Cardiología

¿Cómo organizar un programa de rehabilitación cardiaca de forma virtual?

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

En los últimos 20 años, las unidades de rehabilitación cardiaca han dado cobertura a menos de 10% de los pacientes con un síndrome coronario agudo y tan solo un 6% de los pacientes incluidos era por insuficiencia cardiaca. Sus inicios fueron rudimentarios, con pocos recursos y con notables diferencias entre hospitales de distintas comunidades autónomas. Pero, gracias al empeño y duro trabajo de muchos facultativos, muchos de estos centros de rehabilitación se han adaptado a los mínimos requisitos recomendados por el programa SEC-EXCELENTE para ofrecer un programa de rehabilitación cardiaca.

Advertisements

El Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 2021 dedicó una sesión a la organización de un programa de rehabilitación cardiaca de forma virtual, en el que participaron: la Dra. Carmen de Pablo Zarzosa, coordinadora de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Ramón y Cajal; el Dr. Pablo Toledo Frías, cardiólogo del Hospital Universitario Clínico San Cecilio de Granada, y el Dr. Domingo Marzal Martí, cardiólogo del hospital Sant José de Madrid. La sesión estuvo moderada por el Dr. Vicente Arrarte, cardiólogo del Hospital General Universitario de Alicante, cardiólogo clínico con especial dedicación a rehabilitación cardiaca.

Durante la sesión se recordó el concepto de programa de rehabilitación cardiaca. Y quedó patente que una unidad de Rehabilitación Cardiaca es mucho más que entrenamiento de ejercicio físico, y no solo aeróbico (ya que se trabaja también la flexibilidad, el equilibrio y la fuerza) para mejorar la capacidad física del paciente. También incluye otras intervenciones de apoyo al paciente relacionadas con la educación sanitaria, el abordaje psico-social (control de estrés, facilitar la reincorporación laboral) y el manejo de todos los factores de riesgo. Todo ello para garantizar la disminución del riesgo cardiovascular del paciente, mejorando los factores de riesgo y hábitos de vida y reduciendo, además, los ingresos por enfermedad cardiovascular y la mortalidad.

Como explicó la Dra. de Pablo, “se trata de programas diseñados y llevados a cabo por todo un equipo multidisciplinar, que gracias a la tecnología permite incluso la supervisión del paciente en su domicilio”. Actualmente, en los programas de rehabilitación cardiaca además de pacientes con cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca se incluyen a pacientes intervenidos de cirugías valvulares y con desfibrilador automático implantable, cardiopatías congénitas o enfermedad arterial.

La rehabilitación cardiaca durante la pandemia

Durante el primer mes de la pandemia por la COVID-19, todas las unidades de rehabilitación cardiaca (en España estaban registradas 135 hasta ese momento) pararon su actividad presencial. Fue un momento decisivo en el que la telemedicina pasó a ser crucial.

En algunos centros hospitalarios, como fue el caso del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, se pusieron en marcha videoconsultas en línea y eConsultas para resolver dudas de medicación y apoyar a los pacientes en momentos en los que más lo necesitaban. “Para nosotros fue duro porque teníamos que combinar nuestro trabajo dando apoyo asistencial durante la pandemia con estar conectados casi las 24 horas. Fue desgastante, pero valió la pena”, comentó la Dra. de Pablo.

En mayo se retomó la actividad de ergometría presencial con cuatro pacientes, siguiendo las medidas de seguridad del documento de consensode la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la SEC y la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria (SORECAR) con recomendaciones para evitar el contagio del virus. Desde entonces, “el aforo sigue siendo reducido en el gimnasio, aunque se ha ido ampliando. Ahora estamos en el 70%”, añadió el Dr. Toledo.

También desde la Asociación de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la SEC se lanzó en julio el ‘Aula abierta de rehabilitación cardiaca’, un proyecto online dirigido a pacientes cardiovasculares que no podían acceder a un programa presencial o e-supervisado o hubieran tenido que interrumpirlo por la pandemia de la COVID-19.

Requisitos de un programa de rehabilitación virtual

Un buen programa de rehabilitación debe asegurar que el paciente se sienta controlado, seguro y sin perder el contacto con el médico.

La Dra. de Pablo compartió su experiencia en la unidad de rehabilitación cardiaca del Hospital Ramón y Cajal, “la llamada telefónica es el primer contacto con el paciente después de la solicitud y ese día se deciden las pruebas, y la actuación, lo que permite optimizar los recursos”. Una gestión con la que estuvo de acuerdo el Dr. Toledo, “esa primera consulta debería ser telemática, ya que tiene muchas ventajas, entre ellas evitar el desplazamiento: uno de los problemas de muchos pacientes, especialmente de zonas rurales o dispersas geográficamente”.

Advertisements

Por su parte, el Dr. Toledo hizo hincapié en mantener la calidad en telemedicina, aunque resalta la dificultad para tratar los aspectos motivacionales como el tabaquismo o las limitaciones en el entrenamiento de fuerza a través de un programa online. Todo un reto que hay que aprender a solventar.

Otro de los aspectos que ayudarían a mejorar la gestión de estas unidades es la puesta en marcha de “un registro vivo en el que se actualicen los datos que permita la acreditación de la calidad de estas unidades. Este certificado mostraría que todos estamos haciendo las cosas de la misma manera”. Este fue el caso del proyecto R-EUReCa, un Registro Nacional de Unidades de Rehabilitación Cardiaca, iniciado en el 2015 por la SECociedad Española de Cardiología, que tiene como objetivos: conocer mejor las características de todas las unidades de Rehabilitación Cardiaca de todo el país para poder planificar su crecimiento en función de las necesidades existentes.

“Este registro permitiría saber la situación de las unidades Rehabilitación Cardiaca después de la pandemia de la COVID-19 porque algunas han tenido que cerrar. Además, gracias a él, podríamos saber cómo estamos ahora y cómo podemos avanzar”, añadió la Dra. De Pablo.

Como recordó el Dr. Marzal, “aunque las necesidades suelen ser infinitas, los recursos son finitos y hay que centrarse en lo que se puede hacer para mejorar la situación de nuestros pacientes”, e insistió en que hay que dejar de hacer cosas que no aportan valor. En este sentido, el especialista opinó que es necesario profesionalizar la gestión de la rehabilitación en el Sistema Nacional de Salud.

Un programa de rehabilitación cardiaca debería contar también con la estratificación del riesgo del paciente desde su ingreso en el programa, con prioridad a la atención virtual por encima de la presencialidad en el paciente de bajo riesgo.

Es importante además, el uso de medios telemáticos disponibles para el registro de actividad domiciliaria, con un seguimiento en la adherencia terapéutica y la disponibilidad de facilitar el contacto telemático con los profesionales, reduciendo la atención presencial.

Y, por último, el control de los factores de riesgo en consultas de seguimiento con un modelo de actuación flexible que permita adaptar el formato (presencial o virtual) según las necesidades de información y prescripción.

La clave es, sin duda, coordinación, flexibilidad y adecuación a las necesidades del paciente, teniendo en cuenta el riesgo de su patología, comorbilidad y posibilidades para adaptarse a los cuidados ofertados en el programa de rehabilitación cardiaca.

Este contenido fue originalmente publicado en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

¿Qué hay de nuevo en los factores de riesgo cardiovasculares?

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

El principal problema de los factores de riesgo cardiovasculares es que no están bien controlados ni desde prevención primaria ni secundaria y, además, al estar asociados unos con otros, el panorama no es muy optimista. Esta es una de las conclusiones que se desprende de la charla sobre dislipidemia, hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo, expuesta dentro del Congreso SEC 21 de la Salud Cardiovascular, celebrado en Zaragoza por la Sociedad Española de Cardiología.

