fEl desarrollo de la insuficiencia pancreática exocrina es altamente frecuente en las cirugías gástricas y se puede decir que se trata de la norma tras la pancreatectomía total y la duodenopancreatectomía cefálica, por lo que estos pacientes siempre requieren tratamiento enzimático sustitutivo.
Así lo manifestó el Dr. Juan Enrique Domínguez-Muñoz, jefe de Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, España, durante su intervención en la sesión sobre actualización en nutrición en patología digestiva en el marco del 62 Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), celebrado en Sevilla entre el 13 y el 15 de octubre de 2021.
El Dr. Domínguez-Muñoz hizo un repaso a los cambios anatómicos derivados de la cirugía gástrica y la duodenopancreática y las alteraciones en la fisiología digestiva que producen estas intervenciones: “Este tipo de cirugía da lugar a una situación de ‘nueva anatomía’ a la que al páncreas le cuesta adaptarse, haciendo que por lo general sea incapaz de mantener una digestión normal”.
“Esto va acompañado de una reducción de la secreción pancreática posprandial y de una asincronía entre el tránsito de la secreción biliopancreática y los nutrientes, que es el origen de la insuficiencia pancreática exocrina”.
Según el especialista, la evidencia ha demostrado que tras el procedimiento, 92% de los pacientes intervenidos de una duodenopancreatectomía cefálica desarrolla insuficiencia pancreática exocrina. “Además se sabe que en los meses posteriores a la intervención la secreción pancreática sigue disminuyendo, de ahí que los pocos pacientes que no presentan una insuficiencia pancreática exocrina después de la cirugía acaban padeciéndola a los pocos meses”.
Mala absorción y déficits nutricionales
El Dr. Domínguez-Muñoz hizo hincapié en el importante impacto clínico de la insuficiencia pancreática exocrina: “Estos pacientes desarrollan síntomas de mala absorción (distensión abdominal, flatulencia, dolor crónico abdominal y diarrea en el caso de la mala absorción de hidratos de carbono y diarrea en la de grasas y proteínas) y déficits nutricionales, que tienen como consecuencia una mala calidad de vida”.
“Asimismo, los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina, sea cual sea la causa, presentan un perfil bioquímico caracterizado por déficits nutricionales de aminoácidos esenciales, ácidos grasos, proteínas, lipoproteínas, micronutrientes y vitaminas liposolubles, que a su vez los pone en una situación de mayor riesgo de osteoporosis y fracturas, sarcopenia, riesgo cardiovascular y mortalidad”.
El médico también puso de relieve la necesidad de que los especialistas tengan en cuenta la alta prevalencia de la insuficiencia pancreática exocrina y aportó algunos datos al respecto: tras una cirugía pancreática la insuficiencia pancreática exocrina se presenta en 100% de los casos de pancreatectomía total, en más de 90% de las duodenopancreatectomías cefálicas y en 18% a 80% de los casos de pancreatectomía izquierda.
Además, en las cirugías gástricas la insuficiencia pancreática exocrina aparece en 64% a 70% de la gastrectomía total o subtotal y en 20% a 40% de los bypass gástricos.
“Sin embargo, a pesar de la alta probabilidad de desarrollarla, la insuficiencia pancreática exocrina es una situación frecuentemente infradiagnosticada y, por tanto, infratratada en la práctica clínica habitual, lo que tiene consecuencias relevantes sobre el estado nutricional, la calidad de vida y el riesgo de complicaciones en estos pacientes”.
El Dr. Domínguez-Muñoz añadió que con base en estas evidencias y teniendo en cuenta la elevada probabilidad de insuficiencia pancreática exocrina, se puede decir que el tratamiento enzimático sustitutivo está indicado en todos los pacientes sometidos a una cirugía gástrica.
“Tras una pancreatectomía total o una duodenopancreatectomía cefálica, este tratamiento debe instaurarse desde la primera comida después de la intervención, sin necesidad de diagnóstico, mientras que en el resto de los pacientes el diagnóstico para determinar la necesidad o no de este tratamiento se puede basar en los síntomas, en la evaluación nutricional y en la prueba de función pancreática (elastasa fecal en nuestro medio)”.
Respecto a la sintomatología, el experto advirtió que no siempre debe considerarse como un parámetro determinante en estos casos, dado que para que aparezcan síntomas es necesario que la cantidad ingerida exceda a la capacidad digestiva del páncreas, “pero teniendo en cuenta que por lo general estos pacientes tienden a limitar la ingesta, es habitual que muchos casos sean asintomáticos y esto tiene el riesgo de que no se les prescriba tratamiento sustitutivo de enzimas y en consecuencia sufran desnutrición”.
Papel de las enzimas en el abordaje nutricional
El Dr. Domínguez-Muñoz recordó que el tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina en estos pacientes se basa, por un lado, en el soporte nutricional y las recomendaciones dietéticas y por otro, en la terapia enzimática oral sustitutiva. “Disponemos de abundante evidencia científica que define lo que se puede esperar del tratamiento enzimático en el abordaje nutricional de estos pacientes: mejora de la digestión y de la absorción de nutrientes, alivio sintomático, ganancia ponderal, mejora del estado nutricional y de la calidad de vida y una mayor sobrevida”.
