Las nuevas ecuaciones de riesgo pueden ayudar a determinar la necesidad de una primera prueba de calcio en las arterias coronarias en adultos jóvenes para identificar a los que tienen más riesgo de aterosclerosis prematura, afirman investigadores.
“En nuestra opinión, esta es la primera vez en que se obtiene una ecuación de riesgo clínico para la conversión inicial de calcio en las arterias coronarias de 0, que se puede utilizar de hecho para guiar el momento oportuno de efectuar las pruebas de calcio en las arterias coronarias en adultos jóvenes”, comentó el Dr. Omar Dzaye, maestro en salud pública, Ph. D., de la Johns Hopkins University School of Medicine, en Baltimore, Estados Unidos.
El calcio en las arterias coronarias es un predictor independiente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica adversa, pero no se recomienda su evaluación sistemática en grupos de bajo riesgo. Las guías estadounidenses señalan que pueden considerarse las pruebas del calcio en las arterias coronarias (clase IIa) para estratificar el riesgo en adultos de 40 a 75 años, cuyo riesgo es intermedio (riesgo estimado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años: 7,5% a 20%) cuando no está clara la decisión para comenzar tratamientos preventivos.
Las nuevas ecuaciones de riesgo específicas de sexo se derivaron de 22.346 adultos de 30 a 50 años que se sometieron a pruebas de calcio en las arterias coronarias entre 1991 y 2010 para la predicción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en cuatro centros de gran volumen de pacientes en el CAC Consortium.[2] La edad promedio era de 43,5 años, 25% era de sexo femenino y 12,3% no era de raza blanca.
Los participantes no tenían síntomas clínicos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o cardiovasculares al momento de las pruebas, pero tenían factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica tradicional (dislipidemia en 49,6%, hipertensión en 20,0%, tabaquismo activo en 11,0% y diabetes en 4,0%), un riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (2,6%) o un antecedente familiar importante de arteriopatía coronaria (49,3%).
Según se informó en Journal of the American College of Cardiology, 92,7% de los participantes tenía un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años por debajo de 5%, pero 34,4% tenía puntuaciones de calcio en las arterias coronarias por arriba de 0 (mediana: 20 unidades de Agatston).
Suponiendo un resultado de la prueba de 25% (el número necesario a evaluar con tomografía computarizada equivale a cuatro para detectar una puntuación de calcio en las arterias coronarias por arriba de 0), la edad óptima para una primera prueba en hombres jóvenes sin factores de riesgo fue de 42,3 años y para las mujeres fue de 57,6 años.
Sin embargo, los adultos jóvenes con uno o más factores de riesgo, presentarían una puntuación de calcio en las arterias coronarias por arriba de 0 al menos 3,3 años antes en promedio. La diabetes tuvo la influencia más importante sobre la probabilidad de conversión; en hombres y mujeres se predijo la aparición inicial de calcio en las arterias coronarias en 5,5 años y 7,3 años, respectivamente, antes, en promedio.
Los hallazgos se basan en observaciones anteriores del equipo que indican que la diabetes confiere una reducción de 40% en el llamado “periodo de garantía” de una puntuación en calcio en las arterias coronarias de 0, señaló el Dr. Dzaye.[3] La declaración sobre puntuación de calcio en las arterias coronarias de la National Lipid Association de 2020 también indica que es adecuado obtener una prueba de calcio en las arterias coronarias en personas de 30 a 39 años con diabetes.
“La utilidad prevista del calcio en las arterias coronarias para los desenlaces de enfermedad cardiovascular aterosclerótica es similar en la diabetes de tipo 1 y de tipo 2; sin embargo, los individuos con diabetes de tipo 1 pueden de hecho desarrollar calcio en las arterias coronarias ya desde los 17 años de edad. Por consiguiente, definitivamente se requieren estudios de calcio en las arterias coronarias en esta población”, destacó.
En cambio, la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo activo y un antecedente familiar de enfermedad coronaria se relacionaron individualmente con la aparición de calcio en las arterias coronarias 3,3 a 4,3 años antes. En general el tiempo transcurrido hasta la aparición de calcio en las arterias coronarias prematura fue más prolongado para las mujeres que para los hombres con un determinado perfil de factores de riesgo.
La edad prevista para la prueba de calcio en las arterias coronarias inicial fue de 37,5 años en los hombres y de 48,9 años en mujeres con un perfil intermedio de factores de riesgo (por ejemplo, tabaquismo más hipertensión) y 33,8 años y 44,7 años, respectivamente, para aquellos con un perfil de alto riesgo (por ejemplo, diabetes más dislipidemia).
Al preguntarle si se podrían utilizar las ecuaciones de riesgo para guiar las pruebas de calcio en las arterias coronarias en la práctica clínica, el Dr. Dzaye expresó: “Estamos convencidos de que se puede utilizar pues para el proceso publicamos la validación interna y también hicimos una validación externa en el ensayo MESA que no está publicado por el momento”.
