Los retrasos en la atención al infarto agudo de miocardio son prolongados, sobre todo en mujeres y en mayores de 65 años. La edad y el contacto médico previo a la llegada a urgencias son las principales causas del retraso, además de la presentación clínica atípica.
Dentro del Congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) 2021 de la Salud Cardiovascular se celebró una mesa sobre la influencia de la edad en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular.
Gemma Berga, enfermera de hemodinámica del Hospital Sant Pau, en Barcelona, centró el tema en el síndrome coronario agudo y señaló que hay evidencias de que existe una brecha de sexo y edad en cuanto al diagnóstico del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Además, las mujeres tienen menos tratamientos de reperfusión y estos son más tardíos, por lo que tienen una mortalidad superior.
Por su parte, los adultos de edad avanzada también tienen menos tratamientos de reperfusión; incluso hay estudios que cuestionan la costo-eficacia de la angioplastia primaria en pacientes octogenarios, por lo que se opta por terapias conservadoras que les confieren un peor pronóstico, sobrevida e infrautilización de determinados fármacos (beta-bloqueantes, antagonistas del receptor de la angiotensina 2 y estatinas).
Registros conjuntos sexo y edad
“Observamos que no había registros que analizaran conjuntamente sexo y edad entre la llegada a urgencias y la activación del Código Infarto en hospitales terciarios con capacidad de angioplastia primaria, por lo que diseñamos un estudio con este objetivo primario. Como secundarios, determinar los predictores de los retrasos entre la llagada a urgencias y la activación y también ver si ser mujer y mayor de 65 años multiplica los retrasos”, señaló Berga.
El estudio observacional retrospectivo se llevó a cabo entre 2013 y 2016 en el Hospital Sant Pau, que atiende Código Infarto durante las 24 horas, con aproximadamente 400 pacientes al año activados como Código Infarto, de los que 20% se activa en urgencias del hospital.[1] Se consideraron para el estudio solo los activados en el hospital y la variable principal fue el tiempo entre la llegada a urgencias y la activación del Código Infarto.
De un total de 1.687 pacientes, 1.360 fueron excluidos por no activarse desde urgencias; finalmente la muestra fue de 327 pacientes, 76% de sexo masculino, 51% menores de 65. Por término medio las mujeres eran 10 años más jóvenes y tenían una sintomatología atípica distinta al dolor torácico.
Más graves y síntomas atípicos en añosos
En los pacientes mayores había una mayor proporción de mujeres, con más factores de riesgo cardiovascular y antecedentes cardiacos, aunque menos fumadoras que los pacientes más jóvenes. Los pacientes mayores llegaban a urgencias en estado más grave (Killip 3 o 4 o incluso en parada) y también con sintomatología más atípica. Las alteraciones electrocardiográficas también fueron más inespecíficas, los pacientes estuvieron más tiempo ingresados y fallecieron más durante el ingreso.
Berga comentó: “Los tiempos de respuesta fueron más prolongados en las mujeres en cuanto a urgencia-activación, hemodinámica-balón y urgencias-balón. También en los mayores de 65 años, en este caso en todos los tiempos”.
Predictores de retraso en la activación
Es importante destacar que los factores predictores de retraso entre la llegada a urgencias y la activación del Código Infarto fueron notablemente peores en los mayores de 65 años y también en los que habían tenido otro contacto médico antes de llegar a urgencias, donde no se había activado como código. “En nuestro estudio incluimos también a estos pacientes que se habían activado en nuestras urgencias, en quienes los factores predictores de retraso fueron dolor y electrocardiogramas atípicos, así como un contacto médico previo antes de llegar a urgencias”, destacó Berga.
Sexo femenino y mayor el peor escenario
Además, al analizar asociación sexo y edad, los menores de 65 años no presentan diferencias, pero en los mayores las mujeres presentan más retrasos desde el acceso a urgencias hasta la activación frente a los hombres.
Otros factores implicados en este retraso son que el propio paciente infraestima sus síntomas, que son distintos a lo que conoce sobre el infarto.
En lo que respecta al tratamiento, registros previos ya habían confirmado que las mujeres y los adultos de edad avanzada están infratratados. “Respecto al sexo, aunque ambos tienen las mismas indicaciones, se aplica menor tratamiento de reperfusión a las mujeres y de manera más tardía. Los tratamientos antitrombóticos, antiisquémicos, los de prevención secundaria e incluso la rehabilitación cardiaca se infrautilizan en las mujeres”, puntualizó la especialista.
Limitación de cuidados en unidades coronarias
El Dr. Ferran Rueda, adjunto de la Unidad Coronaria del Hospital Germans Trias y Pujol en Badalona, abordó el delicado tema de las limitaciones en los cuidados asociados a la edad en las unidades de cuidados críticos coronarios.