Advertisements

Dislipidemia

Sobre las dislipidemias el Dr. Juan Cosín, cardiólogo del Hospital Arnau de Vilanova en Valencia, recalcó el mensaje: las lipoproteínas de baja densidad “son malas” y es necesario bajar los niveles al máximo.

Conforme van aumentando las lipoproteínas de baja densidad también lo hace el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ello es imprescindible la intervención activa para reducirlo. El beneficio de la reducción de las lipoproteínas de baja densidad es, además, independiente del nivel basal del paciente.[2]

¿Pero por qué es tan difícil controlarlo?

Una de las principales causas es la mala prensa de las estatinas relacionadas con las mialgias a pesar de que varios estudios han mostrado que podría tratarse de un efecto nocebo.[3] Aunque sean uno de los fármacos más prescritos, son los que más abandonan los pacientes. Según algunos registros, entre un 30% y un 50% de los pacientes deja de tomar estatinas entre los seis y doce meses después de sufrir un evento coronario agudo.

Otra de las causas que no ayudan al control es la actuación del propio médico. Según datos del Observatorio del manejo del Paciente Dislipémico en España, solo 27% de los pacientes que habían sufrido un evento cardiovascular se encontraban en el objetivo de control, < 55mg/dl.

“Utilizamos muy poco los tratamientos hipolipemiantes que tenemos”, explicó el Dr. Cosín. Poniendo como ejemplo citó, un estudio realizado en veinte hospitales de España, publicado en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, en el que se investigó qué fármaco se utilizaba en el seguimiento de pacientes que habían tenido un síndrome coronario agudo.[4] Estos pacientes en la visita a los seis meses o al año tenían concentraciones de las lipoproteínas de baja densidad por encima de 100 mg/dl, aunque se les estaba administrando estatinas de alta intensidad y terapia combinada con estatinas y ezetimibe. Resaltó además, que menos del 1% estaban con estatinas más inhibidores de proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9). “Tenemos el arma, pero no la estamos utilizando”.

La solución para mejorar este control pasaría, en opinión del Dr. Cosín, por prescribir desde el principio terapias más potentes como se recalcarecientemente en European Heart Journal (estatinas de alta intensidad más ezetimibe en pacientes de muy alto riesgo y si a las 6 semanas no se ha conseguido una reducción por debajo del 50 al 55% se indica añadir inhibidores de proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9).

El consenso de la Sociedad Española de Cardiología en prevención primaria recomienda, siguiendo la misma línea que en prevención secundaria, el tratamiento con estos fármacos con niveles de las lipoproteínas de baja densidad superiores a los 100 mg/dl).

“Además para ayudarnos a obtener buenos resultados, están apareciendo nuevos fármacos que ayudan a mejorar el control lipídico como el ácido bempedoico, que tiene la ventaja frente a las estatinas de no causar mialgias”. Este profármaco es seguro sin incrementos de efectos adversos graves frente a placebo. Consigue reducciones de las lipoproteínas de baja densidad del 17 al 28% con estatinas; combinado con ezetimibe lo reduce un 38% y añadido en triple terapia se pueden conseguir reducciones mayores al 60%.[5]

Asimismo, otros fármacos en desarrollo con efecto sostenido en el tiempo de una sola aplicación como alirowmab 300Q4w con nueva formulación o inclisirán, probablemente mejorarán el cumplimiento del tratamiento.[6,7]Y otras novedades son las vacunas PCSK9 en desarrollo, la tecnología de modificación genética o la importancia de la lipoproteína A, así como pelacarsén.[8,9]

Hipertensión arterial

A manos de la Dra. Marisol Bravo, cardióloga clínica del Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro en Vigo, se trataron distintos aspectos sobre diagnóstico en cuanto a objetivos y tratamientos. Se recomienda que entre los 18 y los 69 años de edad la presión arterial sistólica se sitúe entre 120 a 130 mm Hg, en aquellos mayores de 70 años o con insuficiencia renal crónica la recomendación es mantener una presión arterial sistólica entre 130 a 140 mm Hg y una diastólica por debajo de 80 mm Hg para todos.

Sobre el tratamiento se destaca la terapia combinada. Las polipíldoras parecen mejorar el cumplimiento al tratamiento, según se observó en el estudio NEPTUNO donde “la polipíldora CNIC (aspirina/atorvastatina/ramipril) mejoró el cumplimiento con una menor incidencia de eventos cardiovasculares, mayor control de la presión arterial y las lipoproteínas de baja densidad por el posible efecto sinérgico de su administración combinada.[10]

Además, es importante tener en cuenta a los pacientes con hipertensión arterial secundaria así como “saber identificar correctamente a los resistentes porque vamos a poderles ofrecer unas terapias más intensivas”.

Advertisements

Diabetes

En esta sección la Dra. Pilar Mazón, cardióloga del Hospital Clínico Universitario en Santiago de Compostela, comentó nuevos fármacos en desarrollo para el tratamiento de la diabetes:

– Sotagliflozina: la facultativa mencionó dos estudios (SCORED y SOLOIST) sobre la sotagliflozina, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en los que se ha observado que se pueden administrar independientemente del filtrado glomerular.[11,12]

– Finerenona: un nuevo fármaco diurético (antagonista del receptor mineralocorticoide selectivo no esteroide) que parece reducir la fibrosis y remodelación que produce la aldosterona y que sería útil en los casos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada.

–  Efpeglenatida: en el estudio AMPLITUDE sobre efpeglenatida, un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 administrado semanalmente mediante una inyección subcutánea semanal, se han observado beneficios no solo en eventos cardiovasculares sino también en los eventos renales. Sin embargo, este fármaco todavía no está disponible en España.

– Semaglutida: análogo del péptido similar al glucagón tipo 1, aprobada en Europa para su uso en pacientes con diabetes 2. En el estudio SOUL se están investigando sus efectos por vía oral, ya que actualmente solo existe administrado por vía subcutánea.[14]

La guía de la European Society of Cardiology sobre prevención de las enfermedades cardiovasculares, que actualiza la previa de 2016, especifica la administración de metformina en pacientes con insuficiencia renal que no tengan enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal establecida como una de las novedades ante la confusión de su uso. Sin embargo, incorpora ya los dos grupos (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1) cuando la afectación cardiaca es manifiesta.

Obesidad

Tal y como lo definió la Dra. Mazón, “la obesidad es el pariente pobre de los factores de riesgo”. Los últimos datos sobre obesidad del estudio ENPEmuestran las tasas de obesidad y sobrepeso en España, con alarmantes cifras del 26,7 % en Galicia y Andalucía o 24,4 % en Aragón.[15] 

El documento de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), publicado en 2020, presenta un protocolo claro sobre los pasos a seguir para llegar a una reducción de peso.

“Es cierto que desde el punto de vista farmacológico no tenemos muchas evidencias para que se incluya en las guías, pero se empiezan a ver resultados en estudios”, indicó la Dra. Mazón mencionando la la semaglutida, aprobado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2, cuyo efecto sobre el peso se está estudiando en el proyecto STEP.[16]

Por otro lado, la Dra. Mazón habló también del estudio SELECT que tiene como objetivo probar los beneficios que la pérdida de peso produce en la evolución de la insuficiencia cardiaca.[17]

Tabaquismo

La Dra. Regina Dalmau, cardióloga del Hospital de la Paz de Madrid, comentó las novedades en el abordaje del tabaquismo. 

La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología dedica un apartado al tabaco, pero en opinión de la especialista, “quizás no en proporción al impacto que este tiene en el riesgo cardiovascular”, aunque sí con unos mensajes consistentes en cuanto a la evidencia sólida. “Desde la consulta de cardiología, el mensaje ante la reducción de algunos cigarrillos por el paciente debe ser contundente en pacientes de muy alto riesgo”.