Señaló que los participantes en el estudio no tuvieron una segunda prueba de calcio en las arterias coronarias para la modelización real del calcio en las arterias coronarias longitudinal y no representa la población general, sino más bien una población de derivación a cardiología enriquecida con factores de riesgo para enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Se necesitan estudios futuros que incorporen una población más diversa, múltiples pruebas de calcio en las arterias coronarias y factores de riesgo genéticos.
“Esto es útil desde un punto de vista descriptivo, epidemiológico, y nos ayuda a comprender la prevalencia aproximada de un calcio coronario mayor de 0 en hombres y mujeres jóvenes, pero no estoy convencido de que vaya a modificar o que deba modificar la práctica clínica”, comentó a Medscape el Dr. Philip Greenland, profesor de medicina preventiva y de medicina en la Northwestern University, en Chicago.
El Dr. Greenland, quien fue coautor en una revisión de pruebas de calcio en las arterias coronarias a principios de este mes, dijo que esta es la herramienta más potente con la que contamos para mejorar la predicción del riesgo más allá de las puntuaciones de riesgo estándar, pero implica la exposición a radiación y algunos costos añadidos.[4] La prueba de calcio en las arterias coronarias es especialmente útil como criterio de evaluación en pacientes mayores con riesgo intermedio que pueden estar indecisos sobre el inicio de la medicación de prevención primaria, pero podría no ser suficiente en “los pacientes más jóvenes y con bajo riesgo en los que como demuestran aquí, la proporción de personas que tienen una prueba positiva es muy inferior a la mitad”.
“Por consiguiente, esto significa que se van a tener un número muy grande de personas con una puntuación de calcio en las arterias coronarias de 0, que es lo que se esperaría en personas relativamente jóvenes, pero no me agradaría tratar de explicar esto a un paciente: ‘No estamos detectando aterosclerosis coronaria en este momento, pero de todos modos queremos tratar sus factores de riesgo’. Este es un mensaje algo disonante”, indicó el Dr. Greenland.
En un editorial adjunto se comenta: “El estudio ha llenado un vacío clínico importante al proporcionar datos muy utilizables que ayudarían a guiar la toma de decisiones clínicas para la prevención de enfermedad cardiovascular aterosclerótica”.[5]
No obstante, el Dr. Tasneem Naqvi, de la Mayo Clinic, en Scottsdale, Estados Unidos, y el Dr. Tamar Polonsky, de la University of Chicago, cuestionaron la generalización de los resultados y puntualizaron que la detección de calcio en las arterias coronarias a las edades recomendadas por los autores “todavía podría pasar por alto a un número considerable de mujeres jóvenes con infarto de miocardio inicial”.
La exposición a la radiación ionizante de personas con calcio en las arterias coronarias es inferior a la que se utiliza en la mamografía para cribado en el cáncer de mama, pero están de acuerdo, debería considerarse, en particular en mujeres jóvenes.
“Como alternativa, la ecografía evita por completo la radiación y puede detectar la placa antes del desarrollo de calcio en las arterias coronarias”, comentaron el Dr. Naqvi y el Dr. Polonsky. Además la guía de 2019 de la European Society of Cardiology sobre el riesgo cardiovascular confiere a la evaluación ecográfica de las arterias carótidas y la placa femoral una recomendación de clase IIa y al calcio en las arterias coronarias una recomendación de clase IIb.
En su comentario para Medscape, el Dr. Roger Blumenthal, director del Johns Hopkins Ciccarone Center for the Prevention of Cardiovascular Disease, dijo que la recomendación de clase IIb “nunca fue realmente congruente”, pues los datos del calcio coronario son mucho más potentes que la ecografía de la carótida.
“A veces científicos e investigadores inteligentes difieren, pero en mi opinión, la European Society of Cardiology en 2019 no le dio la clasificación correcta, mientras que el grupo del que formé parte, American Heart Association/American College of Cardiology (guía 2019), lo hizo correctamente y resaltó que esta es la forma más costo-efectiva y útil de mejorar la evaluación del riesgo”, añadió.
El Dr. Blumenthal, quien no fue parte del estudio, señaló que las guías estadounidenses afirman que la medición del calcio en las arterias coronarias no pretende ser una prueba de detección para todos, sino que puede utilizarse de forma selectiva como un auxiliar para las decisiones.
“Este estudio complementa la información sobre cómo utilizar este tipo de pruebas. Así que en lo personal creo que será un artículo muy citado en la siguiente serie de guías que la American Heart Association, el American College of Cardiology y otras organizaciones emitirán”, concluyó.
El estudio fue financiado en parte por una beca de investigación del National Heart, Lung and Blood Institute de National Institutes of Health (NIH). Los doctores Dzaye, Blumenthal, Naqvi y Polonsky han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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