¿Qué hay de nuevo en los factores de riesgo cardiovasculares?

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El principal problema de los factores de riesgo cardiovasculares es que no están bien controlados ni desde prevención primaria ni secundaria y, además, al estar asociados unos con otros, el panorama no es muy optimista. Esta es una de las conclusiones que se desprende de la charla sobre dislipidemia, hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo, expuesta dentro del Congreso SEC 21 de la Salud Cardiovascular, celebrado en Zaragoza por la Sociedad Española de Cardiología.

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Dislipidemia

Sobre las dislipidemias el Dr. Juan Cosín, cardiólogo del Hospital Arnau de Vilanova en Valencia, recalcó el mensaje: las lipoproteínas de baja densidad “son malas” y es necesario bajar los niveles al máximo.

Conforme van aumentando las lipoproteínas de baja densidad también lo hace el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ello es imprescindible la intervención activa para reducirlo. El beneficio de la reducción de las lipoproteínas de baja densidad es, además, independiente del nivel basal del paciente.[2]

¿Pero por qué es tan difícil controlarlo?

Una de las principales causas es la mala prensa de las estatinas relacionadas con las mialgias a pesar de que varios estudios han mostrado que podría tratarse de un efecto nocebo.[3] Aunque sean uno de los fármacos más prescritos, son los que más abandonan los pacientes. Según algunos registros, entre un 30% y un 50% de los pacientes deja de tomar estatinas entre los seis y doce meses después de sufrir un evento coronario agudo.

Otra de las causas que no ayudan al control es la actuación del propio médico. Según datos del Observatorio del manejo del Paciente Dislipémico en España, solo 27% de los pacientes que habían sufrido un evento cardiovascular se encontraban en el objetivo de control, < 55mg/dl.

“Utilizamos muy poco los tratamientos hipolipemiantes que tenemos”, explicó el Dr. Cosín. Poniendo como ejemplo citó, un estudio realizado en veinte hospitales de España, publicado en la revista de la Sociedad Española de Cardiología, en el que se investigó qué fármaco se utilizaba en el seguimiento de pacientes que habían tenido un síndrome coronario agudo.[4] Estos pacientes en la visita a los seis meses o al año tenían concentraciones de las lipoproteínas de baja densidad por encima de 100 mg/dl, aunque se les estaba administrando estatinas de alta intensidad y terapia combinada con estatinas y ezetimibe. Resaltó además, que menos del 1% estaban con estatinas más inhibidores de proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9). “Tenemos el arma, pero no la estamos utilizando”.

La solución para mejorar este control pasaría, en opinión del Dr. Cosín, por prescribir desde el principio terapias más potentes como se recalcarecientemente en European Heart Journal (estatinas de alta intensidad más ezetimibe en pacientes de muy alto riesgo y si a las 6 semanas no se ha conseguido una reducción por debajo del 50 al 55% se indica añadir inhibidores de proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9).

El consenso de la Sociedad Española de Cardiología en prevención primaria recomienda, siguiendo la misma línea que en prevención secundaria, el tratamiento con estos fármacos con niveles de las lipoproteínas de baja densidad superiores a los 100 mg/dl).

“Además para ayudarnos a obtener buenos resultados, están apareciendo nuevos fármacos que ayudan a mejorar el control lipídico como el ácido bempedoico, que tiene la ventaja frente a las estatinas de no causar mialgias”. Este profármaco es seguro sin incrementos de efectos adversos graves frente a placebo. Consigue reducciones de las lipoproteínas de baja densidad del 17 al 28% con estatinas; combinado con ezetimibe lo reduce un 38% y añadido en triple terapia se pueden conseguir reducciones mayores al 60%.[5]

Asimismo, otros fármacos en desarrollo con efecto sostenido en el tiempo de una sola aplicación como alirowmab 300Q4w con nueva formulación o inclisirán, probablemente mejorarán el cumplimiento del tratamiento.[6,7]Y otras novedades son las vacunas PCSK9 en desarrollo, la tecnología de modificación genética o la importancia de la lipoproteína A, así como pelacarsén.[8,9]

Hipertensión arterial

A manos de la Dra. Marisol Bravo, cardióloga clínica del Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro en Vigo, se trataron distintos aspectos sobre diagnóstico en cuanto a objetivos y tratamientos. Se recomienda que entre los 18 y los 69 años de edad la presión arterial sistólica se sitúe entre 120 a 130 mm Hg, en aquellos mayores de 70 años o con insuficiencia renal crónica la recomendación es mantener una presión arterial sistólica entre 130 a 140 mm Hg y una diastólica por debajo de 80 mm Hg para todos.

