El tiempo es crucial: cuanto antes mejor para la cirugía de cáncer de recto

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Los resultados de sobrevida fueron considerablemente mejores en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado que se sometieron a cirugía dentro de las 8 semanas posteriores a no responder a la quimiorradiación inicial, en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía más tarde.

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De hecho, la diferencia en el tiempo en el que se realizó la cirugía fue pequeña, alrededor de 3 semanas. Los pacientes del grupo de intervalo más corto tuvieron una mediana de tiempo de espera de 7 semanas, mientras que para los del grupo de intervalo más largo fue de 10,6 semanas.

Pero esa pequeña diferencia en el tiempo marcó una gran diferencia en los resultados de sobrevida.

A los 5 años, 72% de los del grupo de intervalo más corto estaba con vida y libre de progresión, en comparación con 59,6% de los pacientes del grupo de intervalo más largo (p < 0,001).

A los 10 años las tasas de sobrevida global fueron de 58,8% frente a 40,1% (p < 0,001).

“El tiempo lo es todo en oncología”, comentó a Medscape Noticias Médicas el autor principal, Dr. Angelo Restivo, de University of Cagliari, en Cagliari, Italia.

“Existe una asociación directa entre el tiempo y los peores resultados en oncología, por lo que cuanto más esperen, peor será el resultado aunque la magnitud de la diferencia en la sobrevida libre de enfermedad y en general entre los grupos de intervalo de espera más largo y más corto fue una verdadera sorpresa”, admitió.

El estudio fue publicado en versión electrónica el 29 de septiembre en JAMA Surgery.

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Protocolo neoadyuvante

El estudio se realizó en pacientes con cáncer de recto localmente avanzado en estadios II a III que se habían sometido al protocolo de quimioterapia neoadyuvante seguido de escisión total del mesorrecto en uno de los 12 centros de referencia italianos de gran volumen.

Solo se consideraron para el análisis los pacientes con un seguimiento mínimo de 5 años. En total se incluyeron 1.064 pacientes en el análisis.

Todos los pacientes se sometieron a quimiorradioterapia de uso largo administrada durante 5 semanas en 25 fracciones de 1,8 Gy por día. Luego los pacientes se dividieron en dos grupos según el intervalo entre el momento en que terminaron la quimiorradiación y el momento real de la cirugía.

Como señalaron los autores, se considera necesario un periodo de espera de al menos 8 semanas para optimizar los efectos del tratamiento de la quimiorradiación y aumentar la tasa de respondedores, pero hubo alguna variación en el tiempo real que los pacientes esperaron para la cirugía.

“Nuestros datos mostraron que los pacientes que se sometieron a cirugía después de 8 semanas tuvieron un empeoramiento lineal de la sobrevida por cada mes adicional de espera”, informaron los investigadores.

“La magnitud del efecto perjudicial de retrasar la resección quirúrgica en estos pacientes, en términos de sobrevida global… es clínicamente relevante, alcanzando casi 20% de diferencia a los 10 años y fue de alguna manera inesperado”, indicaron los investigadores.

“Un intervalo más largo también se correlacionó con una incidencia acumulada significativamente mayor de recurrencia local, tanto a los 5 como a los 10 años”, señalaron los autores.

A los 10 años las tasas de sobrevida libre de progresión fueron de 53,9% en el grupo de intervalo más corto frente a 36,2% del grupo de intervalo más largo (p < 0,001).

Además los resultados quirúrgicos también fueron significativamente peores entre los pacientes que tuvieron un tiempo de espera de más de 8 semanas que entre los que tuvieron un tiempo de espera de menos de 8 semanas.

Desenlaces quirúrgicos: grupos de intervalo más corto frente a más largo

 Tiempo de espera > 8 semanasTiempo de espera < 8 semanasOdds ratioValor de p
Resecciones abdominales perineales33,2%21,9%1,71< 0,001
Márgenes positivos1,7%0,5%3,60,04
Morbilidad a 30 días19,6%14,8%1,40,04
Complicaciones quirúrgicas15,1%10%1,60,01
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Respuesta a la terapia neoadyuvante

La principal razón para retrasar la cirugía es esperar que el paciente responda a la quimiorradioterapia neoadyuvante. Entre 15% y 20% de los pacientes experimentan una respuesta buena o incluso completa al tratamiento neoadyuvante, pero no hay forma de saber de antemano qué pacientes responderán y cuáles no, comentó el Dr. Restivo.

“Por supuesto que sería mucho mejor si tuviéramos algo que nos dijera si los pacientes van a responder a este tratamiento, pero ahora mismo no tenemos nada”, enfatizó. Por tanto, está ampliamente aceptado que los pacientes deben esperar hasta 12 semanas después de recibir quimiorradiación antes de proceder a la cirugía, basándose en la evidencia de que la respuesta del tumor al tratamiento inicial debería haber alcanzado su efecto máximo para entonces.

Si los pacientes tienen la suerte de lograr una respuesta patológica completa, no solo pueden disfrutar de una ventaja de sobrevida, sino que también pueden ser candidatos para un abordaje quirúrgico de conservación de órganos y evitar la cirugía radical por completo: para esta afortunada minoría, retrasar la resección quirúrgica podría ser una buena opción.

“Sin embargo, nuestro estudio muestra que alargar este tiempo en la búsqueda de más respuestas patológicas se produce a expensas de un peor resultado en la mayoría de los pacientes (casi 75% en nuestra serie) que no conseguirán la respuesta patológica deseada”, comentaron los autores.

Hasta que los estudios prospectivos confirmen estos hallazgos retrospectivos, el Dr. Restivo recomendó que los cirujanos actúen sobre lo seguro y operen lo antes posible a los pacientes que no responden o que responden mal a la quimiorradiación inicial.

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Retrasos innecesarios

Cuando se le pidió que comentara sobre los hallazgos, el Dr. George Chang, presidente interino del Departamento de Cirugía de Colon y Recto en el University of Texas MD Anderson Cancer Center, en Houston, Estados Unidos, señaló que siempre debería ser el objetivo evitar retrasos innecesarios en la cirugía para los pacientes con cáncer. “Sin embargo, para los pacientes con cáncer de recto que culminan un tratamiento de radiación neoadyuvante, un intervalo más largo desde la finalización de la radiación hasta la cirugía puede aumentar las tasas logrando el resultado deseado de una mejor respuesta al tratamiento”, comentó a Medscape Noticias Médicas.

El Dr. Chang, que no participó en el estudio, también señaló que los investigadores del estudio realizaron un análisis retrospectivo para evaluar si un tiempo de espera más largo estaba asociado con la sobrevida. “Si bien los hallazgos son provocativos, hubo diferencias notables entre los dos grupos que podrían haber contribuido a peores resultados para el grupo de intervalo más largo”.

Además se excluyó a los pacientes que lograron una respuesta importante, lo que podría sesgar el grupo de intervalo más largo hacia los que respondieron peor y que se sabe que tienen un peor pronóstico, dijo el Dr. Chang. “Estos hallazgos enfatizan la necesidad de comprender mejor los factores asociados con la respuesta al tratamiento y los resultados a largo plazo”.

Los autores han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Chang declara que ha sido asesor científico de Medicaroid, Johnson and Johnson y Exact Science.

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