La Dra. Dalmau concluyó su presentación con el concepto “ Tobacco endgameen el que se enfatiza la necesidad de avanzar en las políticas de control de tabaquismo para que eso se traduzca en una menor prevalencia, incluso poniéndonos metas reales”.

Este es un extracto de un contenido publicado originalmente en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape, consulte aquí el artículo completo.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Tratamiento combinado inicial para el manejo de la hipertensión es más efectivo, rápido y reduce eventos cardiovasculares mayores

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

“Reducir la presión arterial sistólica es uno de los principales objetivos del tratamiento de la presión, más allá de la presión diastólica”, señaló el Dr. Fernando Botto durante su conferencia magistral Revisión crítica de las pautas de hipertensión:¿Tratamiento inicial con terapia dual?, durante el XXXII Congreso Mexicano de Cardiología 2021.El Dr. Botto, del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, en Buenos Aires, Argentina, indicó que la reducción de alrededor de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica disminuye aproximadamente 20% el número de eventos cardiovasculares mayores.

El objetivo es claro: bajar la presión arterial, pero la pregunta es cómo hacerlo. “Cuando llegamos al nivel farmacológico las guías americanas sugieren que se debe elegir uno de estos agentes antihipertensivos: diuréticos tiazídicos, bloqueantes cálcicos, inhibidores de enzima convertidora o inhibidores de angiotensina 2; en general, en las guías se recomienda utilizar dos de estos agentes de primera línea, particularmente si se pueden suministrar juntos en un mismo comprimido”, destacó el especialista.

En tanto, las guías europeas de 2018 también recomiendan el tratamiento combinado en la mayoría de los pacientes con hipertensión. “Los europeos ponen como el eje un inhibidor del sistema renina-angiotensina-aldosterona asociado a un bloqueante cálcico o diurético, de alguna manera parecería que es mejor en un solo comprimido”, explicó.

De acuerdo al clínico, el tratamiento combinado inicial hace que la efectividad sea mayor y que se logren los resultados buscados más rápido; “ya se ha demostrado, aunque sea en pocas semanas o meses, que al lograr controlar la presión hay menos eventos cardiovasculares mayores”, recalcó.

Las combinaciones también mejoran la inercia médica, ya que frecuentemente los médicos arrancan de menos a más, por lo que el tratamiento subóptimo sería menor al estar dando directamente un tratamiento combinado.

“Conceptualmente tenemos que entender que no tratamos pacientes con hipertensión arterial, sino pacientes con riesgo cardiometabólico elevado con múltiples variables y que en su mayoría tienen hipertensión arterial”, refirió el Dr. Botto, exhortando a los médicos a tratar de identificar a los pacientes antes de que lleguen a grados elevados de presión arterial y de daño cardiovascular.

El Dr. Botto mencionó que en la última clasificación del concepto de la adiposidad y disglicemia abordado en JACC de 2020, “el concepto de adiposidad y dislipidemia a través de la insulinorresistencia se suma al de hipertensión y dislipidemia.[2] A lo largo del tiempo se desarrollan primero aterosclerosis subclínica y disfunción ventricular, alteraciones del auricular izquierda que van a llevar a la fibrilación auricular, pero esta es la etapa en que tenemos que tratar de detectar a nuestros pacientes, ya que cuando el paciente tiene la enfermedad cardiovascular sintomática o clínicamente sintomática, estamos llegando tarde”, reconoció.

Asimismo, aseguró que en este tipo de tratamiento las combinaciones de fármacos en menores dosis produce menos efectos adversos, como edemas de miembros inferiores, hipokalemia e hipotensión arterial.

Entre las personas en las que no se encuentra indicado este tratamiento están los pacientes con hipertensión arterial en su grado más bajo y que encima tienen bajo o moderado riesgo y los adultos de edad avanzada frágiles en los que empezar con dos fármacos podría tener algún riesgo de hipotensión ortostática.

“Hoy disponemos de muchísimas combinaciones de distintos agentes, distintas dosificaciones y eso permite que el clínico pueda manejarse más libremente con este tipo de indicaciones”, argumentó el cardiólogo.

El Dr. Botto concluyó su presentación destacando que es muy importante tratar todos los factores de riesgo detectados en los pacientes: “Diagnosticar y tratar muy precozmente la hipertensión arterial; habrá que hacer intervenciones sanitarias para llevar mucho más precozmente a que la gente se tome la presión años antes de lo que ocurre y que nosotros los médicos seamos agresivos en el manejo del cambio de estilo de vida y de todo tipo de intervenciones del primer escalón inclusive todas las no farmacológicas para luego avanzar con el tratamiento farmacológico”.

El Dr. Botto declaró haber recibido honorarios por conferencias o ser parte de su consejo consultivo de Abbott, Asofarma, Bagó, Boehringer-Ingelheim, Gador, Glaxo, Janssen, Lepetit, Menarini, Montpellier, Novartis, Pfizer, Phoenix, Sanofi-Aventis, Servier y Takeda.

Siga a Pablo Hernández Mares de Medscape en español en Twitter @pablohmares. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Brecha de sexo y edad en el retraso diagnóstico y activación del Código Infarto

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Los retrasos en la atención al infarto agudo de miocardio son prolongados, sobre todo en mujeres y en mayores de 65 años. La edad y el contacto médico previo a la llegada a urgencias son las principales causas del retraso, además de la presentación clínica atípica.

Dentro del Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 2021 de la Salud Cardiovascular se celebró una mesa sobre la influencia de la edad en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular.

Advertisements

Gemma Berga, enfermera de hemodinámica del Hospital Sant Pau, en Barcelona, centró el tema en el síndrome coronario agudo y señaló que hay evidencias de que existe una brecha de sexo y edad en cuanto al diagnóstico del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Además, las mujeres tienen menos tratamientos de reperfusión y estos son más tardíos, por lo que tienen una mortalidad superior.

Por su parte, los adultos de edad avanzada también tienen menos tratamientos de reperfusión; incluso hay estudios que cuestionan la costo-eficacia de la angioplastia primaria en pacientes octogenarios, por lo que se opta por terapias conservadoras que les confieren un peor pronóstico, sobrevida e infrautilización de determinados fármacos (beta-bloqueantes, antagonistas del receptor de la angiotensina 2 y estatinas).

Registros conjuntos sexo y edad

“Observamos que no había registros que analizaran conjuntamente sexo y edad entre la llegada a urgencias y la activación del Código Infarto en hospitales terciarios con capacidad de angioplastia primaria, por lo que diseñamos un estudio con este objetivo primario. Como secundarios, determinar los predictores de los retrasos entre la llagada a urgencias y la activación y también ver si ser mujer y mayor de 65 años multiplica los retrasos”, señaló Berga.

El estudio observacional retrospectivo se llevó a cabo entre 2013 y 2016 en el Hospital Sant Pau, que atiende Código Infarto durante las 24 horas, con aproximadamente 400 pacientes al año activados como Código Infarto, de los que 20% se activa en urgencias del hospital.[1] Se consideraron para el estudio solo los activados en el hospital y la variable principal fue el tiempo entre la llegada a urgencias y la activación del Código Infarto.

De un total de 1.687 pacientes, 1.360 fueron excluidos por no activarse desde urgencias; finalmente la muestra fue de 327 pacientes, 76% de sexo masculino, 51% menores de 65. Por término medio las mujeres eran 10 años más jóvenes y tenían una sintomatología atípica distinta al dolor torácico.

Advertisements

Más graves y síntomas atípicos en añosos

En los pacientes mayores había una mayor proporción de mujeres, con más factores de riesgo cardiovascular y antecedentes cardiacos, aunque menos fumadoras que los pacientes más jóvenes. Los pacientes mayores llegaban a urgencias en estado más grave (Killip 3 o 4 o incluso en parada) y también con sintomatología más atípica. Las alteraciones electrocardiográficas también fueron más inespecíficas, los pacientes estuvieron más tiempo ingresados y fallecieron más durante el ingreso.

