Cómo manejar las dislipemias en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular

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¿Cuál es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad recomendado para los pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular?

La reducción de los niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) sigue siendo el objetivo principal para el tratamiento y la prevención de la enfermedad cardiovascular. Las guías de 2019 sobre el manejo de las dislipemias en prevención cardiovascular de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Atherosclerosis Society (EAS) señalan unos objetivos más exigentes que aquellas de 2016:

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  • Reducción por debajo de 70 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en sangre en los pacientes de alto riesgo, siendo estos definidos por: 
    • Puntuación SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) igual o superior a 5% e inferior a 10%.
    • Un factor de riesgo cardiovascular marcadamente aumentado (en particular, un colesterol sérico total > 310 mg/dl, c-LDL > 190 mg/dl o presión arterial mantenida por encima de 180/110 mm Hg)
    • Hipercolesterolemia familiar sin otros factores de riesgo mayores.
    • Enfermedad renal crónica moderada (filtrado glomerular entre 30-59 ml/min)
    • Diabetes sin lesión de órgano diana, con una duración de la enfermedad superior o igual a 10 años, con algún factor de riesgo asociado.
  • Reducción inferior a 55 mg/dl en aquellos pacientes con muy alto riesgo cardiovascular. 
    • Enfermedad cardiovascular documentada (por clínica o por imagen).
    • Puntuación SCORE igual o superior a 10%.
    • Hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular establecida asociada, o con otros factores de riesgo cardiovascular mayor.
    • Diabetes con lesión de órgano diana, más de 3 factores de riesgo mayores, o inicio temprano de diabetes de tipo 1 de larga duración (superior a 20 años).

Un grupo diferenciado lo componen aquellos pacientes que, según las guías, presentan “un riesgo extremo”: pacientes que han padecido un evento cardiovascular recidivante en los dos primeros años. En ellos, se indica una reducción por debajo de 40 mg/dl de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.

A estos objetivos, las nuevas publicaciones suman la necesidad, en las tres estratificaciones, de disminuir las cifras de colesterol de lipoproteínas de baja densidad basal en un 50% o más. Se deben cumplir las dos condiciones.

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Tenemos el objetivo pero, ¿conseguimos con las herramientas actuales llegar a él?

En el estudio EUROASPIRE V se demostró que solo el 30% de los pacientes, fundamentalmente en prevención secundaria, está bien controlado. Y es el colesterol de lipoproteínas de baja densidad el factor de riesgo peor controlado.

También en el estudio PRESCOT, sobre el control de la presión arterial y lipidemia, y riesgo coronario en la población hipertensa en atención primaria en España, ratificó a esa tendencia: menos de 3% de los pacientes de alto riesgo tienen bien controlados ambos parámetros.

¿Qué está fallando en el manejo del paciente con dislipemia?

A este respecto destacan: factores médicos como la inercia terapéutica, respuesta insuficiente al tratamiento o riesgo residual; factores que conciernen al paciente como intolerancia a la medicación, pobre cumplimiento del tratamiento o incumplimiento; o las barreras del sistema sanitario.

Magnitud de la inercia en la dislipemia en España

El estudio REPAR (Registro Español sobre el control lipídico en pacientes de muy alto riesgo) publicado en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, comprobó que solo un 26% de los pacientes con alto riesgo presentaba mal control lipídico y hasta en un 70% de esos casos el médico no realizaba ningún cambio en el tratamiento hasta 6 meses después, a pesar del mal resultado, de estar indicado y de los beneficios demostrados.

Como consecuencia de esta inercia terapéutica, aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y se duplican los eventos adversos.

Consecuencias de la falta de cumplimiento e incumplimiento terapéutico

Las cifras que evalúan estos factores varían según estudios del 10 al 38%, y de nuevo, arrojan peores resultados en salud cardiovascular, aumento de morbimortalidad y aumento de costes. Para valorar estos aspectos, los expertos recordaron diferentes herramientas como el test de Morinsky-Green o el test de Haynes-Sackett o de cumplimiento autocomunicado.

Efectos adversos

Entre un tercio de los asistentes a la mesa existía preocupación por los posibles adversos musculares y casi un 40% los consideraba limitantes para la prescripción a dosis máximas.

No obstante, los resultados que se observaron en la publicación GAUSS-3, un estudio doble enmascarado sobre pacientes con intolerancia a las estatinas a consecuencia de síntomas musculares, resaltando la demostración del efecto nocebo en la utilización de estos fármacos. “Hay efectos musculares y no se puede negar, pero mucho menos de lo que se suele pensar”, comentó el médico.

En el estudio DaVinci, se puso de manifiesto que el manejo de los pacientes con dislipemia continúa siendo subóptimo: solo el 33% de los pacientes alcanza los nuevos niveles recomendados en la guía ESC/EAS 2019, siendo este alcance en pacientes con riesgo alto o muy alto todavía menor.

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Optimización del tratamiento hipolipemiante

Las guías de 2019 de la ESC/EAS proponen un abordaje escalonado:

  1. Estatinas de alta potencia como primera elección (descenso de c-LDL entre un 20 a 40%.
  2. Aumentar dicho tratamiento a la máxima dosis tolerada (descenso de c-LDL de un 55% )
  3. Añadir ezetimibe (descenso de c-LDL entre un 60-75%)
  4. Añadir inhibidores de PCSK9 (descenso de c-LDL entre un 76-85%)

En este contexto, la Sociedad Española de Cardiología ha publicado un documento de consenso, del cual el Dr. Barrios es coautor, en el que se recogen recomendaciones para mejorar el control lipídico logrando el objetivo terapéutico.

Se concluye de la ponencia que el tratamiento combinado permite lograr los objetivos de control lipídico en la mayoría de los pacientes con mayor efecto hipolipemiante y excelente perfil de seguridad, avanzando, según las nuevas evidencias científicas la asociación de ácido bempedoico a la terapéutica ya existente  en un futuro cercano, puesto que permite alcanzar los objetivos de control en mayor número de paciente de alto y muy alto riesgo cardiovascular.

Este es un extracto de un contenido publicado originalmente en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape, consulte aquí el artículo completo.

El Dr. Ángel Díaz, médico de atención primaria, y el Dr. Vivencio Barrios, cardiólogo, de la mano del moderador Dr. Enríque Méndez, médico de Atención Primaria, presentaron la mesa de Manejo de las dislipemias en pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, aspecto clave en la prevención de la enfermedad cardiovascular.

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