Una pesadilla se define como un sueño desagradable que puede despertar al durmiente, que la persona recuerda al despertar y que generalmente implica amenazas vitales para la seguridad o la integridad física.
Este es un fenómeno común que afecta a todas las culturas, a todas las edades. Pero cuando las pesadillas se repiten, cuando repercuten en el sueño, la calidad de vida, el estado de ánimo y la salud mental, esta parasomnia se convierte en una enfermedad: “el trastorno de pesadillas”.
Durante una sesión del Congreso Encéphale de 2022, la Dra. Julia Maruani, psiquiatra y médica especializada en sueño del Hôpital Bichat, en París, Francia, brindó una actualización sobre esta patología y sobre las terapias que pueden romper el círculo vicioso.
Este trastorno, que afecta principalmente al sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) y, por tanto, más bien a la segunda parte de la noche, es muy frecuente. Afecta de 2% a 8% de los adultos en la población general y a más mujeres que hombres. El trastorno de pesadillas puede ser idiopático o estar asociado a otras patologías como trastornos psiquiátricos (38,1%). Afecta a 70% de los pacientes con trastornos postraumáticos, a 16,5% de los pacientes con depresión unipolar y de 9% a 55% de los pacientes con trastornos psicóticos.
El trastorno de pesadillas puede estar asociado con otras parasomnias, pero también con el abuso de sustancias o la abstinencia de drogas, así como con el uso de ciertos fármacos como los beta-bloqueantes, los antagonistas de la dopamina, ciertos somníferos o antirretrovirales.
La gravedad del trastorno puede variar. Con menos de un episodio por semana, el trastorno es calificado como leve por la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), moderado si hay al menos una pesadilla por semana y grave más allá de eso. El trastorno de pesadillas es agudo si los episodios han estado presentes por menos de un mes, subagudos si están presentes entre uno y seis meses y persistentes si están presentes por más de 6 meses.
Hay que tratarlo
“Es muy importante diagnosticar y tratar el trastorno de pesadillas, porque las complicaciones son graves. Estas incluyen un factor de riesgo independiente para la ideación suicida y el intento de suicidio, la depresión y el consumo de sustancias”, destacó la Dra. Maruani.
Los tratamientos psicoterapéuticos son los tratamientos de referencia para las pesadillas, entre los que la repetición de imágenes mentales positivas es el tratamiento que ha mostrado un alto nivel de evidencia.
Además de la repetición de imágenes mentales positivas, otros tratamientos psicoterapéuticos tienen un nivel de evidencia bajo a moderado: la terapia de exposición clásica, la desensibilización sistemática, la terapia de exposición, relajación y reprogramación y la terapia de sueño lúcido.
Un estudio publicado en 2021 mostró que las tres terapias, repetición de imágenes mentales positivas, la terapia de exposición y las imágenes positivas, funcionan muy bien a las 4 semanas con un tamaño de efecto mayor de repetición de imágenes mentales positivas e imágenes positivas, en comparación con la terapia de exposición, pero sin diferencias significativas. A las 8 semanas los tres tratamientos siguen siendo muy efectivos con un tamaño de efecto mayor para repetición de imágenes mentales positivas y terapia de exposición.
“Si no tiene acceso a repetición de imágenes mentales positivas puede hacer la terapia de exposición clásica. Por otro lado, la hipnosis y la terapia psicodinámica aún no han mostrado un nivel de evidencia suficiente y la desensibilización y reprocesamiento por medio de movimiento ocular no es un tratamiento para las pesadillas”, señaló la Dra. Maruani.
¿Podemos ayudar con fármacos?
El enfoque farmacológico del trastorno de pesadillas sigue siendo controversial.[8]El único tratamiento que ha demostrado eficacia es prazosina, que es un antagonista de los receptores alfa adrenérgicos centrales cuya eficacia ha sido probada en las pesadillas asociadas al trastorno por estrés postraumático. Las dosis promedio utilizadas son de 3,1 a 20 mg por día durante 3 a 26 semanas. Los otros tratamientos (trazodona, clinidina, risperidona, gabapentina, benzodiazepinas) no mostraron niveles de evidencia suficientes.
Para finalizar, la Dra. Maruani insistió en la necesidad de tratar no solo el trastorno de pesadillas, sino también las causas/comorbilidades cuando están presentes (narcolepsia, trastornos del estado de ánimo, síndrome de apnea del sueño, etcétera).
“Por ejemplo, a veces tratar el síndrome de apnea del sueño puede hacer que desaparezca el trastorno de pesadillas”, concluyó.
La Dra. Maruani ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.
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