento o riesgo residual; factores que conciernen al paciente como intolerancia a la medicación, pobre cumplimiento del tratamiento o incumplimiento; o las barreras del sistema sanitario.

Magnitud de la inercia en la dislipemia en España

El estudio REPAR (Registro Español sobre el control lipídico en pacientes de muy alto riesgo) publicado en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, comprobó que solo un 26% de los pacientes con alto riesgo presentaba mal control lipídico y hasta en un 70% de esos casos el médico no realizaba ningún cambio en el tratamiento hasta 6 meses después, a pesar del mal resultado, de estar indicado y de los beneficios demostrados.

Como consecuencia de esta inercia terapéutica, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y se duplican los eventos adversos.

Consecuencias de la falta de cumplimiento e incumplimiento terapéutico

Las cifras que evalúan estos factores varían según estudios del 10 al 38%, y de nuevo, arrojan peores resultados en salud cardiovascular, aumento de morbimortalidad y aumento de costes. Para valorar estos aspectos, los expertos recordaron diferentes herramientas como el test de Morinsky-Green o el test de Haynes-Sackett o de cumplimiento autocomunicado.

Efectos adversos

Entre un tercio de los asistentes a la mesa existía preocupación por los posibles adversos musculares y casi un 40% los consideraba limitantes para la prescripción a dosis máximas.

No obstante, los resultados que se observaron en la publicación GAUSS-3, un estudio doble enmascarado sobre pacientes con intolerancia a las estatinas a consecuencia de síntomas musculares, resaltando la demostración del efecto nocebo en la utilización de estos fármacos. “Hay efectos musculares y no se puede negar, pero mucho menos de lo que se suele pensar”, comentó el médico.

En el estudio DaVinci, se puso de manifiesto que el manejo de los pacientes con dislipemia continúa siendo subóptimo: solo el 33% de los pacientes alcanza los nuevos niveles recomendados en la guía ESC/EAS 2019, siendo este alcance en pacientes con riesgo alto o muy alto todavía menor.

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Optimización del tratamiento hipolipemiante

Las guías de 2019 de la ESC/EAS proponen un abordaje escalonado:

  1. Estatinas de alta potencia como primera elección (descenso de c-LDL entre un 20 a 40%.
  2. Aumentar dicho tratamiento a la máxima dosis tolerada (descenso de c-LDL de un 55% )
  3. Añadir ezetimibe (descenso de c-LDL entre un 60-75%)
  4. Añadir inhibidores de PCSK9 (descenso de c-LDL entre un 76-85%)

En este contexto, la Sociedad Española de Cardiología ha publicado un documento de consenso, del cual el Dr. Barrios es coautor, en el que se recogen recomendaciones para mejorar el control lipídico logrando el objetivo terapéutico.

Se concluye de la ponencia que el tratamiento combinado permite lograr los objetivos de control lipídico en la mayoría de los pacientes con mayor efecto hipolipemiante y excelente perfil de seguridad, avanzando, según las nuevas evidencias científicas la asociación de ácido bempedoico a la terapéutica ya existente  en un futuro cercano, puesto que permite alcanzar los objetivos de control en mayor número de paciente de alto y muy alto riesgo cardiovascular.

Este es un extracto de un contenido publicado originalmente en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape, consulte aquí el artículo completo.

El Dr. Ángel Díaz, médico de atención primaria, y el Dr. Vivencio Barrios, cardiólogo, de la mano del moderador Dr. Enríque Méndez, médico de Atención Primaria, presentaron la mesa de Manejo de las dislipemias en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, aspecto clave en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

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