Dr. Ferran Rueda
En referencia a paciente de 80 años o más, que son entre 10% y 15% de los que ingresan hoy en día, que tienen una expectativa de vida limitada y una disminución de la reserva fisiológica ante la enfermedad aguda, lo que implica una alta morbimortalidad. “Nos planteamos limitar el soporte vital cuando se considera desproporcionado el tratamiento con las posibilidades de sobrevivir con una buena calidad de vida”.
No es equivalente al final de vida
El Dr. Rueda señaló que es más frecuente tener que hacer esta limitación del soporte vital en los más añosos, los más frágiles, con enfermedad aguda más grave (SOFA), ingreso urgente frente al electivo, país con renta más alta y menos importancia a las creencias religiosas. “La decisión de limitación del tratamiento de soporte vital no es equivalente a una decisión de final de vida”, Un estudio sobre pacientes en los que se decidió no iniciar nuevos tratamientos, a los 30 días la mortalidad fue de 53%, incluso en quienes se retiró el tratamiento de soporte, 7% continuaba con vida a los 30 días.[2]
El cardiólogo reconoció que es un tema complejo, “el único consenso que tenemos es que las decisiones no deben basarse solamente en la edad, otros factores que pueden ser más relevantes son gravedad de la enfermedad aguda, otras comorbilidades y estado funcional previo”.
La fragilidad marca el peor pronóstico
Es muy difícil establecer un pronóstico en estos pacientes, sobre todo porque las escalas que se aplican son de pacientes más jóvenes poco extrapolables a los adultos de edad avanzada, no tienen en cuenta la valoración geriátrica. “Dentro de estos, la fragilidad es lo que mayor impacto pronóstico tendría y hasta 50% de estos pacientes la tiene, con mal pronóstico para mortalidad a corto y largo plazos y presentar declive funcional y cognitivo. No hay un consenso sobre qué escala es mejor”, señaló el Dr. Rueda.
Otro tema que no hay que pasar por alto son las preferencias del paciente y de la familia, aunque hay pocos estudios, “suelen preferir un tratamiento más focalizado en el confort y de menor intensidad. Un estudio sobre los predictores de rechazo de tratamientos agresivos vio que cuanto peor calidad de vida tenían los pacientes eran más reticentes a someterse a este tipo de tratamientos”, señaló el experto.
La pandemia de la insuficiencia cardiaca
En tercer turno de intervención, Mónica Pérez Serrano, enfermera de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, trató el manejo del paciente de edad avanzada con insuficiencia cardiaca crónica, que se está convirtiendo en una auténtica pandemia por número de ingresos, costos y mortalidad.
La insuficiencia cardiaca en el adulto de edad avanzada es frecuentemente multifactorial, la edad sigue siendo el principal factor de riesgo, pero hay otros, como hipertensión, valvulopatías y fibrilación auricular, donde la clínica es atípica o poco expresiva. La valoración clínica es compleja, algunos síntomas pueden ser malinterpretados como propios de la edad. “Por ello es muy recomendable la valoración por equipos multidisciplinarios para identificar y abordar comorbilidades y fragilidad”, agregó Pérez.
Cumplimiento no farmacológico y menos reingresos
Otro aspecto importante considerado por la experta y debido al pobre conocimiento de su enfermedad y del tratamiento que reciben los pacientes, “es formar al paciente en el autocuidado y detección de síntomas de alarma, importancia del cumplimiento correcto y del control de los factores de riesgo”.
No hay que olvidar la terapia no farmacológica, que trata de anticiparse a la descompensación. Monitorización del peso diario, reconocer factores de descompensación, como los antiinflamatorios no esteroideos, restringir la sal y los líquidos, cumplimiento terapéutico y ejercicio siempre adecuado a la situación y estado del paciente. “El mayor cumplimiento a estas recomendaciones no farmacológicas se asocia a menos reingresos por insuficiencia cardiaca”, afirmó la experta.
Comorbilidades y fragilidad, dos malas compañías
Entre los factores asociados a la insuficiencia cardiaca en el adulto de edad avanzada, “los dos más prevalentes son las comorbilidades y la fragilidad. Entre 40% y 70% de los adultos de edad avanzada con este síndrome presentan simultáneamente una o más enfermedades asociadas, lo que provoca más reingresos, mortalidad y peor calidad de vida, por lo que su gestión es clave en la atención integral a estos pacientes”, apuntó Pérez.
Respecto a la fragilidad, es común en el envejecimiento; afecta hasta 70% de los pacientes mayores de 80 años. Hay diversos instrumentos de evaluación que permiten objetivar su presencia, así como los cambios a lo largo del tiempo.
Finalmente, Pérez señaló: “Es fundamental la identificación del cuidador principal y el uso de herramientas de apoyo social, así como del médico y enfermera de atención primaria que condicionarán el manejo de estos pacientes”.
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