“Esta terapia ha demostrado beneficios a todos los niveles, pero es importante destacar el impacto que tiene la sobrevida. Así, hay estudios que han reflejado una sobrevida a largo plazo significativamente más baja en aquellos pacientes a los que no se les administraba terapia enzimática tras la cirugía”, apuntó el especialista.[2]
En España esta terapia se comercializa en dosis de 10.000, 25.000 y 35.000 unidades y la dosis depende de la patología: “Si la enfermedad es benigna (pancreatitis crónica o aguda) y el paciente no ha sido intervenido quirúrgicamente, la pauta son 50.000 UPh/comida y 25.00 UPh/snack. En los pacientes con cáncer de páncreas y tras cirugía pancreática, la dosis mínima de inicio son 70.000 a 75.000 UPh en las comidas y 35.000 a 50.000 en snack“.
“Está indicado hacer una reevaluación sintomática y nutricional a los 3 a 6 meses del inicio del tratamiento, manteniéndolo si el paciente es respondedor y si no es así o si la respuesta es incompleta, incrementar la dosis hasta el máximo de duplicarla. Si a pesar de ello la respuesta no es la adecuada, hay que descartar otras causas de la mala absorción”, agregó.
Finalmente, el Dr. Domínguez-Muñoz destacó la importancia de que este tratamiento enzimático sea lo más individualizado posible para favorecer que cumpla su objetivo, “esto es, conseguir la ausencia de síntomas de mala absorción y lograr un estado nutricional normal en estos pacientes”.
La microbiota y el eje intestino-hígado
Durante esta sesión también se hizo un repaso a las últimas evidencias respecto al papel de la microbiota a nivel metabólico, con especial atención a su papel en las funciones hepáticas.
Antonio Gil Gómez, Ph. D. en biología molecular, biomedicina e investigación clínica, del Grupo SeLiver del Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), durante su intervención comentó que el hígado está en contacto estrecho con todos los productos de la digestión y subproductos bacterianos a través del conocido eje intestino-hígado. “Aunque hay otros factores a tener en cuenta, se sabe que seguir un estilo de vida adecuado mantiene el hígado sano y ‘nutrido’, reforzando su capacidad de desarrollar todas sus funciones y manteniendo el control de la homeostasis energética corporal, previniendo por tanto la aparición de diversas enfermedades”, destacó.
Gil Gómez resumió las pautas de lo que se ha definido como “estilo de vida saludable” en el contexto de mantener una microbiota en buen estado y evitar la disbiosis, recordando que la microbiota de cada individuo es única y su composición está influenciada por numerosos factores siendo, en cierto grado, modificable. “Adoptar hábitos saludables y seguir una dieta rica en fibras y alimentos fermentados, baja en grasas saturadas y proteínas de origen animal promueve la diversidad y la estabilidad de la microbiota, con una relación bacteroidetes/firmicutes alta. Esto hará que disminuya la susceptibilidad a la obesidad y a la inflamación, ya que produce una mejora de la integridad de la barrera intestinal y previene los trastornos metabólicos”.
Respecto a la posibilidad de modificar la microbiota para “nutrir” mejor al hígado, Gil Gómez recordó que la cantidad y el contenido de la dieta impactan sobre la composición y función de la microbiota intestinal a través de una compleja interacción entre los nutrientes, los microorganismos y el hospedero.
“Por eso, además de los nutrientes ingeridos a través de la dieta, que son absorbidos directamente, las bacterias producen una serie de compuestos fruto de su metabolismo, que pueden tener un gran impacto sobre la salud. En el caso concreto del hígado hay ciertas bacterias que son capaces de fermentar fibras no digeribles produciendo ácidos grasos de cadena corta que han demostrado un efecto sobre el epitelio intestinal y sobre el metabolismo de lípidos y de glucosa en el hígado. Otras bacterias pueden inducir la secreción de hormonas gastrointestinales, ayudando aún más en el control de la homeostasis energética”.
Gil Gómez también se refirió a la importancia creciente de la nutrición personalizada en base a la microbiota, “un área emergente que permite vislumbrar dietas a medida de cada paciente en diversos contextos clínicos, que incluyan probióticos y prebióticos de nueva generación o el trasplante de microbiota intestinal para el tratamiento de enfermedades metabólicas y proteger principalmente (aunque no solo) al hígado”.
“No obstante, son necesarios más estudios para aclarar y definir ciertas controversias respecto a determinados nutrientes/microorganismos específicos. En cualquier caso, los tratamientos dirigidos a la microbiota siempre deberán ser específicos en el contexto de la enfermedad a tratar y de la microbiota basal del paciente”, concluyó el experto.
El Dr. Domínguez-Muñoz y Gil Gómez, Ph. D., han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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