Berga comentó: “Los tiempos de respuesta fueron más prolongados en las mujeres en cuanto a urgencia-activación, hemodinámica-balón y urgencias-balón. También en los mayores de 65 años, en este caso en todos los tiempos”.

Predictores de retraso en la activación

Es importante destacar que los factores predictores de retraso entre la llegada a urgencias y la activación del Código Infarto fueron notablemente peores en los mayores de 65 años y también en los que habían tenido otro contacto médico antes de llegar a urgencias, donde no se había activado como código. “En nuestro estudio incluimos también a estos pacientes que se habían activado en nuestras urgencias, en quienes los factores predictores de retraso fueron dolor y electrocardiogramas atípicos, así como un contacto médico previo antes de llegar a urgencias”, destacó Berga.

Sexo femenino y mayor el peor escenario

Además, al analizar asociación sexo y edad, los menores de 65 años no presentan diferencias, pero en los mayores las mujeres presentan más retrasos desde el acceso a urgencias hasta la activación frente a los hombres.

Otros factores implicados en este retraso son que el propio paciente infraestima sus síntomas, que son distintos a lo que conoce sobre el infarto.

En lo que respecta al tratamiento, registros previos ya habían confirmado que las mujeres y los adultos de edad avanzada están infratratados. “Respecto al sexo, aunque ambos tienen las mismas indicaciones, se aplica menor tratamiento de reperfusión a las mujeres y de manera más tardía. Los tratamientos antitrombóticos, antiisquémicos, los de prevención secundaria e incluso la rehabilitación cardiaca se infrautilizan en las mujeres”, puntualizó la especialista.

Advertisements

Limitación de cuidados en unidades coronarias

El Dr. Ferran Rueda, adjunto de la Unidad Coronaria del Hospital Germans Trias y Pujol en Badalona, abordó el delicado tema de las limitaciones en los cuidados asociados a la edad en las unidades de cuidados críticos coronarios.

Dr. Ferran Rueda

En referencia a paciente de 80 años o más, que son entre 10% y 15% de los que ingresan hoy en día, que tienen una expectativa de vida limitada y una disminución de la reserva fisiológica ante la enfermedad aguda, lo que implica una alta morbimortalidad. “Nos planteamos limitar el soporte vital cuando se considera desproporcionado el tratamiento con las posibilidades de sobrevivir con una buena calidad de vida”.

No es equivalente al final de vida

El Dr. Rueda señaló que es más frecuente tener que hacer esta limitación del soporte vital en los más añosos, los más frágiles, con enfermedad aguda más grave (SOFA), ingreso urgente frente al electivo, país con renta más alta y menos importancia a las creencias religiosas. “La decisión de limitación del tratamiento de soporte vital no es equivalente a una decisión de final de vida”, Un estudio sobre pacientes en los que se decidió no iniciar nuevos tratamientos, a los 30 días la mortalidad fue de 53%, incluso en quienes se retiró el tratamiento de soporte, 7% continuaba con vida a los 30 días.[2]

El cardiólogo reconoció que es un tema complejo, “el único consenso que tenemos es que las decisiones no deben basarse solamente en la edad, otros factores que pueden ser más relevantes son gravedad de la enfermedad aguda, otras comorbilidades y estado funcional previo”.

La fragilidad marca el peor pronóstico 

Es muy difícil establecer un pronóstico en estos pacientes, sobre todo porque las escalas que se aplican son de pacientes más jóvenes poco extrapolables a los adultos de edad avanzada, no tienen en cuenta la valoración geriátrica. “Dentro de estos, la fragilidad es lo que mayor impacto pronóstico tendría y hasta 50% de estos pacientes la tiene, con mal pronóstico para mortalidad a corto y largo plazos y presentar declive funcional y cognitivo. No hay un consenso sobre qué escala es mejor”, señaló el Dr. Rueda.

Otro tema que no hay que pasar por alto son las preferencias del paciente y de la familia, aunque hay pocos estudios, “suelen preferir un tratamiento más focalizado en el confort y de menor intensidad. Un estudio sobre los predictores de rechazo de tratamientos agresivos vio que cuanto peor calidad de vida tenían los pacientes eran más reticentes a someterse a este tipo de tratamientos”, señaló el experto.

Advertisements

La pandemia de la insuficiencia cardiaca

En tercer turno de intervención, Mónica Pérez Serrano, enfermera de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, trató el manejo del paciente de edad avanzada con insuficiencia cardiaca crónica, que se está convirtiendo en una auténtica pandemia por número de ingresos, costos y mortalidad.

La insuficiencia cardiaca en el adulto de edad avanzada es frecuentemente multifactorial, la edad sigue siendo el principal factor de riesgo, pero hay otros, como hipertensión, valvulopatías y fibrilación auricular, donde la clínica es atípica o poco expresiva. La valoración clínica es compleja, algunos síntomas pueden ser malinterpretados como propios de la edad. “Por ello es muy recomendable la valoración por equipos multidisciplinarios para identificar y abordar comorbilidades y fragilidad”, agregó Pérez.

Cumplimiento no farmacológico y menos reingresos

Otro aspecto importante considerado por la experta y debido al pobre conocimiento de su enfermedad y del tratamiento que reciben los pacientes, “es formar al paciente en el autocuidado y detección de síntomas de alarma, importancia del cumplimiento correcto y del control de los factores de riesgo”.

No hay que olvidar la terapia no farmacológica, que trata de anticiparse a la descompensación. Monitorización del peso diario, reconocer factores de descompensación, como los antiinflamatorios no esteroideos, restringir la sal y los líquidos, cumplimiento terapéutico y ejercicio siempre adecuado a la situación y estado del paciente. “El mayor cumplimiento a estas recomendaciones no farmacológicas se asocia a menos reingresos por insuficiencia cardiaca”, afirmó la experta.

Comorbilidades y fragilidad, dos malas compañías

Entre los factores asociados a la insuficiencia cardiaca en el adulto de edad avanzada, “los dos más prevalentes son las comorbilidades y la fragilidad. Entre 40% y 70% de los adultos de edad avanzada con este síndrome presentan simultáneamente una o más enfermedades asociadas, lo que provoca más reingresos, mortalidad y peor calidad de vida, por lo que su gestión es clave en la atención integral a estos pacientes”, apuntó Pérez.

Respecto a la fragilidad, es común en el envejecimiento; afecta hasta 70% de los pacientes mayores de 80 años. Hay diversos instrumentos de evaluación que permiten objetivar su presencia, así como los cambios a lo largo del tiempo.

Finalmente, Pérez señaló: “Es fundamental la identificación del cuidador principal y el uso de herramientas de apoyo social, así como del médico y enfermera de atención primaria que condicionarán el manejo de estos pacientes”.

Siga al Dr. Javier Cotelo de Medscape en español en Twitter @Drjavico. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Síndrome del corazón roto: en aumento, especialmente en mujeres de 50 a 74 años

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Como nefróloga pediatra, la Dra. Elaine S. Kamil está acostumbrada a pasar largas horas ayudando a niños y adolescentes con una variedad de problemas, algunos muy serios y también hace tiempo para retribuir a su especialidad.

Advertisements

A finales de 2013 estaba en Washington D. C., Estados Unidos, planeando una reunión de la American Society of Nephrology. Cuando los organizadores decidieron en el último minuto que se necesitaba otra sesión, ella se quedó hasta tarde preparándola. Luego se subió a un avión y regresó a su casa en Los Ángeles, Estados Unidos, un sábado por la noche.

Justo después de la medianoche, la Dra. Kamil supo que algo andaba mal.