Sobre el tratamiento se destaca la terapia combinada. Las polipíldoras parecen mejorar el cumplimiento al tratamiento, según se observó en el estudio NEPTUNO donde “la polipíldora CNIC (aspirina/atorvastatina/ramipril) mejoró el cumplimiento con una menor incidencia de eventos cardiovasculares, mayor control de la presión arterial y las lipoproteínas de baja densidad por el posible efecto sinérgico de su administración combinada.[10]

Además, es importante tener en cuenta a los pacientes con hipertensión arterial secundaria así como “saber identificar correctamente a los resistentes porque vamos a poderles ofrecer unas terapias más intensivas”.

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Diabetes

En esta sección la Dra. Pilar Mazón, cardióloga del Hospital Clínico Universitario en Santiago de Compostela, comentó nuevos fármacos en desarrollo para el tratamiento de la diabetes:

– Sotagliflozina: la facultativa mencionó dos estudios (SCORED y SOLOIST) sobre la sotagliflozina, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en los que se ha observado que se pueden administrar independientemente del filtrado glomerular.[11,12]

– Finerenona: un nuevo fármaco diurético (antagonista del receptor mineralocorticoide selectivo no esteroide) que parece reducir la fibrosis y remodelación que produce la aldosterona y que sería útil en los casos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada.

–  Efpeglenatida: en el estudio AMPLITUDE sobre efpeglenatida, un agonista del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 administrado semanalmente mediante una inyección subcutánea semanal, se han observado beneficios no solo en eventos cardiovasculares sino también en los eventos renales. Sin embargo, este fármaco todavía no está disponible en España.

– Semaglutida: análogo del péptido similar al glucagón tipo 1, aprobada en Europa para su uso en pacientes con diabetes 2. En el estudio SOUL se están investigando sus efectos por vía oral, ya que actualmente solo existe administrado por vía subcutánea.[14]

La guía de la European Society of Cardiology sobre prevención de las enfermedades cardiovasculares, que actualiza la previa de 2016, especifica la administración de metformina en pacientes con insuficiencia renal que no tengan enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal establecida como una de las novedades ante la confusión de su uso. Sin embargo, incorpora ya los dos grupos (inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 y agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1) cuando la afectación cardiaca es manifiesta.

Obesidad

Tal y como lo definió la Dra. Mazón, “la obesidad es el pariente pobre de los factores de riesgo”. Los últimos datos sobre obesidad del estudio ENPEmuestran las tasas de obesidad y sobrepeso en España, con alarmantes cifras del 26,7 % en Galicia y Andalucía o 24,4 % en Aragón.[15] 

El documento de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), publicado en 2020, presenta un protocolo claro sobre los pasos a seguir para llegar a una reducción de peso.

“Es cierto que desde el punto de vista farmacológico no tenemos muchas evidencias para que se incluya en las guías, pero se empiezan a ver resultados en estudios”, indicó la Dra. Mazón mencionando la la semaglutida, aprobado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2, cuyo efecto sobre el peso se está estudiando en el proyecto STEP.[16]

Por otro lado, la Dra. Mazón habló también del estudio SELECT que tiene como objetivo probar los beneficios que la pérdida de peso produce en la evolución de la insuficiencia cardiaca.[17]

Tabaquismo

La Dra. Regina Dalmau, cardióloga del Hospital de la Paz de Madrid, comentó las novedades en el abordaje del tabaquismo. 

La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología dedica un apartado al tabaco, pero en opinión de la especialista, “quizás no en proporción al impacto que este tiene en el riesgo cardiovascular”, aunque sí con unos mensajes consistentes en cuanto a la evidencia sólida. “Desde la consulta de cardiología, el mensaje ante la reducción de algunos cigarrillos por el paciente debe ser contundente en pacientes de muy alto riesgo”.

La Dra. Dalmau concluyó su presentación con el concepto “ Tobacco endgameen el que se enfatiza la necesidad de avanzar en las políticas de control de tabaquismo para que eso se traduzca en una menor prevalencia, incluso poniéndonos metas reales”.

Este es un extracto de un contenido publicado originalmente en Univadis, parte de la Red Profesional de Medscape, consulte aquí el artículo completo.

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