El ácido úrico demasiado bajo podría no ser lo mejor para la gota erosiva

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Reducir el objetivo de urato sérico a menos de 0,20 mmol/l (< 3,6 mg/dl) en los pacientes con gota erosiva no logra mejores desenlaces de la gota y da lugar a más uso de medicación y efectos secundarios subsiguientes, según los hallazgos de un estudio de dos años, con doble enmascaramiento, aleatorizado y controlado.

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La Dra. Nicola Dalbeth, del grupo de investigación sobre huesos y articulaciones del Departamento de Medicina de la Facultad de ciencias médicas y de la salud de la University of Auckland, en Nueva Zelanda, y sus coautores señalaron que es difícil conseguir una reducción intensiva del ácido úrico sérico con el tratamiento reductor de urato oral y sus hallazgos señalan que menos no siempre es mejor.

Sus datos, publicados en Arthritis & Rheumatology, señalan que el objetivo estándar menos intensivo de 0,30 mmol/l (< 5,4 mg/dl), recomendado actualmente por las guías de reumatología, es suficiente.

El objetivo más intensivo conlleva una elevada carga de medicación y no mejora la puntuación de la erosión ósea en la gota erosiva, según los autores. El reumatólogo Dr. Angelo Gaffo, profesor asociado de medicina en la University of Alabama en Birmingham, Estados Unidos, quien no fue parte del estudio, dijo que las puntuaciones de erosión son la mejor manera de probar los resultados y este estudio proporciona apoyo a los enfoques actuales de tratamiento de la gota.

El Dr. Gaffo declaró “Tranquiliza que el enfoque de tratar el objetivo es un buen enfoque. Los objetivos muy, muy bajos no fueron mejores que el objetivo estándar”.

En el ensayo se incluyó a 104 participantes con gota erosiva que tomaban tratamiento reductor de uratooral y que fueron aleatorizados a un objetivo de urato sérico inferior a 0,20 mmol/l o inferior a 0,30 mmol/l.

Noventa participantes concluyeron el estudio: 44 (85%) del grupo con objetivo intensivo y 46 (88%) del grupo con objetivo estándar. Todos fueron incluidos en el análisis primario por intención de tratar. Los participantes en su mayoría eran hombres con una media de edad de 61 años. El periodo promedio de la enfermedad fue 19 años y cerca de la mitad tuvo un brote de gota en los 3 meses anteriores a la incorporación en el estudio.

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Menos pacientes del grupo intensivo alcanzaron el objetivo

Los investigadores descubrieron que el ácido úrico sérico en el segundo año era significativamente menor en el grupo asignado al objetivo intensivo, en comparación con el nivel del grupo asignado al objetivo estándar (p = 0,002), pero menos participantes del grupo intensivo alcanzaron su objetivo, en comparación con los del grupo estándar (62% frente a 83%; p < 0,05).

El grupo intensivo también necesitó más medicación. Los participantes de este grupo necesitaron dosis más altas del fármaco para el tratamiento de primera línea alopurinol (media: 746 mg/día frente a 496 mg/día; p = 0,001). También utilizaron más tratamiento combinado (p = 0,0004).

Las puntuaciones de erosión ósea fueron ligeramente mejores en ambos grupos en el transcurso de 2 años, pero no hubo diferencias entre los grupos (p = 0,20).

Las tasas de efectos adversos y graves fueron similares entre los grupos.

Los autores señalaron que un estudio anterior ha demostrado que el incremento de las dosis de alopurinol para alcanzar el objetivo inferior a 0,36 mmol/l (6,48 mg/dl) puede reducir la progresión de la erosión ósea en la gota.

“Sin embargo, en este estudio no se observó una mejora en las puntuaciones de erosión”, señalaron los autores.

Los autores afirmaron que los datos emergentes sobre la reducción intensiva del urato sérico “pueden dar por resultado la curación de la erosión en la gota”, en particular con pegloticasa (Krystexxa), un fármaco que produce intensas reducciones del urato sérico.

Destacaron un pequeño estudio longitudinal de pacientes tratados con pegloticasa en los que los investigadores observaron la resolución de las erosiones óseas en un año.

Pegloticasa no está disponible fuera de Estados Unidos

Sin embargo, los autores explicaron que es poco probable que el uso de pegloticasa se generalice para la gota erosiva debido a su falta de disponibilidad fuera de Estados Unidos y a la necesidad de realizar infusiones cada dos semanas. Por consiguiente, se necesitan estrategias más viables.

Las guías recomiendan un objetivo de urato sérico inferior a 0,30 mmol/l (5,4 mg/dl) para las personas con gota grave, incluidas las que padecen artropatía crónica.

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El tratamiento de la gota es un proceso a largo plazo

El Dr. Herbert S. B. Baraf, reumatólogo de un gran grupo de consultorios en el área de Washington, D. C., y profesor clínico de medicina en la George Washington University, en Washington, D. C., Estados Unidos, quien no formó parte de este estudio, dijo que no llegaría a la conclusión que algunos médicos podrían sacar de que no tiene sentido tratar de reducir continuamente el ácido úrico.

“El tratamiento de la gota es una propuesta a largo plazo, y el beneficio a largo plazo de la reducción continua del ácido úrico sigue acumulándose durante un periodo”, agregó el Dr. Baraf. Coincidió con la Dra. Dalbeth y sus colaboradores en que intentar que el ácido úrico sérico sea inferior a 0,20 mmol/l es muy difícil de lograr con fármacos orales.

“El estudio no pudo mostrar un cambio en las erosiones porque la cantidad de disminución del ácido úrico no fue lo suficientemente extensa en un periodo lo suficientemente corto para demostrarlo, pero en un periodo más largo bien podría mostrarlo”, señaló el Dr. Baraf.

El Dr. Baraf mencionó que los fármacos orales funcionan más lentamente que los tratamientos basados en enzimas, como la pegloticasa, pero estuvo de acuerdo en que hay barreras para el uso de pegloticasa.

“Un fármaco como pegloticasa cuesta unos 26.000 dólares por infusión cada 2 semanas por un periodo de 6 meses. No es práctico y tendemos a utilizarlo en personas con graves problemas funcionales”, dijo Baraf.

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El objetivo sigue siendo evitar mediante el uso de fármacos orales que la artritis avance.

“No denigraría el hecho de que los fármacos orales son eficaces para disminuir los brotes con el tiempo, disminuir los depósitos topáceos y probablemente, en un periodo más largo, permitir la curación del hueso. Pero 2 años no es tiempo suficiente para demostrarlo”. El Dr. Baraf señaló que mostrar un beneficio en las erosiones puede en cambio llevar de 5 a 10 años.

Los autores del estudio señalaron que los resultados del ensayo “no son relevantes para quienes no padecen la enfermedad erosiva, ni para los sistemas sanitarios que no tienen acceso a una amplia gama de fármacos reductores del ácido úrico”.

La Dra. Dalbeth ha declarado haber recibido honorarios personales (todos ellos inferiores a 10.000 dólares) de AstraZeneca, Dyve BioSciences, Selecta, Arthrosi, Horizon, AbbVie, JW Pharmaceuticals y PK Med ajenos al estudio presentado. Los demás autores no han declarado ningún conflicto de intereses. El Dr. Gaffo no declaró ninguna relación económica pertinente. El Dr. Baraf ha sido investigador/consultor y ponente de Horizon Therapeutics, productor de pegloticasa; es investigador y consultor de Selecta Biosciences; y ha sido investigador, conferenciante y consultor de Takeda.

Este artículo se publicó originalmente en MDEdge.com parte de la Red Profesional de Medscape.

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