“Tenía un dolor de pecho muy fuerte. Tengo reflujo y sé lo que se siente. Esto fue mucho más intenso. Me dolió mucho”, señaló. Pensó: “¿Debería despertar a mi marido?”.

Pronto el dolor empeoró tanto que tuvo que hacerlo.

En el hospital, un electrocardiograma resultó levemente anormal, al igual que un análisis de sangre que mide el daño al corazón. A continuación se hizo un angiograma, una técnica de imágenes para visualizar el corazón. Una vez que los médicos vieron la imagen en la pantalla durante el angiograma, supieron el diagnóstico: síndrome del corazón roto, conocido médicamente como miocardiopatía por síndrome de Takotsubo o miocardiopatía inducida por estrés. Como sugiere su nombre, se desencadena por un estrés extremo o una pérdida.

Los síntomas son dolor en el pecho que parece provenir de un ataque cardiaco, dificultad para respirar y desmayos. La pista reveladora del diagnóstico es la aparición de las paredes del ventrículo izquierdo del corazón, su principal cámara de bombeo. Cuando la afección está presente, el ventrículo izquierdo cambia de forma, desarrollando un cuello estrecho y un fondo redondo, que se asemeja a una olla en forma de pulpo llamada takotsubo, utilizada por los pescadores en Japón, donde la afección se reconoció por primera vez en 1990.

Como la mayoría de los afectados, la Dra. Kamil, ahora de 74 años, está bien; todavía está trabajando activamente como investigadora y profesora emérita en Cedars-Sinai Medical Center y profesora clínica de ciencias de la salud de pediatría en UCLA. Pero ahora se enfoca más en la reducción del estrés.

Afección en aumento

Una nueva investigación de Cedars-Sinai sugiere que el síndrome del corazón roto, aunque todavía no es frecuente, no es tan raro como se pensaba. Y va en aumento, especialmente entre las mujeres de mediana edad y mayores.

Este grupo “medio”, las mujeres de 50 a 74 años, tuvo la mayor tasa de aumento durante los años estudiados, 2006 a 2017, indicó la Dra. Susan Cheng, autora principal del estudio, publicado en Journal of the American Heart Association.[1] Es directora del Institute for Research on Healthy Aging en Smidt Heart Institute at Cedars-Sinai Medical Center, en Los Ángeles, Estados Unidos.

La Dra. Cheng y su equipo utilizaron datos de hospitalización de nosocomios nacionales con más de 135.000 personas diagnosticadas con la afección durante los 12 años del estudio. Más de 88% de todos los casos se dio en mujeres, especialmente en personas de 50 años o más. Cuando los investigadores analizaron más de cerca, encontraron que el diagnóstico ha aumentado al menos de 6 a 10 veces más rápidamente para las mujeres en el grupo de 50 a 74 años que en cualquier otro grupo.

Por cada caso de la afección en mujeres más jóvenes o en hombres de todos los grupos de edad, los investigadores encontraron 10 casos adicionales en mujeres de mediana edad y seis casos adicionales en mujeres mayores. Por ejemplo, si bien el síndrome se presentó en 15 mujeres más jóvenes por millón por año, ocurrió en 128 mujeres de mediana edad por año.

Los grupos de edad que se encuentran en mayor riesgo fueron sorprendentes, indicó la Dra. Cheng, quien esperaba que el riesgo fuera mayor en el grupo de mujeres de mayor edad, las mayores de 75 años.

Si bien los médicos ahora son más conscientes de la afección, “no se trata solo del mayor reconocimiento. Algo está sucediendo que ha impulsado el aumento continuo. Probablemente tenga algo que ver con los cambios ambientales”, señaló.

Las hormonas y las diferencias hormonales entre hombres y mujeres tampoco cuentan toda la historia, agregó. Su equipo lo estudiará más a fondo, con la esperanza de encontrar eventualmente quién podría tener más probabilidades de contraer la afección al hablar con quienes la han tenido y recopilar pistas. “Probablemente exista alguna predisposición genética subyacente”.

“Las hormonas neurales que impulsan la respuesta de huir o luchar (como la adrenalina) definitivamente están elevadas. El cerebro y el corazón están hablando entre sí”, destacó.

Los expertos añadieron que estas hormonas del estrés en aumento esencialmente “aturden” el corazón y afectan su funcionamiento. La pregunta es qué hace que las mujeres sean particularmente más susceptibles a alterarse excesivamente cuando se exponen al estrés. Eso no está claro, comentó la Dra. Cheng.

Si bien la afección es una experiencia aterradora, “el pronóstico general es mucho mejor que tener un ataque cardiaco común”, añadió.

Pero los investigadores todavía están averiguando los resultados a largo plazo y ella no puede decir a los pacientes si es probable tener otro episodio.

Advertisements

Hallazgos de investigación reflejados en la práctica

Otros cardiólogos dicen que no les sorprenden los nuevos hallazgos.

“Creo que es muy consistente con lo que estoy viendo clínicamente”, indicó la Dra. Tracy Stevens, cardióloga del Saint Luke’s Mid America Heart Institute, en Kansas City, Estados Unidos. En los últimos 5 años ha diagnosticado al menos 100 casos. Está de acuerdo en que el aumento se debe en parte, pero no del todo, a una mayor conciencia de los médicos sobre la afección.

Si una mujer posmenopáusica llega al hospital con dolor en el pecho, es más probable que se sospeche de la afección ahora que en el pasado, señaló la Dra. Stevens, quien también es directora médica del Muriel I. Kauffman Women’s Heart Center en Saint Luke’s. Es difícil pasar por alto la imagen parecida a una olla de pulpo.

“Lo que vemos en la base del ventrículo izquierdo es que se aprieta mucho, se infla”, destacó.

“Probablemente vemos al menos de cinco a diez por mes”, añadió el Dr. Kevin Bybee, profesor asociado de medicina en University of Missouri-Kansas City School of Medicine.

Es posible que el aumento en las cifras encontrado por los investigadores de Los Ángeles ni siquiera capture la imagen real de cuántas personas han contraído esta afección, destacó. Sospecha que algunas mujeres cuyos fallecimientos se atribuyen a la muerte súbita cardiaca en realidad podrían haber tenido el síndrome del corazón roto.

“Siempre me he preguntado cuántos no llegan al hospital”, indicó.

El Dr. Bybee, quien también es director médico de servicios cardiovasculares en St. Luke’s South, en Overland Park, Estados Unidos, se interesó en el síndrome durante su beca en la Mayo Clinic cuando diagnosticó a tres pacientes en solo 2 meses. El especialista y su equipo publicaron los reportes de casos de siete pacientes en 2004.[2] Desde entonces se han publicado muchos más informes.

Los investigadores de Texas utilizaron la misma base de datos nacional que los investigadores de Cedars para analizar los casos de 2005 a 2014 y también encontraron un aumento.[3] Pero el coautor del estudio, el Dr. Abhijeet Dhoble, cardiólogo y profesor asociado de medicina en UT Health Science Center y Memorial Hermann-Texas Medical Center, en Houston, Estados Unidos, cree que un mayor reconocimiento explica la mayor parte del aumento.

Y la pandemia ahora está jugando un papel en el aumento de casos, destacó.

“En los últimos 2 años hemos notado un número creciente de casos, probablemente debido a la pandemia”, anotó.

Advertisements

Perfiles de casos

A lo largo de los años, el Dr. Bybee ha recopilado información sobre lo que sucede antes de que el corazón comience a volverse loco.

“Entre 15 y 20% de las veces no hay un desencadenante obvio”, indicó.

Otras veces un evento emocional estresante, como el deceso de un cónyuge o un accidente automovilístico grave, puede desencadenarlo.

Una paciente con un miedo extremo a hablar en público tuvo que dar una charla frente a un grupo grande cuando era nueva en un trabajo. Otra mujer perdió dinero en un casino antes de que fallara el corazón, comentó el Dr. Bybee. Otro paciente sacó a su perro a pasear por el bosque y el perro quedó atrapado en una trampa para mapaches.

