Erenumab, inhibidor del receptor peptídico relacionado con el gen de la calcitonina, es mejor tolerado y más eficaz que topiramato para el tratamiento de pacientes con migraña, según datos de casi 800 pacientes en el primer ensayo directo de este tipo.

Los hallazgos sugieren que erenumab puede ayudar a superar los problemas con el cumplimiento terapéutico para la migraña y los datos de apoyo adicionales podrían alterar la secuencia del tratamiento, informaron el autor principal, Dr. Uwe Reuter, profesor en Charité Universitätsmedizin Berlin, en Berlín, Alemania y sus colaboradores.

“Hasta ahora no se ha realizado ningún estudio para comparar la eficacia de un anticuerpo monoclonal dirigido a la vía CGRP con la de un fármaco preventivo oral que es el estándar de atención”, escribieron los investigadores en Cephalalgia.

El ensayo de fase 4 HER-MES tuvo como objetivo abordar esta brecha de conocimiento al inscribir a 777 pacientes adultos con antecedentes de migraña. Todos los pacientes informaron migraña con o sin aura durante al menos 1 año antes del cribado. Al inicio del estudio la mayoría de los pacientes (65%) informó de 8 a 14 días de migraña por mes, seguidos de 4 a 7 días (24,0%) y al menos 15 días (11,0%). Ningún paciente había recibido previamente topiramato o un agente dirigido a CGRP.

“HER-MES incluye una amplia población de migrañas con dos tercios de los pacientes en el espectro de migrañas de alta frecuencia. A pesar de una duración media de la enfermedad de unos 20 años, casi 60% de los pacientes no había recibido tratamiento profiláctico previo, lo que subraya el problema desde hace mucho tiempo del tratamiento insuficiente en la migraña”, indicaron los autores.

El ensayo tenía un diseño de doble simulación; los pacientes fueron aleatorizados en una proporción de 1:1 para recibir erenumab subcutáneo (70 o 140 mg/mes) más placebo oral o recibir topiramato oral (50 a 100 mg/día) más placebo subcutáneo. La dosis de topiramato se incrementó durante las primeras 6 semanas. Los tratamientos se administraron durante un total de 24 semanas o hasta la interrupción debido a eventos adversos, que fue el criterio de valoración principal. El criterio de valoración secundario fue la eficacia durante los meses 4 a 6, definida como una reducción de al menos 50% en los días de migraña al mes, en comparación con el valor inicial. También se evaluaron otros resultados informados por los pacientes.

Después de 24 semanas, 95,1% de los pacientes todavía estaba inscrito en el ensayo. Las interrupciones debidas a eventos adversos fueron casi cuatro veces más frecuentes en el grupo de topiramato que en el grupo de erenumab (38,9% frente a 10,6%; odds ratio [OR]: 0,19; intervalo de confianza de 95% [IC 95%]: 0,13 a 0,27; p < 0,001). Los hallazgos de eficacia siguieron su ejemplo, con 55,4% de los pacientes del grupo de erenumab que informó una reducción de al menos 50% en los días de migraña mensuales, en comparación con 31,2% de los pacientes del grupo de topiramato (OR: 2,76; IC 95%: 2,06 a 3,71; p < 0,001).

Perfiles de seguridad alineados con hallazgos previos

Erenumab mejoró significativamente los días mensuales de migraña, las puntuaciones de la prueba de impacto del dolor de cabeza (HIT-6) y las puntuaciones de la versión corta de la encuesta de salud (SF-35v2), incluidos los componentes físicos y mentales (p < 0,001 para todos).

“En comparación con topiramato, el tratamiento con erenumab tiene un perfil de tolerabilidad superior y una eficacia significativamente mayor. HER-MES respalda el potencial de erenumab para superar los problemas de bajo cumplimiento en la práctica clínica observados con el topiramato, reducir la carga de migraña y mejorar la calidad de vida en una amplia población con migraña”, concluyeron los investigadores.

Tolerabilidad superior

Al comentar sobre el estudio, el Dr. Alan Rapoport, profesor clínico de neurología en University of California, en Los Ángeles, Estados Unidos, y editor en jefe de Neurology Reviews, señaló: “Este es un ensayo muy importante y muy bien realizado que documenta lo que muchos ya sospechábamos: claramente, erenumab tiene una mejor tolerabilidad que topiramato, así como una mejor eficacia”.

El Dr. Rapoport, expresidente de la International Headache Society, dijo que el estudio destaca una necesidad insatisfecha en la práctica de la neurología.

“A pesar de que la mayoría de los pacientes en el ensayo han tenido dolores de cabeza crónicos durante 20 años, 60% de ellos nunca había recibido tratamiento preventivo”, añadió, señalando que esto refleja la práctica actual en Estados Unidos.

Asimismo, el especialista indicó que los proveedores de atención primaria en Estados Unidos prescriben fármacos preventivos para la migraña a 10% a 15% de los pacientes elegibles. Las tasas de prescripción para los neurólogos generales son ligeramente más altas y oscilan entre 35% y 40%, mientras que los especialistas en dolor de cabeza prescriben entre 70% y 90% de las veces.

“¿Cómo podemos mejorar esta situación?” preguntó el Dr. Rapoport. “Durante años hemos tratado de mejorarlo con educación, pero necesitamos hacer un mejor trabajo. Necesitamos educar a nuestros médicos de atención primaria de formas más prácticas. Tenemos que enseñarles cómo hacer un diagnóstico de migraña de alta frecuencia y migraña crónica y sugerirles enfáticamente que a esos pacientes se les administren los fármacos preventivos adecuados”.

Las barreras para la atención pueden ser sistémicas, según el Dr. Rapoport.

“Un problema en Estados Unidos es que los pacientes con seguro de gastos médicos privados casi siempre deben fallar a dos o tres categorías de fármacos orales preventivos para la migraña más antiguos antes de que puedan recibir un anticuerpo monoclonal o antagonistas del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (gepantes) para la prevención. Sería bueno si pudiéramos cambiar ese sistema para que los pacientes que necesitan los fármacos preventivos mejor tolerados y más efectivos pudieran obtenerlos más temprano que tarde. Esto les ayudará a sentirse y funcionar mejor, con menos dolor y, finalmente, reducir el costo del tratamiento de la migraña”, destacó.

Si bien el Dr. Reuter y sus colaboradores concluyeron que la secuenciación revisada del tratamiento puede estar justificada después de que más ensayos muestren resultados similares, el Dr. Rapoport concluyó: “En mi opinión, este fue un estudio tan grande, bien realizado, de 6 meses con poca deserción, que no es necesario realizar más ensayos para confirmar estos hallazgos”.

Novartis financió el ensayo HER-MES. El Dr. Reuter y sus colaboradores declararon relaciones adicionales con Eli Lilly, Teva Pharmaceutical, Allergan y otros. El Dr. Rapoport participó en los primeros ensayos de topiramato para la prevención y la migraña, y es orador de Amgen.

Este contenido fue originalmente publicado en MDEdge, parte de la Red Profesional de Medscape.

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