Argumentos intensos y fiestas sorpresa han desencadenado la afección, señaló el Dr. Bybee. Los problemas físicos, como el asma o la sepsis, una complicación potencialmente mortal de una infección, también pueden desencadenar el corazón roto.

“Es un desafío porque es impredecible”, señaló.

Tratamiento y recuperación

La afección rara vez es fatal, dicen los expertos de Harvard y Mayo Clinic, pero algunos pacientes pueden tener complicaciones como insuficiencia cardiaca.

No existen pautas estándar para el tratamiento, agregó Dhoble, de Memorial Hermann. “Damos fármacos para mantener la presión arterial en el rango óptimo”. Los médicos también pueden recetar fármacos para reducir los lípidos y anticoagulantes. “La mayoría de los pacientes se recuperan en 3 a 7 días”.

“Por lo general en un mes, su función cardiaca vuelve a la normalidad”, señaló la Dra. Stevens.

Recuperar toda la energía puede llevar más tiempo, como descubrió la Dra. Kamil. “Pasaron unos 6 meses antes de que me pusiera al día”, indicó.

Charla de sobrevivientes

Mirando hacia atrás, la Dra. Kamil se da cuenta ahora de lo estresada que estaba antes de su episodio.

“Cuidé de niños con enfermedades crónicas”, dijo, y se preocupó por ellos. “Soy una especie de mamá gallina”.

Además de la atención al paciente y la planificación de reuniones entre los condados, viajaba de ida y vuelta a Florida para atender a su madre, que tenía problemas de salud crónicos. También administraba el premio anual de medios de ese año en una universidad de San Diego que ella y su esposo establecieron después del fallecimiento de su hijo adulto varios años antes.

“Estaba ocupada con eso y es una experiencia agridulce”, indicó.

Está tratando de seguir el consejo de su cardiólogo de bajar la velocidad.

“Solía tener fama de decir: ‘Necesito hacer una cosa más'”, agregó.

Joanie Simpson señaló que ella también ha bajado el ritmo. Le diagnosticaron el síndrome de corazón roto en 2016, después de una avalancha de eventos estresantes. Su hijo se enfrentaba a una cirugía de espalda, su yerno había perdido su trabajo y su pequeño Yorkshire terrier Meha falleció. Y ella y su esposo, Benny, tenían problemas con su propiedad de alquiler.

Ahora, con 66 años de edad y jubilada en Camp Wood, Estados Unidos, ha aprendido a disfrutar de la vida y a preocuparse un poco menos. La música es una forma de lograrlo.

“Somos Parrotheads“, indicó, haciendo referencia al apodo que se les da a los fans del cantante Jimmy Buffett. “Escuchamos a Buffett y música de los sesenta, setenta y ochenta. Bailamos en la casa. No somos de ir a tabernas, así que bailamos alrededor de la sala y esperamos no caernos de la mesa de café. Hasta ahora todo bien”.

Tienen planes de comprar un pequeño pontón e ir a pescar. Benny ama especialmente esa idea, dice riendo, ya que descubre que es la única vez que ella deja de hablar.

Advertisements

Reducir la frase: “¿Qué pasaría si…?”

Los pacientes tienen una pregunta y una preocupación en común: ¿Y si vuelve a ocurrir?

“Definitivamente me preocupaba más al principio”, señaló la Dra. Kamil. “¿Podría tener daño cardiaco permanente? ¿Seré una persona con discapacidad cardiaca?”. Su preocupación se ha calmado.

Si sospecha de la afección, “acuda a un médico que la conozca”, comentó.

Es muy probable que los cardiólogos sospechen de la afección, comentó el Dr. Bybee, al igual que los médicos que trabajan en un Departamento de Urgencias de gran volumen.

La Dra. Stevens, de St. Luke’s, es directa y dice a sus pacientes lo que se sabe y lo no se sabe de la afección. Recomienda que sus pacientes vayan a rehabilitación cardiaca.

“Les da esa confianza para saber lo que pueden hacer”, indicó.

También da consejos sobre el estilo de vida, sugiriendo a los pacientes que obtengan un baumanómetro para medir la presión arterial en casa y lo usen. Sugiere prestar atención a la buena nutrición y el ejercicio y no levantar nada tan pesado que requiera hacer mucho esfuerzo.

Concéntrese en proteger la salud del corazón, dice la Dra. Cheng a los pacientes. Los anima a encontrar el plan de reducción del estrés que les funcione. Lo más importante es que les pide a los pacientes que comprendan que no es su culpa.

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Un estudio señala la edad ideal para la prueba de calcio en las arterias coronarias en adultos jóvenes

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Las nuevas ecuaciones de riesgo pueden ayudar a determinar la necesidad de una primera prueba de calcio en las arterias coronarias en adultos jóvenes para identificar a los que tienen más riesgo de aterosclerosis prematura, afirman investigadores.

Advertisements

“En nuestra opinión, esta es la primera vez en que se obtiene una ecuación de riesgo clínico para la conversión inicial de calcio en las arterias coronarias de 0, que se puede utilizar de hecho para guiar el momento oportuno de efectuar las pruebas de calcio en las arterias coronarias en adultos jóvenes”, comentó el Dr. Omar Dzaye, maestro en salud pública, Ph. D., de la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos.

El calcio en las arterias coronarias es un predictor independiente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica adversa, pero no se recomienda su evaluación sistemática en grupos de bajo riesgo. Las guías estadounidenses señalan que pueden considerarse las pruebas del calcio en las arterias coronarias (clase IIa) para estratificar el riesgo en adultos de 40 a 75 años, cuyo riesgo es intermedio (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años: 7,5% a 20%) cuando no está clara la decisión para comenzar tratamientos preventivos.

Las nuevas ecuaciones de riesgo específicas de sexo se derivaron de 22.346 adultos de 30 a 50 años que se sometieron a pruebas de calcio en las arterias coronarias entre 1991 y 2010 para la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en cuatro centros de gran volumen de pacientes en el CAC Consortium.[2] La edad promedio era de 43,5 años, 25% era de sexo femenino y 12,3% no era de raza blanca.

Los participantes no tenían síntomas clínicos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o cardiovasculares al momento de las pruebas, pero tenían factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica tradicional (dislipidemia en 49,6%, hipertensión en 20,0%, tabaquismo activo en 11,0% y diabetes en 4,0%), un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (2,6%) o un antecedente familiar importante de arteriopatía coronaria (49,3%).

Según se informó en Journal of the American College of Cardiology, 92,7% de los participantes tenía un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años por debajo de 5%, pero 34,4% tenía puntuaciones de calcio en las arterias coronarias por arriba de 0 (mediana: 20 unidades de Agatston).

Suponiendo un resultado de la prueba de 25% (el número necesario a evaluar con tomografía computarizada equivale a cuatro para detectar una puntuación de calcio en las arterias coronarias por arriba de 0), la edad óptima para una primera prueba en hombres jóvenes sin factores de riesgo fue de 42,3 años y para las mujeres fue de 57,6 años.

Sin embargo, los adultos jóvenes con uno o más factores de riesgo, presentarían una puntuación de calcio en las arterias coronarias por arriba de 0 al menos 3,3 años antes en promedio. La diabetes tuvo la influencia más importante sobre la probabilidad de conversión; en hombres y mujeres se predijo la aparición inicial de calcio en las arterias coronarias en 5,5 años y 7,3 años, respectivamente, antes, en promedio.

Los hallazgos se basan en observaciones anteriores del equipo que indican que la diabetes confiere una reducción de 40% en el llamado “periodo de garantía” de una puntuación en calcio en las arterias coronarias de 0, señaló el Dr. Dzaye.[3] La declaración sobre puntuación de calcio en las arterias coronarias de la National Lipid Association de 2020 también indica que es adecuado obtener una prueba de calcio en las arterias coronarias en personas de 30 a 39 años con diabetes.

“La utilidad prevista del calcio en las arterias coronarias para los desenlaces de enfermedad cardiovascular aterosclerótica es similar en la diabetes de tipo 1 y de tipo 2; sin embargo, los individuos con diabetes de tipo 1 pueden de hecho desarrollar calcio en las arterias coronarias ya desde los 17 años de edad. Por consiguiente, definitivamente se requieren estudios de calcio en las arterias coronarias en esta población”, destacó.

En cambio, la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo activo y un antecedente familiar de enfermedad coronaria se relacionaron individualmente con la aparición de calcio en las arterias coronarias 3,3 a 4,3 años antes. En general el tiempo transcurrido hasta la aparición de calcio en las arterias coronarias prematura fue más prolongado para las mujeres que para los hombres con un determinado perfil de factores de riesgo.

La edad prevista para la prueba de calcio en las arterias coronarias inicial fue de 37,5 años en los hombres y de 48,9 años en mujeres con un perfil intermedio de factores de riesgo (por ejemplo, tabaquismo más hipertensión) y 33,8 años y 44,7 años, respectivamente, para aquellos con un perfil de alto riesgo (por ejemplo, diabetes más dislipidemia).

Al preguntarle si se podrían utilizar las ecuaciones de riesgo para guiar las pruebas de calcio en las arterias coronarias en la práctica clínica, el Dr. Dzaye expresó: “Estamos convencidos de que se puede utilizar pues para el proceso publicamos la validación interna y también hicimos una validación externa en el ensayo MESA que no está publicado por el momento”.

Señaló que los participantes en el estudio no tuvieron una segunda prueba de calcio en las arterias coronarias para la modelización real del calcio en las arterias coronarias longitudinal y no representa la población general, sino más bien una población de derivación a cardiología enriquecida con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se necesitan estudios futuros que incorporen una población más diversa, múltiples pruebas de calcio en las arterias coronarias y factores de riesgo genéticos.

“Esto es útil desde un punto de vista descriptivo, epidemiológico, y nos ayuda a comprender la prevalencia aproximada de un calcio coronario mayor de 0 en hombres y mujeres jóvenes, pero no estoy convencido de que vaya a modificar o que deba modificar la práctica clínica”, comentó a Medscape el Dr. Philip Greenland, profesor de medicina preventiva y de medicina en la Northwestern University, en Chicago.

El Dr. Greenland, quien fue coautor en una revisión de pruebas de calcio en las arterias coronarias a principios de este mes, dijo que esta es la herramienta más potente con la que contamos para mejorar la predicción del riesgo más allá de las puntuaciones de riesgo estándar, pero implica la exposición a radiación y algunos costos añadidos.[4] La prueba de calcio en las arterias coronarias es especialmente útil como criterio de evaluación en pacientes mayores con riesgo intermedio que pueden estar indecisos sobre el inicio de la medicación de prevención primaria, pero podría no ser suficiente en “los pacientes más jóvenes y con bajo riesgo en los que como demuestran aquí, la proporción de personas que tienen una prueba positiva es muy inferior a la mitad”.

“Por consiguiente, esto significa que se van a tener un número muy grande de personas con una puntuación de calcio en las arterias coronarias de 0, que es lo que se esperaría en personas relativamente jóvenes, pero no me agradaría tratar de explicar esto a un paciente: ‘No estamos detectando aterosclerosis coronaria en este momento, pero de todos modos queremos tratar sus factores de riesgo’. Este es un mensaje algo disonante”, indicó el Dr. Greenland.

En un editorial adjunto se comenta: “El estudio ha llenado un vacío clínico importante al proporcionar datos muy utilizables que ayudarían a guiar la toma de decisiones clínicas para la prevención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica”.[5]

No obstante, el Dr. Tasneem Naqvi, de la Mayo Clinic, en Scottsdale, Estados Unidos, y el Dr. Tamar Polonsky, de la University of Chicago, cuestionaron la generalización de los resultados y puntualizaron que la detección de calcio en las arterias coronarias a las edades recomendadas por los autores “todavía podría pasar por alto a un número considerable de mujeres jóvenes con infarto de miocardio inicial”.

La exposición a la radiación ionizante de personas con calcio en las arterias coronarias es inferior a la que se utiliza en la mamografía para cribado en el cáncer de mama, pero están de acuerdo, debería considerarse, en particular en mujeres jóvenes.

“Como alternativa, la ecografía evita por completo la radiación y puede detectar la placa antes del desarrollo de calcio en las arterias coronarias”, comentaron el Dr. Naqvi y el Dr. Polonsky. Además la guía de 2019 de la European Society of Cardiology sobre el riesgo cardiovascular confiere a la evaluación ecográfica de las arterias carótidas y la placa femoral una recomendación de clase IIa y al calcio en las arterias coronarias una recomendación de clase IIb.

En su comentario para Medscape, el Dr. Roger Blumenthal, director del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, dijo que la recomendación de clase IIb “nunca fue realmente congruente”, pues los datos del calcio coronario son mucho más potentes que la ecografía de la carótida.

“A veces científicos e investigadores inteligentes difieren, pero en mi opinión, la European Society of Cardiology en 2019 no le dio la clasificación correcta, mientras que el grupo del que formé parte, American Heart Association/American College of Cardiology (guía 2019), lo hizo correctamente y resaltó que esta es la forma más costo-efectiva y útil de mejorar la evaluación del riesgo”, añadió.

Advertisements

El Dr. Blumenthal, quien no fue parte del estudio, señaló que las guías estadounidenses afirman que la medición del calcio en las arterias coronarias no pretende ser una prueba de detección para todos, sino que puede utilizarse de forma selectiva como un auxiliar para las decisiones.

“Este estudio complementa la información sobre cómo utilizar este tipo de pruebas. Así que en lo personal creo que será un artículo muy citado en la siguiente serie de guías que la American Heart Association, el American College of Cardiology y otras organizaciones emitirán”, concluyó.

El estudio fue financiado en parte por una beca de investigación del National Heart, Lung and Blood Institute de National Institutes of Health (NIH). Los doctores Dzaye, Blumenthal, Naqvi y Polonsky han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Siga a Patrice Wendling de Medscape en Twitter @pwendl. 

Para más contenido siga a Medscape en Facebook, Twitter, Instagram y YouTube.

Los hallazgos del mayor estudio sobre ejercicio y estado físico jamás realizado

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

Los beneficios de la actividad física son ampliamente conocidos por la ciencia. Sin embargo, la relación entre los diferentes tipos de ejercicio (más ligero, más intenso, aeróbico o no) y la mejora en la condición física aún no se comprenden completamente.

Para ahondar en este conocimiento, investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston (EE.UU.) realizaron un gran estudio con más de 2.000 participantes, el mayor jamás hecho con el objetivo de comprender esta relación.

El buen estado físico tiene una gran influencia en la salud y está asociado con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Publicado en el European Heart Journal, el estudio encontró que el ejercicio intenso mejora el estado físico más que la actividad física ligera, como caminar 10.000 pasos diarios (distribuidos a lo largo de la jornada).

El ejercicio intenso es tres veces más efectivo para mejorar el estado físico que simplemente caminar y 14 veces más efectivo que simplemente disminuir la inactividad diaria (como levantarse para cambiar de canal de televisión, subir escaleras en lugar del ascensor, etc.).Quizás también te interese

Final de Quizás también te interese

La conclusión puede parecer obvia, pero de hecho hay una serie de detalles que han sido indagados a profundidad por la investigación, realizada y dirigida por el equipo del profesor de cardiología de la Universidad de Boston, Matthew Nayor.

Advertisements

Por ejemplo, ¿puede una persona que pasa todo el día sentada en la oficina compensar este tiempo sedentario haciendo ejercicio más intensamente después del trabajo? ¿Cómo se compara la salud de esta persona con la de alguien que tiene un trabajo donde hay más actividad física pero no hay ejercicio más allá de eso?

También había incertidumbre acerca de si la cantidad de pasos dados por día (contados con contadores de pasos) realmente hacía alguna diferencia en la condición física. La conclusión es que sí lo hacen en todos los géneros, grupos de edad y condiciones de salud, lo que confirma que mantener la actividad durante todo el período el día es beneficioso para todos.

Los investigadores también encontraron que las personas que tienen un número de pasos por día más alto que el promedio y que se ejercitan más intensamente durante un período corto también tienen un estado físico por encima del promedio, independientemente del tiempo que hayan estado sentados.

En otras palabras, aparentemente es posible compensar el daño causado por un estilo de vida sedentario a lo largo del día con un aumento de la actividad física y del ejercicio en otros momentos.

La investigación también indagó sobre cómo el cuerpo responde a diferentes intensidades de actividad física durante el inicio, la mitad y el punto máximo de un ejercicio.

Los investigadores ya esperaban encontrar entre los resultados el hecho de que el ejercicio más intenso promueve una mejora en el rendimiento durante la actividad máxima.

Pero también encontraron que el ejercicio de alta intensidad también es más beneficioso que caminar a paso ligero para mejorar la capacidad del cuerpo para comenzar y mantener niveles más bajos de actividad.

Según Nayor, quien dirigió la investigación, otra pregunta fue cuáles son los impactos de los hábitos pasados relacionados con la salud física y el nivel de bienestar de una persona en el presente.

“Descubrimos que los participantes con altas tasas de actividad al principio, pero bajos niveles de actividad unos 8 años después, tenían niveles equivalentes de aptitud física. Esto sugiere que quizás haya un ‘efecto memoria’ de actividades físicas pasadas que se reflejan en el actual índice de aptitud física”, dice Nayor en un artículo sobre la investigación publicado por la Universidad de Boston y el Foro Económico Mundial.

Advertisements

La importancia de las actividades físicas ligeras

Matthew Nayor señala que si bien la conclusión es que las actividades más intensas son mejores para el acondicionamiento físico, esto no significa que las actividades ligeras sean innecesarias.

“Nuestro estudio confirmó que la actividad ligera también mejora el estado físico. Y esto es especialmente importante para las personas mayores o para las personas que tienen condiciones médicas que les impiden realizar actividades más intensas”, dice en el artículo.

Agrega que si su objetivo es mejorar su estado físico, resulta tres veces más efectivo hacer al menos un ejercicio más moderado o intenso que simplemente ser una persona que camina mucho, por ejemplo.

¿Qué es el ejercicio intenso?

Los investigadores utilizaron definiciones establecidas en otros estudios como base para su trabajo reciente. Según esos parámetros, caminar entre 60 y 99 pasos por minuto es un ejercicio ligero, caminar entre 100 y 129 pasos por minuto es moderado y por encima de 130 pasos por minuto es intenso.

Advertisements

Sin embargo, en el artículo publicado por la Universidad de Boston, Nayor señala que es posible que la velocidad deba ser mayor en las personas más jóvenes.

La US Fitness Guide recomienda entre 2:30 horas y 5 horas de ejercicio moderado por semana y entre las 1:15 horas y 2:30 horas de ejercicio intenso en el mismo período.

La hipertensión figura entre la condición crónica que más afectaría a puertorriqueños, según estudio

Roberto G. Aldarondo VargasLeave a comment

“Estamos en un estudio que se considera poblacional, lo que lo hace diferente a la experiencia clínica“, así lo explicó a este medio el investigador puertorriqueño, Dr. Carlos Ríos Bedoya, co-investigador del Estudio Observacional de Tendencias Psicosociales, Ambientales y de enfermedades Crónicas en Puerto Rico (PROSPECT), que busca identificar los factores que puedan prevenir enfermedades crónicas en Puerto Rico y/o levantar datos de las condiciones de este tipo que estén afectando más a pacientes puertorriqueños luego del paso del huracán María en el 2017. 

Datos preliminares del estudio muestran que dentro de los 723 participantes que han sido parte del estudio hasta el momento, la mayoría se ve más afectada por la hipertensión.

Advertisements

Entre las enfermedades crónicas se conocen a la diabetes, cáncer, artritis, VIH, enfermedad cardiovascular, entre otras.

“Hasta el momento menos identificado que el 47% de los participantes padecen de  hipertensión, el 32% de artritis, el 24% de enfermedades respiratorias, el 20% de pre diabetes, el 17% de diabetes tipo 2 y el 1% de enfermedades cardiovasculares”, señaló el investigador.

Dr. Carlos Ríos Bedoya, co-investigador del Estudio Observacional de Tendencias Psicosociales, Ambientales y de enfermedades Crónicas en Puerto Rico (PROSPECT)

Otros datos reveladores en cuanto a la salud mental que ha arrojado el estudio es que el 22% de los hombres presentan síntomas de depresión, en contraste con un alto 32% en las mujeres.

En cuanto en temas de ansiedad las mujeres continúan liderando las cifras con un 23% y los hombres seguidamente con un fatídico 15%. 

El experto indicó a su vez que las mujeres tienden a exteriorizar más sus problemáticas en comparación con los hombres, ya que “una de las razones es que ellas responden más sinceramente a las preguntas sobre su salud, mientras que los hombres no le prestan mucha atención”, indicó.

Para identificar los padecimientos de los habitantes de la isla, el experto y su equipo, suministran a los participantes un cuestionario completo con preguntas puntuales acerca de salud, pero a su vez se les practica una muestra de sangre para evaluar otros niveles clínicos asociados a estas condiciones. 

El estudio aún se encuentra en reclutamiento de participantes, por lo que los resultados hasta el momento son preliminares, y como lo explicó el investigador, “este es un estudio epidemiológico factores sociodemográfico, el cual tienen en cuenta factores como la educación, economía, movilidad, edad, sexo ente otros”, puntualizó.

Los investigadores buscan que el estudio sea homogéneo y equitativo en toda la isla, tanto en zonas rurales como urbanas.

“Estamos tratando una sobre muestra de la población joven. Este rango de edad es particular, ya que los jóvenes poco se enferman y gozan de una mejor calidad de vida comparada con la población adulta”, indicó el también Miembro de la Universidad de Harvard, al señalar que sus estudios se están centrando también en la población joven sobre todo masculina.

Advertisements

El estudio empezó a planificarse mucho antes del paso del huracán María por la isla.

“Esperamos que todo regrese a la nueva normalidad, por ello tenemos planeado finalizar los estudios para el verano o la primavera del 2022”, señaló el investigador al referirse puntualmente que situaciones como la pandemia, el huracán Maria y el terremoto han retrasado un poco los esfuerzos del estudio.

El estudio tiene como misión central y acorde a los resultados obtenidos, aportar para el desarrollo y diseño de programas de prevención, que permitan minimizar la incidencia de las enfermedades que aquejan a los habitantes de la isla y por lo consiguiente aportar en todo lo relacionado con salud pública. 

Para todas las personas habitantes de la isla que quieran ser parte del estudio, pueden hacerlo a través de las redes sociales de Prospect Study, o llamar directamente al 787.360.3956.

“Este es el primer estudio realizado en Puerto Rico que busca medir la incidencia de algunas de las enfermedades que padece la población”, concluyó el experto invitado.

La investigadora principal del estudio es la Dra. Josiemer Mattei, de Harvard T.H. Chan School of Public Health, la Dra. Sigrid Mendoza, coordinadora del estudio en Puerto Rico, entre otros.